交通事故、自由診療と健保診療はなぜ使い分けするの？

Question

交通事故の際に自由診療というのもあれば保険会社から健保利用で行ってくださいとかありますが
（１）いずれにしてもかかった医療費は保険会社がだすのであればなぜそのような使い分けが起きるのですか？
（２）自由診療、健保診療いずれの場合でも保険会社から病院へ連絡がいけば治療費は立て替え払いではなく病院から直接保険会社へ請求となるのですか？
以上宜しくお願いします。

donbe- · Accepted Answer

NO１さんの回答は不適切です。

NO2さんの回答の通りです。自賠責は被害者救済目的賠償保険であり、１２０万限度に原則過失相殺関係なく１００％補償されます。これを超えると任意保険の出番になりますが、任意保険では厳格に過失相殺が適用されます。

したがって、被害者にもある程度過失がある場合、健保でかれば治療費は自由診療の半額で済み　その分自賠責補償枠内に収まる効果があります。つまり、過失があっても１００％賠償補償されることになります。

交通事故であっても通勤や業務中の事故は労災、これ以外は健保で治療はかかれます。

２）は概ねその通りですが、中には保険会社の一括払いを拒否するところもあります。公立病院に多いようですが、こういうところは当初から健保でかかれます。

余談ですが、ひき逃げや、自賠責未加入の被害事故では、政府保障事業に請求することで自賠責同様の補償をされますが、この場合治療は健保もしくは労災　公的保険でかかるよう明記されています。

chie65535 · Answer

（１）
損害保険の契約内容によっては、健康保険を使用してしまうと保険金が出せなくなる（損害保険が適用できなくなる）場合があるのです。

これは、保険の約款に「他の保険を適用した損害は担保しない（うちの保険が効かなくなりますよ、って事）」と言う条項がある場合があるからです。

一応、健康保険（社会保険や国民健康保険）も「他の保険」な訳で「自己負担分の３割」も「健康保険が適用されている」ので、上記の約款に引っ掛かってしまうのです。

（２）
病院から保険会社への請求はしません。例え請求したとしても保険会社は支払いを拒否します。

何故なら「病院と保険会社は何の関わりも無い」からです。

病院は患者(事故の被害者)に対し治療を行い、その対価である治療費を患者(事故の被害者)に請求します。

患者は、病院に治療費を支払うという行為をして、そこで初めて「被害額が確定する」のです。

事故の被害者は、治療費にかかった支出を「損害」として、事故相手の加害者に損害賠償の請求をします。

事故相手は、請求された損害賠償を、保険で賄います。

その際、被害者は、事故相手の加害者に請求せず、直接、保険会社に治療費分の損害を請求して、手間を省きます。

患者が治療費を支払わないでいるうちは「損害額はゼロ」であり、たとえ、病院が患者を通さずに保険会社に請求したとしても、保険会社は「うちはお宅の病院と契約した覚えはない」と、病院からの請求を拒否します。

そういう訳で、自由診療でも保険診療でも、どちらの場合も「治療費を支払った際に病院から貰った領収書を保険会社に提出して、保険金を受け取る（損害を賠償してもらう）」と言う事になります。

ag0045 · Answer

人身事故の場合には、まず自賠責使用となります。
この自賠責の枠(１２０万円）を超えると任意保険の使用と
なります。

通常自賠責の支払基準は任意保険より有利な面があり、
被害者にとっても、自由診療の治療費で自賠責の枠を
食いつぶされるよりも、治療費を抑え、慰謝料や休業補償の
枠を出来るだけ残しておく方が有利です。

特に被害者の過失がある場合には、絶対に健保を使用した
方が有利になることが多いのです。

よく病院が交通事故には健保は使えませんと言う場合が
ありますが、健保での治療をするかどうかを決めるのは
患者側にあります。

病院側には健保の使用を拒否する権限はありません。
あるとすれば、健保証の提示がない場合とか、他人の健保証
を使うような不正行為の場合のみ拒否できるのです。

このことは、すでに裁判でも決着が付いている問題であり、
上記のような正当な理由もなく病院が健保での治療を拒否
することは健康保険法、国民健康保険法　違反となるのです。

もし、有利な計算がされるのに、保険会社が被害者にそれを
伝えないのなら、不作為の罪に問われても仕方がないでしょうね。
実務面でも、有利になる健保の使用を保険会社が被害者に伝え
なかったというクレームも持ち上がっています。

治療費を安く値切るために健保の使用を保険会社が求めると言う
誤解がありますが、それは結果論であって、被害者のためにも
なる事を忘れてはいけません。

なお（２）は原則その通りですが、被害者に大きな過失があると
そうならない場合もあります。
それは、被害者の過失相当分をあとで回収できなくなる恐れが
あるからです。

ihsustujik · Answer

保険診療は、賠償責任がある相手がいる事故では、本当は使えないものです。
ただ、被害者が治療費を建て替える必要があるなどの事情のとき、被害者である被保険者やその被扶養者を保護するために、例外として保険組合などが認めれば健康保険を使うことができるのです。

保険組合などが建て替えた7割は、賠償責任のあるひとにあとから請求されます。

こうまでして保険診療を使おうとするのは、保険診療には厳密な定価があり、自由診療は言い値だからです。

保険会社との話がついたら支払いを建て替えなくてよいかは、病院や場合によります。

交通事故、自由診療と健保診療はなぜ使い分けするの？

NO１さんの回答は不適切です。

（１）

人身事故の場合には、まず自賠責使用となります。

保険診療は、賠償責任がある相手がいる事故では、本当は使えないものです。

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