時効について

Question

健康保健組合の傷病手当金の時効は2年と聞いていますが、いつから2年なのでしょうか。また、それは給付の場合だけでしょうか、調整の場合も2年なのでしょうか。教えてください。

kurikuri_maroon · Accepted Answer

＞ 何故、自己申告なのでしょうか？
＞ 社会保険庁から健康保険に通知するのが、
＞ 確実なのではないでしょうか？
＞ 本人が気がつかなかったり放置すれば、
＞ それまでなのではないでしょうか？

ある傷病で障害厚生年金を受給している人のすべてが
同一傷病による健康保険の傷病手当金も受給する、というわけでは
ありませんよね？
ですから、いちいち社会保険庁から健康保険の被保険者に知らせる、
などということはやっていません。
というより、そんなことをしていたら、
むしろ事務が繁雑になり、かえってミスを増やすだけですよ。

以上の事情から、
健康保険の傷病手当金を受給している人が
同一傷病による障害厚生年金も受給している場合には届け出てもらう、
というしくみにしているのです。
言うならば、効果的な絞り込みのためです。
届け出がなされたときに初めて、相互間に情報を交換して、
併給調整が図られることになっています。

通常、同一傷病の場合は、
傷病手当金の受給が決まった後に障害厚生年金を受給、
という流れになることがほとんどですから、
仮に両者間で併給調整を行なうときでも、
上記の問題はないのです。

逆に、質問者さんのように障害厚生年金を遡及受給する、というのは
イレギュラーもいいところなので、
いろいろと不可解に思えるところがあるのは致し方ありません。

本人が気がつかなかったり放置していたり、というのは
十分ありえるような感じがするかもしれません。
しかしながら、仮に「障害厚生年金を受給していない」と偽っても、
運用上、障害厚生年金を受給していないかどうかについては、
実は、ちゃんと照会して調べています。

但し、法令上、あくまでも自己申告が義務ですから、
上記の照会というのは、運用上のものに過ぎません。

結局は、正直に自己申告を行なっていただくしかないですし、
何と言おうと、やはり「義務」ですよ。
そういう決まりなのだ、と言うしか、言いようがないのが実情です。
まして、傷病手当金請求書で、
併給調整に係る注意書きが示されています。
気づかない・放置してしまう、というのは通りません。
率直に言って、気づかなければ、本人の「過失」でしかないのですよ。

mapponew · Answer

http://shoubyou.jp/lpg/?OVRAW=%E5%82%B7%E7%97%85%E6%89%8B%E5%BD%93%E9%87%91&OVKEY=%E5%82%B7%E7%97%85%20%E6%89%8B%E5%BD%93%E9%87%91%20%E6%94%AF%E7%B5%A6&OVMTC=advanced&OVADID=10060205042&OVKWID=160063871042

これをご覧になり、手当金の全容を知ってください。

kurikuri_maroon · Answer

ご質問の件ですが、
時効に関する定めは、健康保険法第１９３条にあります。

健康保険法
http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html

第１９３条
・第１項
　保険料等を徴収し、又はその還付を受ける権利
　及び保険給付を受ける権利は、
　２年を経過したときは、時効によって消滅する。
・第２項
　保険料等の納入の告知又は督促は、
　民法第１５３条の規定にかかわらず、
　時効中断の効力を有する。

これにより、健康保険法では、
「保険給付の受給権」の「消滅時効」の期間が
「２年」となっています。

「消滅時効」の起算日は、それぞれ次のとおりです。

● 療養費
　療養に要した費用を支払った日の翌日
● 高額療養費
　診察を受けた月の翌月の１日
● 傷病手当金
　労務不能であった日ごとにその翌日
● 移送費
　移送に要した費用を支払った日の翌日

つまり、これらの保険給付を受ける権利は、
上記それぞれの日から起算して、暦日で「２年」です。

健康保険法以外の他法との間で併給調整が図られる場合は、
その「併給調整」は「保険給付と必ず連動」するわけですから、
「併給調整」についても、時効は２年です。

kurikuri_maroon · Answer

補足です。

回答Ｎｏ．２に記した「時効」は、
未だ保険給付を受けていないとき又は還付を受けていないときに、
その保険給付に関して、
未来に向かって、リアルタイムで適用されるものです。

これは例えば、傷病手当金の請求であれば、
労務不能であった日の翌日から起算して２年以内であれば請求可能、
ということを意味します。
つまり、
「保険給付を受ける権利は２年以内に行使して下さい」、
「そうしないと時効で消滅しますよ」、ということを言っています。

ちなみに、
傷病手当金の場合、実際に支給を受けられるのは、
待期完成後の実際に労務不能となった日から数えて１年６か月以内、
ということになっていますから、
請求の日にちがあとになればなるほど、
実際に支給を受けられる残日数は減る、という結果になります。
（簡単な図を書いてみれば、おわかりいただけるでしょう。）

なお、「併給調整」でいう「時効」の２年というのは、
「２年が過ぎたら併給調整されない」という意味ではありません。
「上述の保険給付に併せて併給調整も行ないますよ」との意で、
「保険給付」の時効が２年である以上、
「合わさっている併給調整も２年になりますよ」というだけの意です。
これも、未だ保険給付かつ併給調整を受けていないときに、
その保険給付に関して、
未来に向かって、リアルタイムで適用されるものです。

要するに、未請求（未給付）であるものに対して「時効」を考える、
ということになります。

したがって、たとえば、障害厚生年金の遡及受給が決まり、
受給済の傷病手当金との間で併給調整を行なわなければならない際は、
上記の「時効」云々によるのではなく、
あくまでも「重複期間すべて」に対する併給調整（差額返納）が
なされます。
（「受給済」である以上は「未給付」ではないからです。）

kurikuri_maroon · Answer

受給済の保険給付に対して、
遡及する併給調整によってその保険給付の返納の必要が生じたときは、
保険料等徴収金の督促にあたりますので、
健康保険法第１９３条第２項の定めにより、
民法の定めにもかかわらず、時効の進行は中断します。

ここがミソです。

要するに、返納の必要が生じたときには、
時効うんぬんにかかわらず、何が何でも返納しなければならない
ということになります。

たとえば、傷病手当金。
健康保険法第１０８条第２項では、本来、以下のように定めています。

　傷病手当金の支給を受けるべき者が、
　同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病につき
　厚生年金保険法による障害厚生年金の支給を
　受けることができるときは、
　傷病手当金は、支給しない。

　ただし、
　その受けることができる障害厚生年金（※）の額につき
　厚生労働省令で定めるところにより算定した額（★）が、
　傷病手当金の額より少ないときは、
　その差額を支給する。

⇒ 注：
　「傷病手当金 ＞ 障害厚生年金」であるときに限り、
　差額たる傷病手当金（＝ 傷病手当金 － 障害厚生年金）を支給する
　という意。
　「傷病手当金 ＜ 障害厚生年金」であれば、
　その傷病手当金は「本来支給されてはならない」ので返納を要する、
　という意。

※
　当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき
　国民年金法による障害基礎年金の支給を受けることができるときは、
　当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額
★
　労務不能である１日につき、『「上記※」÷３６０』で計算された額

健康保険法施行規則第８４条や第８８条により、
遡及受給も含めて障害厚生年金を受給する「傷病手当金の受給者」は、
遅滞なく、障害厚生年金に関する以下の事項を
保険者に通告・提出（傷病手当金請求書等で）しなければなりません。

・障害厚生年金を受給する事実
・障害厚生年金の額（障害基礎年金があるときはそれも）
・支給事由である傷病名
・障害厚生年金の支給開始年月（障害基礎年金があるときはそれも）
　［ならびに受給権獲得年月］
・基礎年金番号
・当該障害年金の年金証書の年金コード
・年金証書の写し、直近の受給額を証明でき得る支給額通知書等
　［ならびに裁定通知書］

時効について

ご質問の件ですが、

補足です。

この回答への補足

受給済の保険給付に対して、

この回答への補足

＞ 何故、自己申告なのでしょうか？

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