診療報酬の不正では？

診療報酬の不正では？
知り合いが医療事務を務めている診療所で、下記のようなことが行われているそうですが、これは不正ではないのでしょうか？

月始めにきた患者さんに生活習慣管理料（高血圧700点）を算定します。
その患者さんが同一月の別の日に検査をうけにきたので、前回算定した生活習慣管理料（高血圧700点）を取り消して、特定疾患療養管理料（225点）を前回と今回のそれぞれに算定し、検査料も付加します。

つまり、どういうことかというと、生活習慣管理料（高血圧700点）を算定した場合、同一月内に検査を受けたときの検査料金をとれないため、前回算定した生活習慣管理料（高血圧700点）をとりけしているのです。このようなことがその診療所では日常的に行われているようです。

もちろん、生活習慣管理料（高血圧700点）を取り消した分の差額は患者さんの支払いから差し引いていますが、そのことを患者さんに対して説明しません。

最初から生活習慣管理料（高血圧700点）をとらないのならば問題はないのですが、お医者さんが儲けるためだけに一度算定した点数を取り消すというのは他の診療所や病院でも行われていることなのでしょうか？
また、これは許されることなのでしょうか？

No.5 ベストアンサー 回答者： temptationx 回答日時： 2010/08/26 22:12

診療報酬の請求は、１か月毎に行います。

その１か月に行った診療行為をまとめて１枚のレセプトにするわけですが、行った都度点数になる出来高のものもあれば、月に１回しか算定できないものもあるわけです。

外来では、その人が今月もう一度受診するのか、しないのかは確定しないので、月の最初に来た日に「月一回の」ものを算定してしまいます。
月内に再診となり、再診時の診療行為により最初に算定した点数ではなく、他の点数で計算するように変更になった場合は、計算し直して精算します。
最終的にその月のレセプトで正しい点数の算定になっていれば良いのです。

同一の診療行為を行っても、点数が異なるような事になるのは制度上の矛盾ですが、一月の中で点数の算定方法を代えて精算することは違法ではありません。
患者さんに不利になる（自己負担額が多くなる）場合もあれば、自己負担が少なくなるような変更も当然起こりえます。

診療報酬の請求は、１か月毎に行います。医療制度がそのようになっているので、患者さんとの診療契約も１か月毎に点数を計算するということになります。ですから法的にも月内に点数の精算をし直すことは何も問題ありません。

同じ事をしていても点数が異なることがあるのはおかしいのですが、点数の高い方を選択することは医療機関の経営努力でありむしろ推奨されることと考えられます。

これを診療報酬の不正請求だとか、医者が儲けるために、などと言ってほしくはありません。

この回答へのお礼

ありがとうございました。
非常にわかりやすかったです。
その仕組みを患者さんに理解してもらわなければいけない医療事務スタッフは大変ですね。

お礼日時：2010/08/26 23:56

No.6 回答者： ebisu2002 回答日時： 2010/08/26 22:16

>「多くの場合は半年に1回程度で充分」の根拠が不明ですが

先に書きましたようにガイドラインでは年1回以上程度とのことですから通常の高血圧であれば年１～２回が妥当です
「高血圧の検査は個人の心血管リスクの総合評価と二次性高血圧の診断につながる検査を費用対効果を考慮して行う」
必要以上の検査は費用対効果がよろしくありません
「一般検査（初診時は必須，降圧治療中には少なくとも年に1回程度）」

> お医者さんは「来月検査にきてください」といって生活習慣管理料を算定します。
二回目に患者さんがきたときに検査をしていきます。次の月に来る予定だったけ
ど、ひまだったから今月中にきちゃいましたとのこと。

これは医学的判断によらず患者さんの自己都合で気まぐれにいらっしゃったのですから、そもそも保険診療で行うことなのかさえ疑問なものです
初めの計画時に同意なさっっておられるのですから病態の悪化の兆候があるなどの計画日以前に早める医学的理由がなければ自己希望の健診と同様のものです

> 一回目に患者さんが来たときに、患者さんが病院へ診療代を払うことで契約が成立しているはずですよね。それを説明なしで契約内容変更すること

前の説明でおわかりかと思いますが、この変更は患者さん側が希望しての計画変更ですね
よってこうした自己判断での計画変更をなさらなければよろしいわけです

参考URL：http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G000018 …

この回答へのお礼

ありがとうございました。
診療契約の仕組みがよくわかりました。

お礼日時：2010/08/27 00:01

No.4 回答者： ebisu2002 回答日時： 2010/08/24 23:04

２です

他の管理料と混同していましたので訂正します
「生活習慣病指導管理料」　のことですね

先の回答の前半は取り消します

＞わたしが疑問をもたないようにするためには、生活習慣管理料をとった患者にたいしては、検査料をかけずに検査してあげればよいのです。

そうですね
ただし一般的な高血圧患者さんでは診察の頻度は概ね月1回で充分でしょうからその月の2回目に検査を行う場面は限られるでしょう
また、検査を行うのもガイドラインでは初診時とその後は年1回以上ですから、多くの場合は半年に1回程度で充分で、月の1回目の診察時に計画的に行うものです

該当生活習慣病（今回は高血圧症）だけでなく他の疾患の目的で検査を行うのならば生活習慣病指導管理料として検査を行うのとは違うわけですから算定が変わることも不思議ではありません

この回答へのお礼

「多くの場合は半年に1回程度で充分」の根拠が不明ですが、仰りたいことはよくわかりました。
私の質問のようなことは滅多にないとのご意見のようなので、実際によくあるパターンを記します。

一回目に患者さんが病院にきたときは患者さんの希望で診察のみ行います。
お医者さんは「来月検査にきてください」といって生活習慣管理料を算定します。
二回目に患者さんがきたときに検査をしていきます。次の月に来る予定だったけど、ひまだったから今月中にきちゃいましたとのこと。

上記のパターンのとき、医療事務スタッフをしている友人は、お医者さんから「前回の生活習慣管理料を取り消しておいてちょうだい」と指示をうけるのです。

ちょっと違った疑問になってしまうかもしれないですが、そもそも、一回目に患者さんが来たときに、患者さんが病院へ診療代を払うことで契約が成立しているはずですよね。それを説明なしで契約内容変更することは法律上許されるのでしょうか？もしこのことで罪があるとしたら、医療事務スタッフと、お医者さんのどちらなのでしょう。実はこのことが一番知りたいことだったのですが、少しまわりくどい質問のしかたをしてしまいました。

お礼日時：2010/08/26 15:20

No.3 回答者： cat305 回答日時： 2010/08/24 20:51

たしかにちょっと姑息な（？）感じもしますが、点数を効率よく稼ぐために

一度算定した点数を取り消したり、“今月は算定できないから”という理由で、
検査を翌月に回したり・・・というようなことは、よくある事ではないかと思います。

点数の過剰請求はもちろん不正ですし、監査などで指摘されれば当然
返還しなければいけません。
ですが、点数を請求するための材料がきちんと揃っており、カルテ上の
診療内容と算定した診療報酬点数に違いがなければ、あとから取り消して
高い点数を算定したとしても、それは全く問題ありません。

問題があるとすれば、それを医療機関側がきちんと説明していないことだと思います。
でも、いち医療事務スタッフとして言わせてもらうならば、この複雑な診療報酬の仕組みが
患者さんや家族に説明して分かっていただけるとは到底思えません・・・。

この回答へのお礼

複雑な質問に対して、的を得たご回答ありがとうございます。
同じようなことが他の病院でも行われているというのであれば、きっと多くの医療事務スタッフがこのことで困っていることでしょうね。

お礼日時：2010/08/24 22:24

No.2 回答者： ebisu2002 回答日時： 2010/08/24 07:38

これは、その会計計算をする段階でそれぞれ正しく行われています

あなたが疑問を持たないようにするためには、生活習慣管理料はその月には検査等を行わなかったことが確定する次の月になるまで計上することができず、次の月の一日に会計のためだけに診療所に出向くことが約束されていなければなりません

あるいは検査が必要な状態となってもその月には行わず、次の月になるのを待つことになります

これらの方が問題となる状態と思います


問題の論点は検査をしたら算定しないといった簡単には理解しがたい管理料の仕組みにあって、その医療機関の問題ではないと思います

この回答へのお礼

>あなたが疑問を持たないようにするためには、生活習慣管理料はその月には検査等を行わなかったことが>確定する次の月になるまで計上することができず、次の月の一日に会計のためだけに診療所に出向くこと>が約束されていなければなりません
>あるいは検査が必要な状態となってもその月には行わず、次の月になるのを待つことになります

そんなことはないです。
生活習慣管理料には検査料を含んでいるということをご存知でしょうか。
つまり、生活習慣管理料を支払った患者はその月は検査料を支払わずに検査を受けることができるのです。
それなのに、知り合いが勤める診療所では、一度生活習慣管理料をとった患者に対して、生活習慣管理料をとりけして検査料をとっているのです。

わたしが疑問をもたないようにするためには、生活習慣管理料をとった患者にたいしては、検査料をかけずに検査してあげればよいのです。これならばまったく問題になることはありません。

お礼日時：2010/08/24 22:09

No.1 回答者： drunkdoctorjp1 回答日時： 2010/08/23 23:04

全く不正はありません。

この回答へのお礼

ありがとうございます。
ということはつまり、他の病院でも普通に行われているということなのでしょうか。
このことに不正はないとしても、これが普通におこなわれているのであれば、患者としては納得できないはずです。
然るべき手段で問題提起してみたいと思います。

お礼日時：2010/08/24 06:36