柔道整復師施術の保険トラブルについて 11月末に子供を抱き上げた時に腰に痛みがでて、12月初旬から健

Question

柔道整復師施術の保険トラブルについて

11月末に子供を抱き上げた時に腰に痛みがでて、12月初旬から健康保険を利用して整骨院に通っていました。プラス、産後の骨盤矯正もできるということで、そちらは全額自費で通っていました。
1月に勤務先の事務から治療内容を問う電話がありました。そこで、骨盤矯正です。と応えてしまい、次の日に骨盤矯正は保険外ですと通知が来ました。すぐに骨盤矯正は自費で払っていて、保険内は腰の痛みで通っていますと電話をしました。その時のやりとりが
「いつ痛めましたか？」→私「前のことなので覚えていません。」
「11月の末ぐらいですか？」→私「それぐらいだったと思います」→「わかりました。では保険内で処理しときます」というやりとりでした。

しかし、4月の初めに、整骨院から「保険適用できないと通知が来てます。」と言われ、事務に電話をすると、11月末ですか？と聞いた時に、私が違います。と応えており、受傷時期がはっきりしないから保険適用にならないです。と言われました。私がそんなことは言ってないです。と言うと、こちらはメモしてあるので。と何度もメモのことを言われました。結局私がわかりました。と電話を切り、整骨院には自費で払いました。
しかし、整骨院の先生からは、その事務の人は間違っている、今から不服申立できますよ。と言われています。確かに、電話での聞き取り時点で、事務の人が保険内で処理します、と言われたので、保険を利用して通っていたのに、今更自費と言われて、ひどいという思いもあります。もし、私が本当に11月の末ではないと言っていたなら、保険内で処理します。の言葉は出てこなかったんじゃないか？と思います。メモメモと言われますが、そんなに効力のあるものなんでしょうか？ 
顔も合わせたことのない事務の人ですが、一応同じ勤務先だし、争うのもなぁと思い、たいした金額でもないので、自費でお支払いしたのですが、やっぱり納得いかない思いもありました。
そして、整骨院の先生からは、不正をしている院はたくさんあるけど、僕たちはしていません。あなたは保険料を納めているのに、権利を剥奪されてるんですよ！もう一度争ってもいいと思います。と言われて、それもそうなのか？と思ったり…。もし、争ったとして、私は現在育休中で、職場復帰に支障をきたさないか？も心配です。

長々となりましたが、私はもう一度事務の人と話すべきでしょうか？そして、メモというのは効力があるのでしょうか？カルテには初診時の聞き取り通り、11月末と書いてあるそうです。
またこのようなことが無料で相談できる機関などあれば教えていただきたいです。

本当に長々とすいません、どなたか詳しい方、よろしくお願い致します。

osiete_minasama · Accepted Answer

最初が肝心ということですね

あなたの　「骨盤矯正」という回答が、
疑惑の種を事務員さんに植え付けてしまったのでしょう。

少額なのできにしない　とここではおっしゃられてますが
　やはり質問をわざわざ立ち上げるところをみれば、あなたのなかでわだかまりができてしまっている
・・でしたら、やはり悪いことをしているわけではありませんので
はっきり、白黒つければいいだけのことだと思います。

おそらく、ミスのせいで、
いまさら遡っての”事務処理”が面倒くさいなどあると思います。
ですが、あちらのミスと　あなたの中でハッキリしているのですから
　なにをモジモジ　ここで質問なさってるんだか・・　と思ってしまいます。

メモがきちんと残ってるというの「骨盤矯正」というあなたの回答時に生まれたものだったのでは？
もしかしたらこちら側のニュアンスがおかしかったかもしれませんが
とりあえず私の方でも「保険内で処理」と受け取っているので
やはりきちんと手続きしていただけないでしょうか？
整骨院に問い合わせてくださっても構いません　”という流れにもってったらいいんじゃないでしょうか
（整骨院の先生には事前にそうなったらよろしくお願いしますと伝えておきましょう）

今後はこうした間違いがないように、
書面上での提出をする形を　提案してあげるといいですよ

あなたが最初にまちがえて、事務員さんもまちがえて
第三者的にみれば、　ドッコイドッコイ　五分五分の痛み分けですね（笑）

osiete_minasama · Answer

ちなみにあなたの会社には労働組合ありませんか？

なければ
http://www.precariat-union.or.jp/
一人でも入れる労働組合　プレカリアートユニオン

こうした場所で相談してみてください

AVENGER · Answer

そもそも整骨院では慢性の腰痛には保険が使えませんよ。
１２月からいつまで通ったのでしょうか？まさか４月まで？

＞整骨院の先生からは、不正をしている院はたくさんあるけど、僕たちはしていません。

怪しいなぁ。

かど · Answer

事務員さんは保険適用の申請をしたが、整骨院から上がってきたレセプトに保険会社が納得しなかったから保険が下りなかったと思います
まず、骨盤矯正の治療と申告したこと、いつ痛めたか分からないと答えたことが問題です
事務員さんは保険が適用になるように「11月末と」処理したと思いますが、整骨院のレセプトをみて社保が何らかの不審なことを見つけて適用外の判断を下したと思います

保険が出ない理由は、整骨院の方が知っているはずです、昨年は整骨院の不正にメスが入りました、安易に保険が出なくなったようです
整骨院は治療を長引かせることが多いです、腰痛で長期間の通院は慢性になり保険外になる場合があります
整骨院は医師ではありません、これに保険が適用されるのが、今問題になっていることです

整骨院としては、保険が出たほうが患者負担が少なく長期間にわたって診療できて儲かります

AVENGER · Answer

＞ぎっくり腰も慢性になりますか？

腰を痛めた直後なら急性期だから保険は使えますが、整骨院じゃなくて整形外科受診するべきでした。
負傷日より３ヶ月を超えると、慢性期扱いで保険は使えません。
それに骨盤矯正なんて、整骨院ではできませんよ。

かど · Answer

NO4ですが
保険適用外で残念だとは思いますが、このケースで事務員さんは悪くないです
最初に「骨盤矯正」と言って処置たが、保険適用外なので腰痛で通してくれよう頑張ってくれたのが会社の事務員さんです。事務員さんは正直に仕事をしたまでです
整骨院と一緒に事務員さんを責めるのは全くの間違いです
整骨院レセプトに問題があると思います。原因不明の腰痛で提出したのではないでしょうか？

腰痛で痛めたのは事実で痛かったと思いますが、この制度を悪用する整骨院が多くなりました
つまり、保険適用の治療を見つけて勧めることです
患者は負担が軽い、整骨院は保険適用最大の理療をする
下手をすると、治療に来ないのに治療したことにして保険だけを請求する、実費は整骨院が払う。
昨年はかなり厳格になり、かなりの整骨院が閉鎖しました、それは保険の過剰請求で成り立っていた事実です

今後は整骨院はかなり厳しい状況に置かれます、まずは医師である整形外科で治療を受けて整骨院に行くパターンが良いと思います
整骨院にとって保険診療と交通事故の自賠責は、大歓迎の患者です

柔道整復師施術の保険トラブルについて 11月末に子供を抱き上げた時に腰に痛みがでて、12月初旬から健

最初が肝心ということですね

ちなみにあなたの会社には労働組合ありませんか？

そもそも整骨院では慢性の腰痛には保険が使えませんよ。

事務員さんは保険適用の申請をしたが、整骨院から上がってきたレセプトに保険会社が納得しなかったから保険が下りなかったと思います

＞ぎっくり腰も慢性になりますか？

NO4ですが

似たような質問が見つかりました

関連するカテゴリからQ&Aを探す

デイリーランキングこのカテゴリの人気デイリーQ&Aランキング

マンスリーランキングこのカテゴリの人気マンスリーQ&Aランキング