高額医療費制度（健康保険が異なる場合）

Question

昨年の１０月にA病院で入院し、高額医療費保険制度を利用しました。
しかし今年から主治医がB病院へ移った為、現在はB病院で通院中です。

私は今年の９月１５日で、今まで働いていた仕事を退職し、９月１６日からは別の健康保険（現在のところ、転職はまだ決まっていません）を支払うことになります。
今年、再び手術・入院（７～１０日ほど）をし、高額医療費保険制度を利用する予定です。
そこでいくつか質問をさせてください。

(1)この場合、退職する前月の８月までに手術・入院をしていたほうが、得なのでしょうか？
(2)それとも、異なる二か所の医療保険にまたがってしまう９月を避ければ、以前、高額医療費を請求したときの医療保険でなくても、１０月以降の月でも同じことなのでしょうか？
(3)もし９月の場合、例えば９月１～１５日、あるいは９月１６～３０日のどちらか（医療保険先をまたがらずに）に、入院・手術を済ませらいいのでしょうか？
高額医療の場合、月はじめに入院するのがお得だとききす。

よろしくお願いします。

Q_A_333 · Accepted Answer

長いですがよろしければご覧ください。

＞(1)…退職する前月の８月までに手術・入院をしていたほうが、得なのでしょうか？

「退職する前後どちらがよいか？」については、「付加給付の有無（と給付額）」で判断すればよいかと思います。

『1.法定給付と付加給付（その2）｜ブリストル・マイヤーズ株式会社』
http://www.bms.co.jp/kogakuryoyo/knowledge02.html
>>付加給付とは、健康保険組合などがそれぞれ独自の規約に基づき、法定給付に加えて任意に行う一定の給付のことです。

（付加給付がある保険者の【一例】）『高額な医療費がかかったとき｜関東ITソフトウェア健康保険組合』
http://www.its-kenpo.or.jp/hoken/situation/case_07/kougaku/

＞(2)それとも、異なる二か所の医療保険にまたがってしまう９月を避ければ、以前、高額医療費を請求したときの医療保険でなくても、１０月以降の月でも同じことなのでしょうか？

「付加給付」を除けば「同じこと」です。

ちなみに、今回のケースは該当しませんが、「高額療養費の支給を【直近の12ヵ月間で】4回以上受ける」ような場合は、「支給回数の通算」がされないことがあります。

『Q7：多数該当の高額療養費の取扱いについて、途中で退職や就職などの異動により保険証が変わりましたが、前の保険証で該当した高額療養費の回数を継続することができますか？｜全国健康保険協会（協会けんぽ）』
http://www.kyoukaikenpo.or.jp/g6/cat620/r306#q7

＞(3)もし９月の場合、例えば９月１～１５日、あるいは９月１６～３０日のどちらか（医療保険先をまたがらずに）に、入院・手術を済ませらいいのでしょうか？
＞高額医療の場合、月はじめに入院するのがお得だとききす。

はい、「高額療養費」は、「1か月ごと」「保険者（保険の運営者）ごと」に決定されますのでそういうことになります。

『高額療養費の支給｜世田谷区』
http://www.city.setagaya.lg.jp/kurashi/101/112/237/242/d00009161.html
>>計算上の注意
>>1．暦月（各月の1日から末日まで）を1か月として計算します。
>>4．保険ごとの計算となるため、月の途中で加入の保険が変更になった場合は、別々に計算します。

*****
（その他、参照したサイト・参考サイトなど）

『公的医療保険の分類・種類（体系）｜WEBNOTE』
http://kokuho.k-solution.info/2006/01/_1_22.html
『あなたも入るかもしれない？協会けんぽって何｜日経トレンディネット』（2008/10/02）
http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20081001/1019299/
『健康保険（協会けんぽ）の事務と手続等｜日本年金機構』
http://www.nenkin.go.jp/n/www/service/detail.jsp?id=1964
---
『各種相談窓口｜全国社会保険労務士会連合会』
http://www.shakaihokenroumushi.jp/general-person/soudan/

※間違いのないよう努めていますが、最終判断は各保険者に確認の上お願い致します。
※なお、ご紹介したサイトの信頼性についてはご自身でご判断ください

tarepanda009 · Answer

高額療養費は月ごとに計算しますので、同じ月におさまれば1月分の限度額支払いですみますが、2ケ月に渡れば2月分の限度額分の支払いになる可能性があります。

また過去1年以内に3回の限度額適用があれば4回目からは減額された限度額となります。
ただし保険が変わるとその時点でいったん回数がリセットされてしまうのでまた通常の限度額の支払いをしなくてはいけなくなります。

したがって一番うまくないのが9月に入院して2つの保険にまたがってしまうことですね。（同一月でありながら計算は保険毎にするので、最大で2倍の金額を支払うことになるかもしれません。）
一番よいのが退職する前に1月の間に入院期間がおさまるようにすることです。
ただ病院の空きベッドや手術待ちの都合もあるでしょうから、希望としては伝えても、必ずしもそうならないことがあることは承知していたほうがいいでしょうね。

高額医療費制度（健康保険が異なる場合）

高額療養費は月ごとに計算しますので、同じ月におさまれば1月分の限度額支払いですみますが、2ケ月に渡れば2月分の限度額分の支払いになる可能性があります。

長いですがよろしければご覧ください。

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