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傷病手当金の不支給通知を受け取りました。
請求期間は1/1~1/14の14日間で、すべて不支給との通知です。
不支給理由は期間中に事業主より報酬の一部を受けている為とあります。

当方、請求期間は休職しており、1/15より復職しました。
期間中に報酬などないのですが、復職にあたって打合せのため出社し、交通費が支給されております。

なぜこのような通知が届くのか、異議申し立てをして受給できる見込みはあるのか教えていただけませんか。

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A 回答 (2件)

会社がその傷病手当金請求にかかる勤怠欄をどのように書いたかによります。

会社が1/1-1/14の期間に給与が出ていたことが不支給の原因なら、会社がその期間をどのように給与を支給したかご確認される事をお勧めします。

>期間中に報酬などないのですが、復職にあたって打合せのため出社し、交通費が支給されております。

交通費だけで傷病手当金が不支給となるとは考えられません。一部支給は可能ですが。
当該期間が有給休暇扱いになっているか、それとも会社が記載を間違えているか考えられますね。

この回答への補足

早速のアドバイスありがとうございます。

おっしゃるとおり、会社に当該期間の給与についてどのように支給したかについて確認してみます。
会社からは、月半ばでの復職は働いた分だけの時給計算で給料が支給されると説明されております。

補足日時:2008/03/09 23:03
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1月分の給与の算定対象期間の一部しか欠勤していないのではありませんか?


たとえば、1月分の給与が1月15日締めで1月31日支払であるような場合。
このような場合ですと、少なくとも12月16日から12月31日までは報酬があったことになりますよね?

一般に、日給制で給与が支払われているわけではありませんから、給与の算定対象期間全体の給与を稼働日数で割って、1日あたりの報酬額を出します。
そして、この報酬額が傷病手当金の日額よりも多額である場合には、欠勤期間の傷病手当金は不支給になってしまいます。
おそらく、今回の例はこのような事情があるからだと思いますよ。

このあたりを確認なさってみて下さい。
なお、もしそうだとしますと(「1日あたりの報酬額≧傷病手当金の日額」だったとしますと)、残念ながら、異議申し立ては認められないと思います。

この回答への補足

早速のご回答ありがとうございます。
おっしゃるとおり、会社側からは

>一般に、日給制で給与が支払われているわけではありませんから、給与の算定対象期間全体の給与を稼働日数で割って、1日あたりの報酬額を出します。

上記内容の説明を受けており、1月分の給料(15日~31日)を時給で受け取っております。
給与の算定期間は1日~31日です。自分の会社に確認してみます。

補足日時:2008/03/09 23:06
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Q傷病手当金の不支給について

何度もこちらを利用させていただいているものです。

去年の8月からうつ病ということで傷病手当金の受給を受けてきました。
今年の4月まで何事もなく受給できていました。
5月いっぱいで会社を退職しました。退職後、健康保険組合から5月、6月分の傷病手当金が不支給になったという不支給決定通知が届きました。
その通知書によると理由は、
健康保険法第99条の条文に該当しないため不支給とします。あなたの場合、総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められません。
というものでした。
傷病手当請求書には医師から5月6月ともに労務不能であった期間として記載してもらっていました。
そして現在もうつ病により病院に通い、働くことができないでいます。
この健康保険組合による判断は何をもってなされているのでしょうか?
私自身は医師からまだ働くことは止められています。
それでも不支給ということは、「働け」ということなのでしょうか?

また、この決定に不服がある場合、社会保険審査官に対し審査の請求ができるとおもうのですが、この場合審査の請求を行ったとして、再び支給されることはあるのでしょうか?

現在治療のため失業保険の受給も延長しています。傷病手当金の支給がないと生活していくのがしんどくなります。よろしくお願いします。

何度もこちらを利用させていただいているものです。

去年の8月からうつ病ということで傷病手当金の受給を受けてきました。
今年の4月まで何事もなく受給できていました。
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その通知書によると理由は、
健康保険法第99条の条文に該当しないため不支給とします。あなたの場合、総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められません。
というものでした。
傷...続きを読む

Aベストアンサー

これは審査請求を行ったほうが良い、典型的なケースですね。

医師は「労務不能」と判断しているのに「保険者」(健康保険組合のこと)は「労務可能」としているので、相反する結果となってしまっています。

傷病名から考えると、たしかに労務不能かどうかを判断することは、非常に難しいケースではあるのですが、事実上において「労務不能」であるのであれば支給されるべきものとなるでしょう。

「保険者」の判断が誤っているような気がしてなりません。

そのため、社会保険審査官に対して審査請求をしてみてください。
おそらく支給するように社会保険審査官から保険者に決定謄本が渡されるものと思われます。

もし、この審査請求でも「不支給」となってしまったのであれば、症状から考えて「労務可能」と判断されたものと考えたほうがよいでしょう。

なお、この審査請求の結果を不服とする場合においても、厚生労働省内の社会保険審査会に対し、再度審査請求することが可能であることも申し添えておきます。

Q傷病手当金が不支給になりました

昨年夏頃から不眠や無気力状態が続き「抑鬱状態」と診断されました。
昨年は騙し騙し出勤していましたが、今年2月頃から全く出勤できない
状態となり、会社とも相談した結果、3月末で退職となりました。
退職の手続き中に傷病手当金という制度を知り、休んでいた分も遡って
請求できると聞きましたので、退職後すぐに社会保険事務所で請求の
手続きを行いました。(健康保険の任意継続はしていません。国保に
切り替えました。)
しかし、なかなか支給されないため問い合わせたところ「不支給」と
なっている事が判明しました。
理由は「3月末に1日だけ出勤しているから」という事らしいのですが
どうも納得できません。
1日でも出勤してしまったら、傷病手当金はいただくことができないので
しょうか?
「この出社はあくまでも退職に伴う身辺整理であり、業務は行っていない」
という事であれば再度申請すれば通る可能性もある、と言われました。
この場合、素直にただ「身辺整理だった」という事を主張して申請し直せば
支給していただけるでしょうか。
(実際に、この日は身辺整理と退職に伴う手続きのための出社でしたが
期末で社内がバタバタしていたせいもあり、結局深夜まで会社にいました。
その辺も疑われているのでしょうか。)
もし、可能性が低いのであれば、傷病手当金は諦めて失業手当の手続き
をしてしまおうと考えています。
お詳しい方、ご意見お聞かせください。よろしくお願い致します。

昨年夏頃から不眠や無気力状態が続き「抑鬱状態」と診断されました。
昨年は騙し騙し出勤していましたが、今年2月頃から全く出勤できない
状態となり、会社とも相談した結果、3月末で退職となりました。
退職の手続き中に傷病手当金という制度を知り、休んでいた分も遡って
請求できると聞きましたので、退職後すぐに社会保険事務所で請求の
手続きを行いました。(健康保険の任意継続はしていません。国保に
切り替えました。)
しかし、なかなか支給されないため問い合わせたところ「不支給」と
なって...続きを読む

Aベストアンサー

退職後の分の傷病手当金の請求ですよね?

資格喪失後における傷病手当金の継続給付は、1年以上の社会保険加入期間があり、なおかつ退職時に傷病手当金を受給しているか、受給できる権利がある場合において、受給できるようになっています。

ご質問の場合は、退職時(3/31)に出勤してしまっており、傷病手当金は「労務不能である」という場合において支給されるものですから、3/31は残務整理とはいえ出勤してしまっていますので、「労務不能」とは言えません。
そのため、3/31の傷病手当金を受給していませんし、受給できる権利もありませんので、法的に考えると退職後の傷病手当金は受給できません。

退職後の傷病手当金が不支給と決定されてしまった原因です。


#1や#2の方は、ご質問のケースにおける退職後の傷病手当金を受給できると主張されていますが、法的には受給できないんですよ。

根拠となる条文を抜粋します。

第104条 被保険者の資格を喪失した日(任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日)の前日まで引き続き1年以上被保険者(任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。)であった者(第106条において「1年以上被保険者であった者」という。)であって、その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。


となっています。
「その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、」となっていますので、退職時(つまり3/31のことを指します。)に傷病手当金を受給している場合が対象と明記されています。

>「この出社はあくまでも退職に伴う身辺整理であり、業務は行っていない」という事であれば再度申請すれば通る可能性もある、と言われました。

社会保険事務所としては、法律に基づいた決定を行っただけですので、法律上の解釈で考えればご質問のケースは「不支給」が妥当です。

社会保険事務所がおっしゃっているのは、「再審査請求」のことでしょうね。
社会保険事務所が「不支給」としたとしても、その決定に不服があるときは「不支給」であることを知った日より60日以内に、社会保険事務局内の社会保険審査官に対し、「再審査請求」を行うことができます。

この再審査請求を行うことにより、病気の症状などを総合的に考え、3/31も「労務不能」であり、あえて出社された場合においては、決定された「不支給」が「支給」に変更される裁決がなされることも十分ありえます。(もちろん変更されないケースもあります。)

社会保険事務所の担当者も、法律上としてはこういう決定をせざるを得ないが、上訴すれば判定がくつがえる可能性がありますとおっしゃりたかったのではないかと考えます。

おそらく、社会保険事務所から「不支給決定通知書」が送られてきているか、これから送られてくるはずですので、それを待ってから社会保険事務局に電話して「再審査請求」を行ってください。

法律上では「不支給」でも、総合的に考えて喪失後の継続給付を受給するについて「妥当」であれば、支給されるべきものですので、「再審査請求」してみてください。(保険者の決定は「不支給」で妥当ですが、私の心象としても再審査請求すれば「支給」になると思われますよ。)

なお、「再審査請求」は無料でしてもらえますよ。

退職後の分の傷病手当金の請求ですよね?

資格喪失後における傷病手当金の継続給付は、1年以上の社会保険加入期間があり、なおかつ退職時に傷病手当金を受給しているか、受給できる権利がある場合において、受給できるようになっています。

ご質問の場合は、退職時(3/31)に出勤してしまっており、傷病手当金は「労務不能である」という場合において支給されるものですから、3/31は残務整理とはいえ出勤してしまっていますので、「労務不能」とは言えません。
そのため、3/31の傷病手当金を受給していま...続きを読む

Q傷病手当金の一部不支給の通知がきました。

 昨年 51日間 入院し 退院後
「傷病手当金」の手続き書類を会社に提出しました。

 傷病手当金の一部不支給の通知が届き
理由として 「報酬の一部が支給されている」と
なっていました。(18日間)

 退院後
支給されたのは
・生命保険会社の保険金
・共済保険の保険金
・社会保険の「高額医療費」
(¥80100を超えた分 支給されました)

 入院中の税金、厚生年金、等の個人で負担する分は
会社が立て替えて後日 返済しました。

 保険組合がいう
「支給した一部の報酬」てわかる方おられますか?

 休み明けにでも 問い合わせをしてみたいと
思いますが わかればと思い・・・

Aベストアンサー

51日の入院期間のうち何日か有給扱いになっているとか給料が出てるからではないでしょうか?

最初の3日は待機期間で不支給なのであとの15日間は給料内

> 退院後
支給されたのは
・生命保険会社の保険金
・共済保険の保険金
・社会保険の「高額医療費」
(¥80100を超えた分 支給されました)

こんなのは全く関係ないですよ。

Q傷病手当金の不支給・減額理由について。

傷病手当金の申請をしたところ、不支給理由として、「(1)事業主から受けた報酬が傷病手当金の額以上であるため。(2)労務不能とは認められない。」が挙げられました。
(質問1)
何を以て、傷病手当金と事業主からの報酬とを比較して不支給とするのか判りません。
当方は、出来高払いのため、1件当たりの出来高が高い場合もあり、労務不能期間以外の報酬が該当することもあります。ましてや、傷病手当金は報酬の何%かを助成するシステムであり、出さないとする理由は存在しないはずでは。
(質問2)
在宅勤務のため、医者からの安静療養指示があった期間が存在するも、その期間は労務不能でないという理由により不支給および減額する旨の決定がなされたのはどういうことでしょうか。
医師免許もない担当者が医師の指示を無視して傷病原因となる仕事をやれというのは死ねということでしょうか。?

Aベストアンサー

通知に「不服申し立て」について書かれていないでしょうか?
納得が行かない場合は、この質問そのままで、不服申し立てをされる方が良いでしょう。
ここでは詳しい内容が書けませんから、正しい解答は出ないと思います。

(1)について、「傷病」になったことについて、事業主から賠償なりを受けていないでしょうか?あるいは、そのように取られた可能性はないのでしょうか?
そういった点がないことを明らかにされる方が良いと思います。

(2)は「安静」がどの程度と取られたか、記載内容の受け取り方に違いがなかったかが争点となると思います。

Q傷病手当金はいつ入金されるの?

先日退院をして、会社から傷病手当金支給申請書を頂きました。そこで質問なんですが、この申請書をすべて記入し、郵送してからいつ入金されるのでしょうか?入院していたのでお給料はもちろんゼロ。生活が苦しいので出来れば早くもらいたいのですが…。分かる方教えてください。

Aベストアンサー

申請書は会社に郵送したのですよね?
まず、会社→健康保険協会(組合等)へいつ提出してくれたかです。
会社に到着後、2~3日うちに提出してくれていれば、概ね10日くらいで振込まれるのではないでしょうか。

ちなみに、政府管掌の都道府県健保協会へ最近請求したところです。
1/12に書類提出→1/24支給決定→1/27振込でした。
ただ、交通事故によるものなので通常より書類が色々と必要だったり確認が入ったりしたので
おそらく通常よりも日数がかかっているものではないかと思います。

なので、質問者さんの場合はもっと早いと思います。

健保組合だと、処理速度はわかりませんが、そんなに大きくはかわらないんじゃないかと思います。

Q傷病手当金請求書…認められたと分かるのはいつ??・他

こんにちは。
勤めていた会社が請求書の記入に渋っていたのですが、なんとか8月20日~9月20日までの休職期間分の、第1回申請(提出)を10月中旬に行ないました。
社会保険事務所の方で、この申請が認められた(または、認められない)という事前の報告はあるものなのでしょうか?振込みがあれば、認められたという事で判断するのでしょうか?
また、その後は会社を辞め、継続するより半分の金額で済む、国保を選択しましたが、傷病手当金の申請は出来るという事なので、暫くはお世話になるつもりです。
第2回目以降の書き方で、現在は国保でも、請求書には前の会社の社会保険証の番号・記号を記入するのでしょうか?(事業所の名称・業務の種別も記入する欄がありますが…)
教えて下さい。お願いします!

Aベストアンサー

こんにちは。
現在勤め先にて、ご質問のような事務手続きを担当している者です。
Q1.社会保険事務所の方で、この申請が認められた(または、認められない)という事前の報告はあるものなのでしょうか?振込みがあれば、認められたという事で判断するのでしょうか?
認定の通知というものは来ません。
社会保険事務所のほうで、請求した金額の振込手続きが取れる見通しがつきましたら「健康保険傷病手当金支給決定通知書」というものが届きます。
こちらに、支給される金額と、支払予定年月日等が書いてあります。(毎回金額は変わるので、請求⇒支給決定の都度、この通知書が届きます。)
Q2.第2回目以降の書き方で、現在は国保でも、請求書には前の会社の社会保険証の番号・記号を記入するのでしょうか?(事業所の名称・業務の種別も記入する欄がありますが…)
用紙は退職者用のものを使ってください。
在職時の用紙には事業所の名称・業務の種別を記入する欄がありますが、退職者用のものにはそれがありません。
被保険者証の記号番号は、在職時の資格を継続すると言うことから、恐らくは在職時の記号番号を記載するようになるはずです。(※記号番号に関する回答は、自信がありません。)

ご参考になれば幸いです。

こんにちは。
現在勤め先にて、ご質問のような事務手続きを担当している者です。
Q1.社会保険事務所の方で、この申請が認められた(または、認められない)という事前の報告はあるものなのでしょうか?振込みがあれば、認められたという事で判断するのでしょうか?
認定の通知というものは来ません。
社会保険事務所のほうで、請求した金額の振込手続きが取れる見通しがつきましたら「健康保険傷病手当金支給決定通知書」というものが届きます。
こちらに、支給される金額と、支払予定年月日等が書いてあ...続きを読む

Q傷病手当金申請第2回目以降の受給までの期間について(長文で申し訳ございません)

お世話になります。
昨年9月より鬱により休職しております。
昨年12月1日に、第1回目(9~11月分)の傷病手当金の申請をしたところ、
2ヶ月程で(会社の給与支給日に合わせて)支給されました。
第1回目は審査があるため、ある程度の期間が必要であると、会社の方からは言われていたのですが、
第2回目以降はどうなのでしょうか?
期間は短くなるのでしょうか?
再び審査等はあるのでしょうか?
ちなみに、今回3月1日に第2回目(12~2月分)の申請をしましたが、
今月中の支給はあり得るのでしょうか?

長文失礼いたしました。

Aベストアンサー

私も1年近く受け取っていました。 私の場合、すべて社会保険事務所に
直接提出していましたが、申請書提出から振込みまでは、いつも1ヶ月前後で、
1回目と2回目以降でそれほど違いはないように感じました。
2回目以降も審査はあると思います。 政府管掌か、健保組合によっても
違ってくると思われますので、ここで一般的な回答を得ることは
難しいかと思います。

Q傷病手当金の一部不支給の通知がきました。

初めて、保険料の通知がきたのですが、一部不支給となっていました。
会社命令の転勤でしたが、会社の寮が無い為家賃の負担金として4万5千円が出ています。これも収入になるのですか?
今回、事業主から受けた報酬として一日1500円ついていました。その分、当然、保険料も下がっていました。
査定の時は当然、家賃負担などありません。 
これは、いったん、ここのアパートを引き払って、また復帰が決まった時点で引っ越す方が良いのでしょうか?
休職中ですが、戻る為の引越し費用は会社からでるのでしょうか?
こちらに引越した時は移動休暇2日と全額でました。

今回、勤めていれば毎月、引かれるはずの前年度分の住民税がまとめてきてしまいました。
引っ越すにしても困っています。良いアドバイスお願いします。

Aベストアンサー

健康保険法の報酬の定義で住宅手当は報酬とされています。
45,000円/30日の計算ですから1日1,500円で間違いありません。

保険料の通知?保険料も下がった?
保険料の随時改定は固定的賃金の変動又は、賃金体系の変動がなければ行いませんので、休職では保険料は下がりません。

傷病手当金の受給額が減額されていたというなら、1日1,500円の報酬を受けていますのでこの分は減額して支給されます。

引越し費用については第三者が意見を述べることはできないので、会社と相談してください。
それにより対応を決めてください。

住民税も本来、毎月の収入から徴収されるものですが、その収入がない以上、本人が納付するのは義務ですので納付しなければなりませんし、
滞納すれば地方税法により強制処分がありますので後回しはいけません。

Q傷病手当金 申請から何日後に支払われる?

10月末からうつ病で休職しています。
先月末、会社宛に傷病手当金の申請をしました。
昨日問い合わせしたところ、会社側は
「すでに社労士に渡してある。支払いまでに1~2カ月かかる」
と言われました。
これから1~2カ月かかるのでは、現状でも生活費に四苦八苦している
状況なのに…と思っています。
申請場所によってもまちまちだとは思いますが、
支払いまでこんなに時間がかかるものなのでしょうか?
早く支払われる方法
(担当の社会保険事務所に連絡して早く支払ってくれという等)
もご存じでしたら教えていただきたいです。

Aベストアンサー

会社側じゃなくて、担当の社会保険事務所に直接電話してみるといいですよ。
会社の処理が遅く、まだ受理されていない場合にあまりに遅いと催促をしてくれたりしますから。
問い合わせて受理されていればだいたいいつ頃入金になりますか?って聞けるのでやってみてください。
私はいつもそうしていました

Qうつ病の薬をもらっていないことは傷病手当の詐称になりますか

うつ病の薬をもらっていないことは傷病手当の詐称になりますか

うつ病の者です。
最初は病院で診断を受けてもうつ病と認めることが出来なくて、処方箋が出てもお薬をもらわずうつによいとされるサプリメントを飲んだり寝たりで、自分が怠けているだけと思うようにしていました。

しかし先月、症状が悪化し休職となってしまいました。

受診の度に増えるお薬、インターネットで投薬の弊害を見るにつけて、薬が怖くなってしまい薬局へ行くか悶々としているうちに処方箋の有効期限が切れるということを繰り返してしまいました。症状がひどくなるとドリエルを飲んで寝ていました。

今回休職になってしまい、健康保険に傷病手当を申請することになってしまったのですが、受診はしていますが薬は飲んでいないということで、詐称ととられてしまうのではないかと心配しています。

本来薬は飲むべきなのでしょうが、投薬をつづけると廃人になるという情報を読んで以来、やはり怖いのです。
健康保険にとって、診療報酬の請求が来ているが薬代の請求が来ていない、ということはうつ病の詐称と捕らえられてしまうのでしょうか。

最近、うつ病詐称が多いのでその一人ととらえられるのが怖いのです。
誰か教えてください。どうぞよろしくお願いいたします。

うつ病の薬をもらっていないことは傷病手当の詐称になりますか

うつ病の者です。
最初は病院で診断を受けてもうつ病と認めることが出来なくて、処方箋が出てもお薬をもらわずうつによいとされるサプリメントを飲んだり寝たりで、自分が怠けているだけと思うようにしていました。

しかし先月、症状が悪化し休職となってしまいました。

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Aベストアンサー

うつ病詐称?とはなりませんが、ちょっと気になったことがありましたので、書かせていただきます。
傷病手当の申請は社会保険の保険者(協会けんぽだったり、会社の健保組合だったり)に対してしますよね。
で、保険者というのは、レセプトを見て傷病手当の申請に間違いがないかどうか確認することができます。(医療機関においてはレセプト=診療報酬明細書であり、薬局においてはレセプト=調剤報酬明細書です。)
その時に、病院ではたしかに診察を受けているが、薬局からはレセプトがきていないことが判明します。(つまり、お薬をもらっていないことが、傷病手当金を支払う側にはばれてしまいます。)
それを保険者がどう判断するかによってその後の対応が変わってくることが予想されます。
レセプトの内容を医療機関や薬局、保険者などが共有することは、個人情報の侵害には当たりませんので、もし保険者が「この方は処方箋は出ていますがお薬はもらった記録がありません。傷病手当に関する先生の意見に間違いはありませんか?」というお尋ねがあれば、ちょっと面倒なことになるかもしれません。
医師にとっての診療行為とは、処方も含めての診療であって、その薬を飲んでいることを前提にして話が進んでいきます。場合によっては「だまされた」と思う先生もいますし、今後の意見を書くことはできないと言われることもあるかもしれない(飲んだことを前提で診断書を書くのですから、診断書の内容によっては先生が知らなかったとはいえ、嘘の診断をしたと医師側が罰せられることもあるからです)ことはご理解しておいた方がよいと思います。

お尋ねが仮になかったとしても、お薬をもらっていなかったことは早めにきちんと主治医に話して、お薬を使わずに治療していくことができないかはっきりさせた方がよいと思います。
現に、今あなたは薬を実は飲んでいないことに関して罪の意識をお持ちです。このままその罪悪感を持ちながら診察に通うことが、治療にプラスになるとは思えません。
今の主治医がどうしても薬を使用しないでの治療はできないということであれば、別の医師を探した方がよいでしょう。しかし、休職しなければならない状態に悪化してしまったのであれば、やはりなんらかの薬を正しく使った方が、回復は早いです。自己判断でドリエルをときどき使用するよりは、医師の観察のもとできちんと薬を使う方が、より安全です。(市販薬だから安全ということではないことが、ドリエルの説明書にも書いてあるはずです。)

ただ、他の方がおっしゃっているように、傷病手当の手続きとお薬を飲むか飲まないかについては関係がありませんので、保険者がその申請書に不審感を抱かない限りは、傷病手当金は支給されると思います。

うつ病詐称?とはなりませんが、ちょっと気になったことがありましたので、書かせていただきます。
傷病手当の申請は社会保険の保険者(協会けんぽだったり、会社の健保組合だったり)に対してしますよね。
で、保険者というのは、レセプトを見て傷病手当の申請に間違いがないかどうか確認することができます。(医療機関においてはレセプト=診療報酬明細書であり、薬局においてはレセプト=調剤報酬明細書です。)
その時に、病院ではたしかに診察を受けているが、薬局からはレセプトがきていないことが判明しま...続きを読む


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