介護保険の利用枠について

義父が介護度５で老人保健施設に入っておりましたが、一端自宅に戻るようにと言うことで　現在ヘルパーの方の協力を得て　介護しております。ケアマネの方にプランを立てていただきましたが、利用枠外は実費負担とかこれは医療保険の範囲であるとか、その仕組みが　どうも良くわかりません。ショートステイを利用したりいろんなサービスを利用して行きたいと思うのですが、わかりやすく説明されている　ＨＰ等ございましたら　ご紹介頂きたいと思います。宜しくお願いいたします。

No.1 回答者： hanbo 回答日時： 2001/10/30 11:43

　介護保険は、認定度によって保険が使える上限額が設定されています。

この上限額を超えるサービスを希望する場合は、保険からは給付されませんので、実費負担となります。希望する場合は実費負担ですので、希望しない場合はサービスを受けた額の１割負担で済みます。
　サービスを提供する中で、医療行為が必要な場合は、医療保険の適用となります。往診が必要だとか、医師の診断による治療行為は医療保険の対応となります。

　わからないことがありましたら、担当のケアマネージャーと呼ばれる、サービスプランを作る人に聞いてみて下さい。

参考URL：http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/index.html

No.2 回答者： mimidayo 回答日時： 2001/10/30 11:49

http://village.infoweb.ne.jp/~kuniaki/suda/basek …
案外詳しいと思います。
参考になさってください

この回答へのお礼

早速覗いてみました。
いろんな情報集め　これからもしていきます。ありがとうございます。

お礼日時：2001/10/30 15:05

No.3 回答者： tirta 回答日時： 2001/10/30 12:00

現職ではありませんが・・・気になったもので・・・

何故介護度5のお父様を「一旦自宅へ」となったのでしょうか？
ご家族が望まれたのですか？もしくは介護レベルがどんどん
低くなり、つまり認定は５でありながら介護の必要性が
減ってきているのでしょうか？介護度5であればご家族様が
ヘルパーさんの助けがあっても介護するのは相当のご苦労と
思うのですが？

この回答への補足

今まで義母が介護しておりましたが　義母は痴呆になり介護が出来なくなりました。現在介護度４です。老健施設は長期は見て貰えず２ヶ月は自宅で見なさいと言うことでケアマネさんにプランを立てて貰って介護をする事になりました。やっと１ヶ月経ちました。施設の医療費請求の関係で出されるのでしょうか？今は義母を一端自宅に戻るよう言われています。

補足日時：2001/10/30 12:18

No.4 回答者： hanbo 回答日時： 2001/10/30 12:55

　Ｎｏ１の追加です。

老人保健施設は３ヶ月を超えると、施設収入が下がる仕組みになっているため、いつたん退院して一定期間の後、新規入院扱いにするのだと思います。老健施設は、自宅と病院の中間施設という意味合いで、病院でもなく自宅でもない人が利用する施設です。病院を退院したが、自宅では家族の介護が受けられない等の理由がある場合に、退院後に老健施設に入所するシステムになっています。

この回答へのお礼

義父母を自宅で介護する事は　ヘルパーさんの援助を受けても仕事を持っていますと少し負担を感じます。施設長にお願いしても　一端出て下さい、そうしたらまた受け皿は用意してあります、とおっしゃいます。が　hanboさんのご回答を頂いて　納得いたしました。自分でも勉強して行きたいと思っております。ありがとうございます。

お礼日時：2001/10/30 14:18

No.5 回答者： tirta 回答日時： 2001/10/30 13:40

　ご指摘の入所期間による逓減（施設にとっては入所期間が長引けば収入が減る）という制度は現在は廃止されています。

したがって施設にとっては単純に収入だけで考えれば期間が長くても関係はありません。シビアな施設であればオムツなど
を大量に使う、問題行動が多く介護の手を多く必要とするような入所者に
ついては経済的に非効率として出したがることがあります。

　ただし、本来老健が「家庭へ戻るためのリハビリ機関」という事を考えれば
「できるだけ入所期間を短くし、積極的に家庭での介護をさせる」事を推奨
しなければなりません。実際にお役所からもそういう言葉が出る場合もあります。
一方で逓減性がない以上施設側では、無理に退所を勧める必要もなくなっていますから（本来の設立目的とは違いますが）特養とほとんど変わらぬ、つまり
長期入所化が進んでいるところもたくさんあります。このへんは施設個々の
考え方や担当指導している市町村の考え方によってかなりの差が出ている
はずです。しかしながら、実際に介護度5だの認定が低くても痴呆度の高い
方が施設から出されて生活できるかとなると、これはほとんど現実的では
ないと思います。ご相談者様もご自宅での介護を望んではおられないと思いますが・・・

　「２ヵ月は自宅へ」というのは何を根拠にされたのでしょうね？単に
長期を見れないというだけの理由では退所させる事は望ましくありません。
在宅にすることでリハビリ効果があるような状態かどうかわかりませんので
これ以上は言及できませんが・・・もし在宅2ヶ月というのなら短期入所を
目一杯使いながらデイケア・ヘルパーの併用というような形になったのでは
ないかと思います。（個人としてのお支払額の関係で、というのは高額療養費
他の制限がありますからこの場合はあてはまりませんし）。長期入所が
必要な方であればいきなり毎日在宅ということは普通させないものです。
家族へも入所者ご本人にも、急な環境変化は負担が大きいですから・・・
短期入所は介護度によって使える日数が決められています。その日数を
越えて利用したい場合は超過分を自費で払う形になります。ただし、
短期入所についてはどこの施設も空きを取りずらい為望んでも入れない
ケースが多々あります（短期入所用のベッドを一様確保していますが、
キャンセル他のケースもあります。レセプトは日数でかけるため、
常時収入のあがる入所者でベッドを埋めたいというのは本音です。）

　補足の内容がちょっと把握できないのですが、義母様も入所されて
いたのでしょうか・・・？

　重ねて申し上げますが、義父様の実際の状況を見ているわけではなく、
提示されたケアプランも拝見していないので、あくまで個人的な印象
と思ってくださいね。ご自宅は他の老健のエリアには入っていませんか？
（エリアと指定したのはデイケアなどの送迎範囲に入っていると
何かと楽という意味です。個人で施設まで送迎できたり、見舞いに
行けるのであれば場所はどこでもかまいません）そういう他の施設のケアマネ
さんにご相談されるのも良いかと思います。退所に対する考え方が
異なれば違った結論になるはずですから・・・　介護保険導入のひとつの
目的に「利用者がサービスを選ぶ」というのがあります。これは
施設・ケアマネも選ぶということです。電話である程度の相談が
できることが多いですから、今お世話になっている施設に内緒で
話はできます。また区役所などの介護保険課まわりにはそういう
相談を受けてくれる窓口が必ずあります。こちらも電話でも
受けてくれることがありますから（原則窓口相談が多いです）
事情を説明されてみては？　また今お世話になっている施設の
ケアマネさんにはっきり在宅での介護は家族としては無理という
姿勢を見せても良いと思います。施設側にも「次に入れなければ
いけない人」がおり、当然「そろそろ出てもらいたい人」を
指導云々を抜きにして考える場合があります。そういう場合
勿論退所しても大丈夫な入所者かどうかを考えますが、次に
家族が面倒みれるのか、ということが選択のポイントになりますから。
奥歯に物がはさまったような書き方で申し訳ないのですが
参考になると良いのですが・・・

この回答への補足

義父は頸椎損傷で13年寝たきりです。肩から上の感覚があるだけですから　自分で何もする事は出来ません。全て介護が必要で、良くも悪くもなりません。
義母が主に自宅で介護をしていました。
前々からサービスを利用しながら生活するように勧めても　義父は一切取り入れることを拒み続けました。５年ほど前から　介護をしていた義母の痴呆が気になり　介護は無理だろうと思っていたところ　義母が腰を痛め入院したので　それをきっかけに義父を説得し老健に入所する事になりました。退院後義母を自宅で見ていたのですが　痴呆がもっと進みとても一緒にいることは無理になり　義母も老健にお世話になることになりました。

義父は自宅に居ることを希望しています。が、家族の負担が多くそれは無理だと言いました。この老健施設は　３ヶ月施設２ヶ月自宅のサイクルを目標にしている
ので　そうして欲しいと言われました。ですから　後から入った義母もそろそろ出て欲しいと言われています。

>ケアマネさんにはっきり在宅での介護は家族としては無理という
>姿勢を見せても良いと思います。

何度も言いましたが、こういう方でいくらでも自宅で介護されてる方はいますし
ヘルパーを入れればやっていけるはずですから・・最近は１２月まで頑張って見ますか？
と言われて、本当に気が重くなってきました。
施設側は介護する私たちよりやはり　介護される本人の意思を尊重するものなのですね。
細かなご説明　本当にありがとうございます。

補足日時：2001/10/30 15:00

No.6 回答者： tirta 回答日時： 2001/10/30 14:12

自分のまとまりのない回答を書くのに気をとられて見逃してしまいましたが、

回答４のhanbo様、逓減性があったのは末期の老人保健法でのレセプトです。
それも半年が最短サイクルです。
現行の介護保険法では「初期加算」というのがありますが・・・逓減性とは
まったく異なり「新規の入所者」につけられるものです。

No.7 ベストアンサー 回答者： tirta 回答日時： 2001/10/30 16:51

　義父様はある意味症状が安定されている状態ですね。

　しかしながら
これからリハビリをされても自活できない方に在宅指導を目的と
した退所を勧めるのは個人的には反対ですし、これに賛同くださる
ケアマネさんも少なくないと思います。もちろんご本人様が在宅で、
と望まれるのはわからないわけではありませんが、それにより
ご家族が払う犠牲はなみなみならぬものがあります。私も入所相談に
携わるケースがありましたが、本音を言いますと、ご本人よりも
ご家族の意見を優先していました。ご家族がのびてしまっては
結局ご本人を介護する方はいなくなるのですから・・・　また
利用料他の負担のためにお勤めされるご家族だっているのですから…
kubo様もお仕事のある由、そういう中で痴呆の義母様の面倒を
見られるのは無理というものです。施設の方針がそういう形式ばった
ものなのであれば、他の施設を模索されることをお勧めします。

　施設によっては介護度1だの２でもずーっと入所というのはよくあるのです。
介護保険以前のレセプトは確かに逓減性があったので施設としては
収入減になるのですが、当時でさえ何年単位の入所者（特養への待機待ち
だったり、今後の方針が家族間で決まらなかったり）は少なくありません
でした。
　今後についても特別養護老人ホーム他などの申請を勧められましたか？
　義父様のご年齢がわかりませんので推測ですが、新たに
病気を得れば入院ということもありましょうが、現状では今後いつでも
在宅での介護の問題が出てきますよね。介護者も年をとられます。
無理も利かなくなってきます。義母様の方が手がかかるようになるかも
しれません。はっきりと今後を見据えて方針を定められた方が良いでしょう。
特養も入所料の負担がありますので、一がいにはいえませんが
現状を繰り返していくのは無理があると思います。特に特養の待機期間は
施設によって数年待ちのケースがありますから申請されるのでしたら
お早めにされた方が良いでしょう。
　

この回答へのお礼

どんなに寝たきりでも頭がしっかりしてる義父は　私達の意見は一つも聞こうとしないため　ケアマネさんとのプランも見なおした所で何時の間にかひっくり返されています。私達の意見は　施設でもケアマネさんも聞き入れてもらえなかったので介護とはこんなもんかな・・と思っていましたが。
これからは　今の老健のみにこだわらずに自分の足で探してみます。また担当してくださるケアマネさんについても　もう一度家族と検討して行きたいと思いました。どうして良いものか　義母のことも含めて詰まっていました。
本当に適切なご助言感謝いたします。ありがとうございました。

お礼日時：2001/10/30 20:52