今だけ人気マンガ100円レンタル特集♪

健康保健組合の傷病手当金の時効は2年と聞いていますが、いつから2年なのでしょうか。また、それは給付の場合だけでしょうか、調整の場合も2年なのでしょうか。教えてください。

このQ&Aに関連する最新のQ&A

A 回答 (5件)

> 何故、自己申告なのでしょうか?


> 社会保険庁から健康保険に通知するのが、
> 確実なのではないでしょうか?
> 本人が気がつかなかったり放置すれば、
> それまでなのではないでしょうか?

ある傷病で障害厚生年金を受給している人のすべてが
同一傷病による健康保険の傷病手当金も受給する、というわけでは
ありませんよね?
ですから、いちいち社会保険庁から健康保険の被保険者に知らせる、
などということはやっていません。
というより、そんなことをしていたら、
むしろ事務が繁雑になり、かえってミスを増やすだけですよ。

以上の事情から、
健康保険の傷病手当金を受給している人が
同一傷病による障害厚生年金も受給している場合には届け出てもらう、
というしくみにしているのです。
言うならば、効果的な絞り込みのためです。
届け出がなされたときに初めて、相互間に情報を交換して、
併給調整が図られることになっています。

通常、同一傷病の場合は、
傷病手当金の受給が決まった後に障害厚生年金を受給、
という流れになることがほとんどですから、
仮に両者間で併給調整を行なうときでも、
上記の問題はないのです。

逆に、質問者さんのように障害厚生年金を遡及受給する、というのは
イレギュラーもいいところなので、
いろいろと不可解に思えるところがあるのは致し方ありません。

本人が気がつかなかったり放置していたり、というのは
十分ありえるような感じがするかもしれません。
しかしながら、仮に「障害厚生年金を受給していない」と偽っても、
運用上、障害厚生年金を受給していないかどうかについては、
実は、ちゃんと照会して調べています。

但し、法令上、あくまでも自己申告が義務ですから、
上記の照会というのは、運用上のものに過ぎません。

結局は、正直に自己申告を行なっていただくしかないですし、
何と言おうと、やはり「義務」ですよ。
そういう決まりなのだ、と言うしか、言いようがないのが実情です。
まして、傷病手当金請求書で、
併給調整に係る注意書きが示されています。
気づかない・放置してしまう、というのは通りません。
率直に言って、気づかなければ、本人の「過失」でしかないのですよ。
 
    • good
    • 0
この回答へのお礼

御回答ありがとうございます。納得はできませんが、理解はできました。
重複受給分は、先週健康保険組合に返金しまして、ひとまずは終了しました。しかし、同じ質問を社会保険事務所にもしたところ、そこまで(重複受給の有無)は追えない、ただ調査によってそれ(重複受給)がわかる場合もある。などという返答が、返金後聞かされたものですから、釈然としないところがあります。
年金の消えるのも当然だと思いました。
御回答者様にお教えいただかなければ、完全にそのままにしていました。本当にありがとうございました。

お礼日時:2009/04/08 21:12

受給済の保険給付に対して、


遡及する併給調整によってその保険給付の返納の必要が生じたときは、
保険料等徴収金の督促にあたりますので、
健康保険法第193条第2項の定めにより、
民法の定めにもかかわらず、時効の進行は中断します。

ここがミソです。

要するに、返納の必要が生じたときには、
時効うんぬんにかかわらず、何が何でも返納しなければならない
ということになります。

たとえば、傷病手当金。
健康保険法第108条第2項では、本来、以下のように定めています。

 傷病手当金の支給を受けるべき者が、
 同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき
 厚生年金保険法による障害厚生年金の支給を
 受けることができるときは、
 傷病手当金は、支給しない。

 ただし、
 その受けることができる障害厚生年金(※)の額につき
 厚生労働省令で定めるところにより算定した額(★)が、
 傷病手当金の額より少ないときは、
 その差額を支給する。

⇒ 注:
 「傷病手当金 > 障害厚生年金」であるときに限り、
 差額たる傷病手当金(= 傷病手当金 - 障害厚生年金)を支給する
 という意。
 「傷病手当金 < 障害厚生年金」であれば、
 その傷病手当金は「本来支給されてはならない」ので返納を要する、
 という意。


 当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき
 国民年金法による障害基礎年金の支給を受けることができるときは、
 当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額

 労務不能である1日につき、『「上記※」÷360』で計算された額

健康保険法施行規則第84条や第88条により、
遡及受給も含めて障害厚生年金を受給する「傷病手当金の受給者」は、
遅滞なく、障害厚生年金に関する以下の事項を
保険者に通告・提出(傷病手当金請求書等で)しなければなりません。

・障害厚生年金を受給する事実
・障害厚生年金の額(障害基礎年金があるときはそれも)
・支給事由である傷病名
・障害厚生年金の支給開始年月(障害基礎年金があるときはそれも)
 [ならびに受給権獲得年月]
・基礎年金番号
・当該障害年金の年金証書の年金コード
・年金証書の写し、直近の受給額を証明でき得る支給額通知書等
 [ならびに裁定通知書]
 

この回答への補足

何故、自己申告なのでしょうか?
社会保険庁から健康保険に通知するのが、確実なのではないでしょうか?
本人が気がつかなかったり放置すれば、それまでなのではないでしょうか?

補足日時:2009/04/08 04:39
    • good
    • 1
この回答へのお礼

御回答ありがとうございます。健康保健組合には一昨日報告済みです。近日中に結果が出ると思います。その結果によって不服審査請求することも考えています。いろいろありがとうございました。

お礼日時:2009/03/25 07:09

補足です。



回答No.2に記した「時効」は、
未だ保険給付を受けていないとき又は還付を受けていないときに、
その保険給付に関して、
未来に向かって、リアルタイムで適用されるものです。

これは例えば、傷病手当金の請求であれば、
労務不能であった日の翌日から起算して2年以内であれば請求可能、
ということを意味します。
つまり、
「保険給付を受ける権利は2年以内に行使して下さい」、
「そうしないと時効で消滅しますよ」、ということを言っています。

ちなみに、
傷病手当金の場合、実際に支給を受けられるのは、
待期完成後の実際に労務不能となった日から数えて1年6か月以内、
ということになっていますから、
請求の日にちがあとになればなるほど、
実際に支給を受けられる残日数は減る、という結果になります。
(簡単な図を書いてみれば、おわかりいただけるでしょう。)

なお、「併給調整」でいう「時効」の2年というのは、
「2年が過ぎたら併給調整されない」という意味ではありません。
「上述の保険給付に併せて併給調整も行ないますよ」との意で、
「保険給付」の時効が2年である以上、
「合わさっている併給調整も2年になりますよ」というだけの意です。
これも、未だ保険給付かつ併給調整を受けていないときに、
その保険給付に関して、
未来に向かって、リアルタイムで適用されるものです。

要するに、未請求(未給付)であるものに対して「時効」を考える、
ということになります。

したがって、たとえば、障害厚生年金の遡及受給が決まり、
受給済の傷病手当金との間で併給調整を行なわなければならない際は、
上記の「時効」云々によるのではなく、
あくまでも「重複期間すべて」に対する併給調整(差額返納)が
なされます。
(「受給済」である以上は「未給付」ではないからです。)
 

この回答への補足

御回答ありがとうございます。では受給済分の時効は健康保健法の2年ではなく、民法の10年が適用されるのでしょうか。教えてください。

補足日時:2009/03/24 19:47
    • good
    • 0

ご質問の件ですが、


時効に関する定めは、健康保険法第193条にあります。

健康保険法
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html

第193条
・第1項
 保険料等を徴収し、又はその還付を受ける権利
 及び保険給付を受ける権利は、
 2年を経過したときは、時効によって消滅する。
・第2項
 保険料等の納入の告知又は督促は、
 民法第153条の規定にかかわらず、
 時効中断の効力を有する。

これにより、健康保険法では、
「保険給付の受給権」の「消滅時効」の期間が
「2年」となっています。

「消滅時効」の起算日は、それぞれ次のとおりです。

● 療養費
 療養に要した費用を支払った日の翌日
● 高額療養費
 診察を受けた月の翌月の1日
● 傷病手当金
 労務不能であった日ごとにその翌日
● 移送費
 移送に要した費用を支払った日の翌日

つまり、これらの保険給付を受ける権利は、
上記それぞれの日から起算して、暦日で「2年」です。

健康保険法以外の他法との間で併給調整が図られる場合は、
その「併給調整」は「保険給付と必ず連動」するわけですから、
「併給調整」についても、時効は2年です。
 
    • good
    • 0

http://shoubyou.jp/lpg/?OVRAW=%E5%82%B7%E7%97%85 …

これをご覧になり、手当金の全容を知ってください。
    • good
    • 0

このQ&Aに関連する人気のQ&A

お探しのQ&Aが見つからない時は、教えて!gooで質問しましょう!

このQ&Aを見た人はこんなQ&Aも見ています

このQ&Aを見た人が検索しているワード

このQ&Aと関連する良く見られている質問

Q障害者年金を受給したら傷病手当金は返す必要がありますか?

障害者年金を受給したら傷病手当金は返す必要がありますか?

うつ病で2年間休職し、傷病手当金を貰っていました。
今年の9月より復職する事ができ、傷病手当金の受給は終わりましたが、
以前申請していた障害者年金を今年の2月にさかのぼって受給されることになりました。
この場合、2月から8月まで貰っていた傷病手当金は返還する必要がありますか?
傷病手当金と障害者年金は同時受給できないと聞いたことがありまして…。
ご存知の方、ご教示頂けると幸いです。

Aベストアンサー

まず、以下の計算式を頭に入れて下さい。
なお、障害厚生年金や障害基礎年金に加算(配偶者加給や子の加算)があれば、
その加算も含めた額で計算して下さい。

● 計算式

健康保険の傷病手当金の日額
=(標準報酬月額 ÷ 30)×(2/3)

ここで「標準報酬月額 ÷ 30」の結果については、
5円未満の端数は切り捨て、5円以上10円未満の端数は10円に切り上げます。
その上で、2/3を掛けます。
2/3を掛けた結果については、50銭未満の端数は切り捨て、
50銭以上1円未満の端数があるときは1円に切り上げます。

障害厚生年金の日額
=(障害厚生年金の年額 + 障害基礎年金の年額)÷360

360で割った結果に1円未満の端数が出た時は、その端数を切り捨てます。
障害厚生年金3級のとき(障害基礎年金がないとき)も同様に考えます。
また、先述したように、加算があれば、その加算額も含めてから360で割ります。

次に、具体的な併給調整のしくみです。
以下のとおりとなります。

● 調整のしくみ(傷病手当金の返却)

1)「障害厚生年金の日額 > 傷病手当金の日額」のとき

 傷病手当金は出ない。
 したがって、障害厚生年金が出て傷病手当金と重複したら、
 いままでに受け取っていた傷病手当金は、重複期間分を全額返却。

2)「障害厚生年金の日額 < 傷病手当金の日額」のとき

 重複期間分の傷病手当金については、実際には、
 1日あたり「元の傷病手当金の日額 - 障害厚生年金の日額」
 しかもらえない。

 言い替えれば、遡及で障害厚生年金が出て傷病手当金と重複したら、
 1日あたり、
 障害厚生年金の日額の分だけ多くもらい過ぎているわけだから、
 いままでに受け取っていた傷病手当金から
 「障害厚生年金の日額 × 重複期間日数」を返却。

● その他の注意事項

健康保険の傷病手当金を受け取っているときに、
同時に、報酬(給与や賃金)の一部を受け取れる場合があります。
例えば、いわゆる「休職給」などがこれに当たります。

これは「報酬の日額 < 傷病手当金の日額」となる場合で、
「傷病手当金の日額 - 報酬の日額」を傷病手当金として受け取れる、
というものです。

このとき、「障害厚生年金の日額 < 傷病手当金の日額」となっていて
同時に障害厚生年金も受け取れる場合には、少しややこしくなります。

このようなときには、
「傷病手当金の日額 - 障害厚生年金の日額」と
「傷病手当金の日額 - 報酬の日額」とをくらべて、
どちらか額の少ないほうが、実際に受けられる傷病手当金の額となります。
そのため、そのようなときには、
「実際に受けられる傷病手当金の額」を上回っている分の返却が必要です。

● 障害基礎年金だけの受給者は、どちらも満額受け取れます

障害基礎年金だけを受給しているときには、
上記のような「健康保険の傷病手当金との調整」はありません。
障害基礎年金も傷病手当金も、どちらも満額受給することができます。

● 障害共済年金のとき

障害共済年金と傷病手当金との間にも、上記と同様な調整があります。
但し、「障害共済年金の日額」の計算方法が違います。

障害共済年金の日額は、以下の計算式で計算します。
360で割るのではなく、264で割ります。
1円未満の端数が出たときは、その端数は切り捨てます。

(障害共済年金の年額 + 障害基礎年金の年額)÷264

以上の併給調整は、同一の支給理由に対して行なわれます。
したがって、支給理由の異なる傷病(傷病名などが異なる傷病)だったときは、
たとえ支給期間が重複していても、どちらも満額受給できます。
 

まず、以下の計算式を頭に入れて下さい。
なお、障害厚生年金や障害基礎年金に加算(配偶者加給や子の加算)があれば、
その加算も含めた額で計算して下さい。

● 計算式

健康保険の傷病手当金の日額
=(標準報酬月額 ÷ 30)×(2/3)

ここで「標準報酬月額 ÷ 30」の結果については、
5円未満の端数は切り捨て、5円以上10円未満の端数は10円に切り上げます。
その上で、2/3を掛けます。
2/3を掛けた結果については、50銭未満の端数は切り捨て、
50銭以上1円未満の端数があるときは1...続きを読む

Q傷病手当金で生活しています。質問お願いします。

私は5月から傷病手当金を受給している者です。

病を患っていまい、会社を退くことになり今は治療に専念しています。

しかし初めてもらった手当金はとても少なく、正直貯蓄を削りながらなんとか生活できるかぐらいの物で、もって2ヶ月でした。

お金がない・・・私はどうしたらいいかと悩み果て、病気は更に悪化し、薬を飲んでも何日も眠れない日々が続きました。
生活保護という物もあるのは知っていましたが、受給条件には満たない感じでもあり、出した結果、医師の了解は得ず、傷病手当金は打ち切り、アルバイトで生計を立てるしかないと考えました。

そしてアルバイトの面接を受けて、採用して頂けました。

しかし私はアルバイト初日で挫折してしまいました。電話にも出る事が出来なくなっていた私にとって、間違った職種でもあったのかと感じました。


更に自暴自棄になり、アルバイト先の方に連絡し、その日で行くのを辞めました。


そんな時先月申請していた傷病手当金が入りました。(その月に申請している期間は働いていません)

その額を見ると、なんと5月に頂いた分よりかなり多かったのです。
5月は有給消化していた分があったため、支給額が少なかったのでした。

そしてこの支給額を知り、驚きを隠せませんでした。
これなら支給の金額で生活もなんとかやりくりは出来ます。

しかし、私は既にアルバイトを1日してしまいました。
ので、傷病手当金を受給できない事も知っていました。

健康保険組合に電話をして確認もしたら、打ち切りになるとの事でした(匿名で聞きました)

そして気になっているのは、傷病手当金を今回申請済みという事です。

その一日だけアルバイトした日が、今回の支給期間に含まれている事に、後々になって気付きました。

そこから私はこのサイトで色々調べると「3倍返し」「不正受給」「詐欺」等と書いてあり、
また家から出ることも無く、何も出来なくなってしまいました。

長くなりましたが、ここからが質問です。

・このサイトのアンサー等に書いてある3倍返し、と書いてはありますがこれは本当なのでしょうか?
いろいろ調べてみましたが、はっきりしません。

・健康保険組合に言わなくても、アルバイトをしていた事が、ばれてしまうのでしょうか?これから
不正受給をするつもりではなく、「どういった経緯でバレてしまうのか?」このあたりもアンサーで見る限り曖昧でした。

この2つを教えて頂きたいと思っています。
こんな私の情けない2つの質問ですが、答えて頂けると嬉しいです。
宜しくお願いします。

私は5月から傷病手当金を受給している者です。

病を患っていまい、会社を退くことになり今は治療に専念しています。

しかし初めてもらった手当金はとても少なく、正直貯蓄を削りながらなんとか生活できるかぐらいの物で、もって2ヶ月でした。

お金がない・・・私はどうしたらいいかと悩み果て、病気は更に悪化し、薬を飲んでも何日も眠れない日々が続きました。
生活保護という物もあるのは知っていましたが、受給条件には満たない感じでもあり、出した結果、医師の了解は得ず、傷病手当金は打ち切り、アルバ...続きを読む

Aベストアンサー

 まず、三倍返しはありえません。
 不正受給はまだ受給していないので成立しません。
 二重に受給しようとしたわけではないので「詐欺行為」ではありません。

 一日のアルバイト分だけを申請しても、傷病手当金の等級に変化はないでしょう。しかもアルバイトといっても所得税も発生しない額なら関係ありません。

 傷病手当金の受給に関する社会保険とハローワークはリンクしていませんから、まずばれないでしょう。

 何割出るかは病院が書く書類によるので(毎月提出しますよね?)全日就業していないということを医者に言えばいいのです。アルバイトを推奨する医者も変ですけどね。やっぱり無理でした・・・のでとちゃんと話しましょう。診断書を書く医者に言うのが先ですよ。

Q不正受給者である事が発覚すればどのような事に

とある会社の役員をしております、
相談に乗ってくださる方はいらっしゃいますでしょうか

先日入社してきました男性社員が素行がおかしいので(よく欠勤をする)
前職場に連絡を入れて前職調査をしようと思いました
それとなしに尋ねて見ますと
どうもまだ籍が抜けていなくて、病気休業という手続きにて
傷病手当金を受けている途中だと言う事が判明しました。

弊社との給料二重取りということになりますが
弊社をクビにするかどうかは別にしまして
前職にも迷惑が掛かっておりますので
連絡をするかどうか迷っております

如何をすれば宜しいでしょうか
単なる主観でもけっこうですのでご意見をお聞かせ願えれば幸いです
当人は勤務態度としては特に芳しくもなく
戦力にはなってない状態どころか営業機密を外部に漏洩をして
困惑しているところです
クビはもとより前会社へこの事実を伝えるべきか迷っております

Aベストアンサー

#2です。

詐欺の被害者は健康保険組合です。
要するに傷病手当金を勤務しながらもらっていることが不正受給になります。

Q障害年金受給と傷病手当金返還について

主人はサラリーマンです。が2014年10月~2016年3月まで傷病手当金をいただいていましたが、障害年金を申請し、2級と認定され、初診日認定により 発病がら1年半後の2015年8月より支給されることになりました。 会社に報告すると 両方を受給することはできないので健保組合より返還の請求があるとのことでした。 
標準報酬額で計算された傷病手当金の日額は9,113円です。

障害年金の計算で質問なんですが、2015年度は高校生の子供がいた為 厚生年金、国民年金ともに 加給金 224,500円がついています。

健保組合からの計算では『加給金を含む両方の年金÷360』で日額が計算され 9,113円との差額に その月の満日数 8,10,12,1,3月は31日、9,11月は30日、2月は29日を乗じた額が請求されました。

かなりの額の為、確かめたく質問させていただきました。
よろしくお願い致します。

Aベストアンサー

健康保険法の規定(健康保険法第108条および健康保険法施行規則第89条)により、「同一の傷病のために健康保険の傷病手当金と障害厚生年金を同時に受給できるとき」は、「重複する受給期間」について「原則として障害厚生年金を優先して支給し、傷病手当金は支給しない」という仕組み(併給調整)が採られます。

◯ 健康保険法
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html
◯ 健康保険法施行規則
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T15/T15F00201000036.html

この「併給調整」においては、次の2点に特に注意して下さい。
同時に支給されている障害基礎年金や加給(配偶者加給や子の加算)を含めて計算するのです。

1)
障害厚生年金2級・1級であって、障害基礎年金2級・1級も支給されている場合には、障害基礎年金の額も含めて計算する。
2)
障害厚生年金に対する配偶者加給や、障害基礎年金に対する子の加算が付いているときは、それらの加算の額も含めて計算する。

以上の前提の下、具体的なしくみは次のとおりとなります。
併給調整においては、「障害厚生年金の日額」と「傷病手当金の日額」とを比較します。

◯ 調整のしくみ(傷病手当金を返却する)

1)「障害厚生年金の日額 > 傷病手当金の日額」のとき

傷病手当金は出ない。
したがって、あとから障害厚生年金の支給が決まり、かつ、傷病手当金との重複期間が生じたら、いままでに受け取っていた傷病手当金は、重複期間分を全額返却。

2)「障害厚生年金の日額 < 傷病手当金の日額」のとき

重複期間分の傷病手当金については、実際には、1日あたり「元の傷病手当金の日額 - 障害厚生年金の日額」しかもらえない。
したがって、あとから障害厚生年金の支給が決まり、かつ、傷病手当金との重複期間が生じたら、重複期間に受け取っていた傷病手当金は「1日あたり、障害厚生年金の日額の分だけ多くもらい過ぎている」ということになるので、いままでに受け取っていた傷病手当金の中から「障害厚生年金の日額 × 重複期間日数」を返却。

◯ 日額とは?

障害厚生年金の日額 =(障害厚生年金の年額 + 障害基礎年金の年額)÷ 360

<注1:上の式は、「障害厚生年金や障害基礎年金に加算(配偶者加給や子の加算)があれば、その加算も含めた額で計算する」ということを意味しています。>
<注2:360で割った結果に1円未満の端数が出た時は、その端数を切り捨てます。>
<注3:障害厚生年金3級のとき(障害基礎年金がないとき)も同様に考えます。>
<注4:先述したように、加算があれば、その加算額も含めてから360で割ります。>

健康保険の傷病手当金の日額 =(標準報酬月額 ÷ 30)×(2/3)

<注5:「標準報酬月額 ÷ 30」の結果については、5円未満の端数は切り捨てます。5円以上10円未満の端数は10円に切り上げます。その上で、2/3を掛けます。>
<注6:2/3を掛けた結果については、50銭未満の端数は切り捨てます。50銭以上1円未満の端数があるときは1円に切り上げます。>

◯ 報酬の一部も同時に支給されるときの調整のしくみ(少しややこしい‥‥)

健康保険の傷病手当金を受け取っているときに、同時に、報酬(給与や賃金)の一部を受け取れる場合があります(例えば、いわゆる「休職給」などがこれに当たります。)。
このとき、もしも「報酬の日額 < 傷病手当金の日額」となる場合には、「傷病手当金の日額 - 報酬の日額」を実際の傷病手当金として受け取れます。
しかし、さらにこのとき、「障害厚生年金の日額 < 傷病手当金の日額」となっていて同時に障害厚生年金も受け取れる場合には、次のように処理されます。

1.「傷病手当金の日額 - 障害厚生年金の日額」と「傷病手当金の日額 - 報酬の日額」とを比べる
2.どちらか額の少ないほうが、「実際に受けられる傷病手当金の額」となる
3.既に受け取っている傷病手当金から『「実際に受けられる傷病手当金の額」を上回っている分』を返却する

◯ 障害基礎年金だけしか受給できないとき

障害基礎年金だけの受給者は、障害基礎年金も傷病手当金も、どちらも満額受け取れます。
障害基礎年金だけを受給しているときには、上記のような「健康保険の傷病手当金との調整」はありません。

--------------------

質問者さんのご主人のケースでは、重複期間が2015年8月から2016年3月までです(7か月分)。
それぞれの月の暦日数で計算されます(健康保険組合から説明があったとおり)。
また、上で記したとおり、配偶者加給や子の加算も含めた障害厚生年金額(障害基礎年金額も含む)を360で割った年金日額(障害厚生年金の日額)をもとに計算されます(こちらも健康保険組合からの説明があったとおり)。

質問文を拝見しただけでは「障害厚生年金の日額」が不明ですが、「差額が生じている」とのことですから、
おそらく「障害厚生年金の日額 < 傷病手当金の日額」となっているものと思われます。
そうであれば、重複期間分の傷病手当金は、1日について「元々の傷病手当金の日額 - 障害厚生年金の日額」しか受け取れません(差額として導かれたこの額は、併給調整のしくみから考えてみると「請求額」ではありませんので、もう1度ご確認下さい。)。
言い替えると、1日について、「障害厚生年金の日額の分だけ多くもらい過ぎている」ことになります。

したがって、返還が請求されるのは、「障害厚生年金の日額の7か月分」。かなりの額になります。
先ほども指摘させていただきましたが、返還が請求される額はこちらです。「差額の7か月分」ではないですから、くれぐれももう1度確認なさって下さい(健康保険組合に対し、上述の説明内容をもとに再確認されることを強くおすすめします。)。
なお、実際に年金証書等を元にして日額を計算していただけると、その額にびっくりされるかもしれません。

健康保険法の規定(健康保険法第108条および健康保険法施行規則第89条)により、「同一の傷病のために健康保険の傷病手当金と障害厚生年金を同時に受給できるとき」は、「重複する受給期間」について「原則として障害厚生年金を優先して支給し、傷病手当金は支給しない」という仕組み(併給調整)が採られます。

◯ 健康保険法
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html
◯ 健康保険法施行規則
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T15/T15F00201000036.html

この「併給調整」においては、次の2点に...続きを読む

Q障害基礎年金と傷病手当の併給について

こんにちは。質問致します。

今下肢障害で障害基礎年金2級を受給しています。

正社員で働いているのですが、4月頃から精神疾患で休職しています。

先日傷病手当金の申請後、傷病手当金が振り込まれましたが、障害基礎年金分が引かれて振り込まれていました。

色々と調べてみましたが、障害基礎年金と傷病手当金は併給されるような記述が多かったです。

まず私は障害基礎年金と記しています。
障害厚生年金と障害基礎年金の違いが良く分かりません。

年金が初めて受給された時点で無職でしたので、恐らくは障害基礎年金と理解していますが、合っていますでしょうか?

また障害基礎年金で合っていたとして、現在障害基礎年金のみの受給で傷病手当は減らされずに併給されるものなのでしょうか?

保険協会に問い合わせをする前に確かめておきたかったもので。

どうぞ宜しくお願い致します。

Aベストアンサー

順序を追って説明させていただいたほうが良さそうですね。
まず、障害年金のしくみから説明させていただきます。
お手元に、年金証書(年金決定通知書ないしは年金裁定通知書を兼ねています)をご用意下さい。

最初に、印字されている「年金コード」をごらん下さい。4桁の数字です。
この数字が「5350」か「6350」であれば、障害基礎年金しか受給していない状態です。
一方、「1350」であれば、3級ならば障害厚生年金のみ、2級か1級であれば「障害厚生年金プラス障害基礎年金」という形で支給されています。

下肢障害での初診日(初めて医師の診察を受けた日)において、あなたが国民年金だけにしか入っていなかったとき、あるいは無職・20歳以上の学生だったとき、配偶者から社会保険上で扶養されていたときなどだったときは、障害基礎年金しか受けられません。また、初診日が20歳になる前だった場合には、年金コードは「6350」になっています。
一方で、その初診日が、あなたが厚生年金保険に入っているときにあったのならば、必ず、障害厚生年金(又は「障害厚生年金プラス障害基礎年金」)になっています。
障害年金の区別は、このようにしても判断できます。
言い替えれば、「年金が初めて受給されるに至ったときに無職だった」ということが関係してくるのではなく、あくまでも「初診日のときに入っていた公的年金制度は何だったか」がかかわってきます。

次いで、細かい字で印字されていると思いますが、「診断書の種類」という箇所をごらん下さい。
3桁の数字になっており、あなたの場合には「6」から始まる数字になっているはずです。

さて。
障害年金と傷病手当金との間の調整は、同一傷病であるときに限って行なわれます。
これを併給調整といい、障害厚生年金(又は「障害厚生年金プラス障害基礎年金)と傷病手当金との間で行ないます。
障害厚生年金(又は「障害厚生年金プラス障害厚生年金」)の支給を優先し、傷病手当金の額を調整する(減額、もしくは支給しない)という方法が採られます。
言い替えると、同一傷病ではないときや、同一傷病ではあっても障害基礎年金しか受給していない状態では、このような併給調整が行なわれることはありません。
詳しいことは、以下のURLの過去回答(回答No.1)をごらん下さい。

過去回答
http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6827582.html

以上のことから、あなたの受けている傷病手当金が精神疾患を理由としたものであるならば、まず、同一傷病ではない以上、併給調整が行なわれてはなりません。
あなたの年金証書の年金コードが「1350」であって、かつ、診断書の種類の数字が「7」から始まっていないかぎり、先述したような理由から、併給調整はあり得ないのです。

通常、障害年金との間で併給調整すべきかどうかをきちんと見てもらうために、障害年金を受給している人は、初回申請のときに年金証書の写し(コピー)などを添えることになっています。
参考URLでお示しした傷病手当金請求書記入例(協会けんぽの例をあげていますが、各健康保険組合でも同様です)のとおりです。

参考URL
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/123/20110425-190415.pdf

あなたはおそらく、障害厚生年金と障害基礎年金の違いをよくわからないまま、「障害年金を受けている」ということを示す欄にマルを付けるなどして、傷病手当金請求書を提出したのではありませんか?
悪いことに、健康保険組合なども年金証書の写し(コピー)などの提出を求めて確認することもせず、そのまま「正しい申告があった」ものとして、併給調整の処理をしてしまったのではないかと思います。

であるならば、ここまで説明させていただいたように、あなたが受けている障害年金の種類をもう一度正しく確認・理解された上で、年金証書の写し(コピー)を添えて、協会けんぽないしは健康保険組合に照会なさって下さい。
同一傷病でないかぎりは併給調整はあり得ないので、過ちが認められて、傷病手当金は全額支給されるはずです。

その他、あなたが勘違いしていて、傷病手当金の対象となる期間の一部に、賃金・俸給が一部支給されていた、ということも考えられます。
いわゆる「低額の休職給」が支給されるケースであったり、休む直前の賃金・俸給が支給されてしまったりする、というケースです。
これらのとき、受け取った賃金・俸給と傷病手当金との間で調整がなされて、傷病手当金の額は減額されるか支給されなくなるかのどちらかになります。
このようなケースではなかったか、ということについても、併せて、協会けんぽないし健康保険組合に照会するようにして下さい。
 

参考URL:http://www.kyoukaikenpo.or.jp/resources/content/123/20110425-190415.pdf

順序を追って説明させていただいたほうが良さそうですね。
まず、障害年金のしくみから説明させていただきます。
お手元に、年金証書(年金決定通知書ないしは年金裁定通知書を兼ねています)をご用意下さい。

最初に、印字されている「年金コード」をごらん下さい。4桁の数字です。
この数字が「5350」か「6350」であれば、障害基礎年金しか受給していない状態です。
一方、「1350」であれば、3級ならば障害厚生年金のみ、2級か1級であれば「障害厚生年金プラス障害基礎年金」という形で支給さ...続きを読む

Q障害厚生年金と傷病手当金調整

私は精神障害で障害年金の申請を準備しています。

ご質問です。

被保険者期間は300ヶ月未満。独身。
初診日は平成20年4月(厚生年金加入)
傷病手当金申請日は平成21年7月
退職日は平成21年7月31日
障害認定日は平成21年10月
となっています。

傷病手当金は日当\7000(1年6ヶ月)受け取りました。

障害厚生年金と傷病手当金の調整について、ご質問させてください。

(1)調整の対象となる期間は、
障害認定日の平成21年10月~傷病手当金終了日の平成23年1月
でしょうか?

(2)調整金額について、
3級障害の場合は年額\591700。、
傷病手当金受給期間480日分\789120。(仮定)

申請書提出の翌月から平成23年2月までの障害年金から
差し引いた金額を社会保険協会へ返金するのでしょうか?

決定即日に返金するのでしょうか?
入金後に返金できるのでしょうか?
差し引きでプラスになってから入金されるのでしょうか?

どうぞよろしくおねがいいたします。

Aベストアンサー

結論から先に記すと、遡及受給できたときの障害厚生年金は、
そっくりそのまま、傷病手当金との重複期間の返却分に廻ると思われます。

重複期間を、平成21年11月初日から平成23年1月末日までの15か月間、
すなわち450日(1か月を30日とし、450日として計算)とすると、
以下のとおりとなります。

==========

<障害厚生年金の年額>
注:障害厚生年金3級の最低保障額が支給されるものとします

平成21年度(21年4月分~22年3月分) ¥594,200/年
平成22年度(22年4月分~23年3月分) ¥594,200/年
平成23年度(23年4月分~24年3月分) ¥591,700/年

==========

<平成21年11月分~平成23年1月分の障害厚生年金>
注:障害厚生年金3級の最低保障額が支給されるものとします

平成21年11月分~平成22年3月分
  ¥594,200÷12× 5=¥247,580
平成22年 4月分~平成23年1月分
  ¥594,200÷12×10=¥495,160
合計: ¥742,740

==========

<障害厚生年金と傷病手当金の調整>
注:上述のとおり、重複が450日だと仮定します

障害厚生年金の日額 ‥‥ ¥594,200÷360=¥1,650
傷病手当金の日額 ‥‥ ¥7,000
 [あなたが書いた¥7,000をそのまま適用するとして‥‥]

傷病手当金の日額 > 障害厚生年金の日額 となっているので、
実際に受けられる「調整後の傷病手当金の日額」は、
傷病手当金の日額 - 障害厚生年金の日額。

つまり、(¥7,000-¥1,650)×450日=¥2,407,500が
実際に受けられる「調整後の傷病手当金」。
(既に受けてしまっている傷病手当金の中に含まれている)

言い替えると、既に受けてしまっている傷病手当金は、
1日につき、障害厚生年金の日額の分だけ多い。
したがって、¥1,650×450日=¥742,500 は
健康保険の保険者(協会けんぽや健康保険組合)に返却。

==========

以上の結果から、
遡及受給で得られる¥742,740は、
そっくりそのまま、傷病手当金返却分 ¥742,500 へと
廻ってしまいます。

ですが、遡及受給が認められれば、
入ってくる障害厚生年金(遡及分)からそのまま工面できるわけで、
あなた自身のふところが痛むような「持ち出し」にはなりません。
(つまり、新たに¥74万円余りを自分で用意する必要はない、ということ)
 

結論から先に記すと、遡及受給できたときの障害厚生年金は、
そっくりそのまま、傷病手当金との重複期間の返却分に廻ると思われます。

重複期間を、平成21年11月初日から平成23年1月末日までの15か月間、
すなわち450日(1か月を30日とし、450日として計算)とすると、
以下のとおりとなります。

==========

<障害厚生年金の年額>
注:障害厚生年金3級の最低保障額が支給されるものとします

平成21年度(21年4月分~22年3月分) ¥594,200/年
平成22年度(...続きを読む

Q傷病手当貰いながらのアルバイト

先月より鬱病で会社を休んでいます
薬により体調は良くなりました
原因はその会社のパワハラ、残業でした
本当に殺されるかもと思ってたので、休職したら楽になりました
すごく小さな会社なので、休むにあたりきちんとした制度はないです
形上は休職ですが、退職届を出して次を探すのも、体調と相談しつつそろそろかと思っています
しかし、今一番の悩みは収入面です
会社からは一切給料が支給されず、逆に保険支払いの督促
傷病手当も給料の六割知れているので家賃や支払いなど生活が厳しいです
幸い体調もまあまあなので、簡単なアルバイトをして生活の足しにしたいと思っていますが
会社を休職→傷病手当支給の状況で、アルバイトなんてしても大丈夫なんでしょうか
アドバイスをお願い致します

Aベストアンサー

> 形上は休職ですが、退職届を出して次を探すのも、体調と相談しつつそろそろかと思っています
> しかし、今一番の悩みは収入面です
> 会社からは一切給料が支給されず、逆に保険支払いの督促
残念ながら、この部分は当然の行為ですね。
何が世間一般なのかは人によって異なりますが、休職している間は次のようになるのが一般的と考えます
 給料
  有給休暇ではないのだから、給料は支払われない。
 健康保険料、厚生年金保険料、介護保険料(40歳以上の方)
  休職中であっても労働の負担分は発生する。
  会社は保険料納付義務があるから、労働者負担分を労働者に請求する
 雇用保険料
  これは支払った賃金額に対して徴収するので、給料等が支払われない限り、発生しない。



> 会社を休職→傷病手当支給の状況で、アルバイトなんてしても大丈夫なんでしょうか
お手元にある健康保険証に印字されている保険者名は「協会けんぽ**支部」ですか?それとも、「**健康保険組合」ですか?
このように問うのは、「協会けんぽ」であれば厚生労働省からの通達が100%適用されますが、「健康保険組合」であれば必ずしも通達に100%準じているわけではないからです。

で、通達ですが・・・2つあります。
むかしの方[番号:3.12.27保規3176]は、文体が古いので・・・簡単に書くと『内職をした場合でも支給します』とされております。
最近の方[番号:平15.2.25保保発025007.庁保険発4]は、全文は↓をご参照いただくとして・・・次のように書かれております。http://www.itcrengo.com/tsuchi/120919.pdf

 『被保険者がその本来の職場における労務に就くことが不可能な場合であっても、
 現に職場転換その他の措置により就労可能な程度の他の比較的軽微な労務に服し、
 これによって相当額の報酬を得ているような場合は、労務不能には該当しないもので
 あるが、本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない副業ないし内職等の
 労務に従事したり、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の
 労務に服することにより、賃金を得るような場合その他これらに準ずる場合には、
 通常なお労務不能に該当するものであること。
  したがって、被保険者がその提供する労務に対する報酬を得ている場合に、そのことを
 理由に直ちに労務不能でない旨の認定をすることなく、労務内容、労務内容との関連に
 おけるその報酬額等を十分検討のうえ労務不能に該当するかどうかの判断をされたいこと。』
 
と言うことは、短時間(又は1週間に数日)で軽易な労働をするアルバイトであれば、必ずしも保険給付の不正取得になるとは言い切れません。

> 形上は休職ですが、退職届を出して次を探すのも、体調と相談しつつそろそろかと思っています
> しかし、今一番の悩みは収入面です
> 会社からは一切給料が支給されず、逆に保険支払いの督促
残念ながら、この部分は当然の行為ですね。
何が世間一般なのかは人によって異なりますが、休職している間は次のようになるのが一般的と考えます
 給料
  有給休暇ではないのだから、給料は支払われない。
 健康保険料、厚生年金保険料、介護保険料(40歳以上の方)
  休職中であっても労働の負担分は発生する。
 ...続きを読む

Q傷病手当金の不支給について

何度もこちらを利用させていただいているものです。

去年の8月からうつ病ということで傷病手当金の受給を受けてきました。
今年の4月まで何事もなく受給できていました。
5月いっぱいで会社を退職しました。退職後、健康保険組合から5月、6月分の傷病手当金が不支給になったという不支給決定通知が届きました。
その通知書によると理由は、
健康保険法第99条の条文に該当しないため不支給とします。あなたの場合、総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められません。
というものでした。
傷病手当請求書には医師から5月6月ともに労務不能であった期間として記載してもらっていました。
そして現在もうつ病により病院に通い、働くことができないでいます。
この健康保険組合による判断は何をもってなされているのでしょうか?
私自身は医師からまだ働くことは止められています。
それでも不支給ということは、「働け」ということなのでしょうか?

また、この決定に不服がある場合、社会保険審査官に対し審査の請求ができるとおもうのですが、この場合審査の請求を行ったとして、再び支給されることはあるのでしょうか?

現在治療のため失業保険の受給も延長しています。傷病手当金の支給がないと生活していくのがしんどくなります。よろしくお願いします。

何度もこちらを利用させていただいているものです。

去年の8月からうつ病ということで傷病手当金の受給を受けてきました。
今年の4月まで何事もなく受給できていました。
5月いっぱいで会社を退職しました。退職後、健康保険組合から5月、6月分の傷病手当金が不支給になったという不支給決定通知が届きました。
その通知書によると理由は、
健康保険法第99条の条文に該当しないため不支給とします。あなたの場合、総合的に判断して療養のため労務不能であったとは認められません。
というものでした。
傷...続きを読む

Aベストアンサー

これは審査請求を行ったほうが良い、典型的なケースですね。

医師は「労務不能」と判断しているのに「保険者」(健康保険組合のこと)は「労務可能」としているので、相反する結果となってしまっています。

傷病名から考えると、たしかに労務不能かどうかを判断することは、非常に難しいケースではあるのですが、事実上において「労務不能」であるのであれば支給されるべきものとなるでしょう。

「保険者」の判断が誤っているような気がしてなりません。

そのため、社会保険審査官に対して審査請求をしてみてください。
おそらく支給するように社会保険審査官から保険者に決定謄本が渡されるものと思われます。

もし、この審査請求でも「不支給」となってしまったのであれば、症状から考えて「労務可能」と判断されたものと考えたほうがよいでしょう。

なお、この審査請求の結果を不服とする場合においても、厚生労働省内の社会保険審査会に対し、再度審査請求することが可能であることも申し添えておきます。

Q障害者基礎年金の申請。初診日が不明です。

うつ病で病院を受診しています。病歴が長いのと、近年病気が悪化してきたので、障害者基礎年金を受給したいと思っています。
私は今の主治医を受診する前に、何軒か他の心療内科を受診しています。
ところが、一番最初に受診した心療内科のカルテが残っていません。
こういう場合、初診日不明という事で、受給は不能なのでしょうか?
カルテに、以前他の病院を受診したという事が書いてなければ、前に受診した病院は初診の病院ではないということになりますか?
前に受診していた病院の診察券も領収証もありません。色々調べたら、「事後重症」という制度があるみたいな事が分かったのですが、私の場合、事後重症で受給権を得る事は可能でしょうか?

でも、初診の時はまさか障害年金を受給できるような病状になるとは
思っておらず、診察券や領収証も捨ててしまう人もいると思います。特に領収証なんて、医療費控除の申請などに使用したら手元には残りません。病院側も、カルテを保存義務期間を過ぎた以降、何年も保存していたら、収納する場所がありません。何とか以前のカルテなしで、年金を受給できる方法はないでしょうか?

うつ病で病院を受診しています。病歴が長いのと、近年病気が悪化してきたので、障害者基礎年金を受給したいと思っています。
私は今の主治医を受診する前に、何軒か他の心療内科を受診しています。
ところが、一番最初に受診した心療内科のカルテが残っていません。
こういう場合、初診日不明という事で、受給は不能なのでしょうか?
カルテに、以前他の病院を受診したという事が書いてなければ、前に受診した病院は初診の病院ではないということになりますか?
前に受診していた病院の診察券も領収証もあり...続きを読む

Aベストアンサー

障害年金(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金)の請求時は、
大原則として、初診日の特定(カルテの存在に基づく)が条件です。

これは、初診日から1年6か月が経った日(障害認定日という)に
障害の程度を認定する、という理由のほか、
初診日がある月の前々月までの保険料納付状況によっては支給しない、
という法令上の条件が理由です。

障害認定日の時点で年金法で定める障害の状態に該当していれば、
障害認定日請求(本来請求ともいう)として、請求ができます。
このとき、該当していさえすれば、何年か後でも遡及請求ができます。
遡及請求の場合は、請求日時点から最大5年を遡る分も受給可能です。
(それよりも過去の分は時効消滅するので、受給できません。)

一方、障害認定日時点で障害の状態に該当していない場合は、
その後65歳を迎えるまでに該当することになれば、
該当した時点をもって、障害年金の支給を請求できますが、
これを事後重症請求といいます。
事後重症請求の場合は遡及分の受給はできず、
支給される障害年金は、請求日から後の部分だけです。

障害認定日請求であっても、事後重症請求であっても、
初診日が特定できないことには、障害認定日も特定できませんから、
障害の程度さえも特定できないことになってしまいます。
しかし、医療法の定めにより、カルテの法定保存年限は5年ですから、
それよりも過去の初診日の特定が困難、という例は少なくありません。

そのような場合は、受診状況等証明書が添付できない旨の申立書、
というものを、障害年金の請求時に提出します。
受診状況等証明書、というのは初診証明のための必要書類で、
カルテが存在していることを前提として証明してもらうのですが、
その証明ができないよ、と申し立てるわけです。
詳しくは既に過去のQ&Aに書いていますので、以下をごらん下さい。

http://oshiete1.goo.ne.jp/qa5484174.html
http://oshiete1.goo.ne.jp/qa5767926.html
http://oshiete1.goo.ne.jp/qa5149689.html

その上で、上記の申立書に、下記のいずれかを添えます。

ア.身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳
イ.アを取得したときに作成された手帳用診断書
ウ.交通事故証明書
エ.労災の事故証明書
オ.事業所・学校の健康診断記録
カ.インフォームド・コンセントによる医療情報サマリー
(治療指針や手術指針が示された説明文書[所定の書き方がある])

申立書や上記ア~カを添えても、あくまでも参考資料に過ぎず、
初診日を特定するものとはならない、という点に注意して下さい。
(職権で日本年金機構が初診日を推定して、受給の可否を決めます。)

なお、どうしてもやむを得ない場合は、過去に受診した病医院のうち、
最も終診が古い病医院(おおむね5年前以上)を選び、
そこの病医院にカルテが残っていればそこをあえて初診とする、
という運用方法が採られる場合もあります。
そこの病医院よりも過去の病歴等をあえて無視した上で、
かつ、診断書等にも記さない、という運用方法です。
但し、もちろん、常にそういう方法が採られるわけではありません。
また、受給が常に認められるわけでもありません。
あくまでも、非常時に採られる運用方法です。

したがって、基本的には、やはり初診日を特定することが必要で、
特定できない場合には、前述した申立書や障害者手帳などを用意する、
といった流れになります。
 

障害年金(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金)の請求時は、
大原則として、初診日の特定(カルテの存在に基づく)が条件です。

これは、初診日から1年6か月が経った日(障害認定日という)に
障害の程度を認定する、という理由のほか、
初診日がある月の前々月までの保険料納付状況によっては支給しない、
という法令上の条件が理由です。

障害認定日の時点で年金法で定める障害の状態に該当していれば、
障害認定日請求(本来請求ともいう)として、請求ができます。
このとき、該当して...続きを読む

Q傷病手当受給中の各種保険、年金、所得税金、住民税はどうなるのでしょうか

傷病手当受給中の各種保険、年金、所得税金、住民税はどうなるのでしょうか?
また、財形貯蓄や持ち株会などの積み立て類の支払いはどうなるのでしょうか?

Aベストアンサー

補足された質問の考え方で合っています。

傷病手当金は、健康保険法
「第六十二条  租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として、
課することができない。」
の適用となり、所得税で差し引かれることはありません。

傷病手当金の性質がそもそも所得が無い期間の最低限の生活保障ですから
そこに所得税を課す、というのは給付の目的に反するわけです。


人気Q&Aランキング