介護保険認定結果について

昨年のことです。
入院してほどなくして、病院の社会福祉士という人より、介護保険の申請をするよう言われたので、再申請をしました。
その後、入院の途中経過の説明がありましたが、その際、着替えやトイレの世話など出来るかなど問いがありました。

当時（入院前）は要介護２でしたが、今回の申請で要介護４になりました。

現在、退院して、約半月たちますが、自宅の本人の様子や動作が、なんら変わりがありません。

社会福祉士からの説明「着替えやトイレの世話などが出来るかなど問い」が必要が無く入院前となんら変わらないようです。

このままだと、介護サービスなどの利用料が、高額になるだけなので、不服申し立てをしたほうがよいのでしょうか？

ケアマネ―ジャーからは、次回の１年後の認定時は、要介護２に戻るかもと言及がありました。
発端は、社会福祉士の説明を聞いたことですが。

上記と同じような経過や境遇の方からの教授をください。

No.5 ベストアンサー 回答者： o24hi 回答日時： 2019/01/20 23:27

夜分失礼します。

>区分変更ですと、６か月なんですね？
今までは、１年ごとの更新でしたが・・・？

　「区分変更」される方は状態が不安定な方が多いですから、短期間で状態が変わる恐れがあるため、6箇月と短く設定されることとなっています。ただし、介護認定審査会の判断で、3箇月～12箇月の範囲で期間を設定できますので、6箇月より長くなったり短くなったりもします。
　ちなみに、「新規」は「区分変更」と同じ、「更新」は標準で12箇月、設定可能な期間は3箇月～36箇月です。

>要介護２と４を比較すると、①から⑤までありますが、基準のレベルというのはあるのでしょうか？

　結論から言いますと、ありません。静岡の例は状態像(第三者が見た様子)を示してあるだけです。
　実際に介護度を決める際は、最初に、主治医意見書と認定調査票の各項目の内容をコンピュータで数字化(時間に換算)して、それをもとに機械的に介護度を判定します(これを「一次判定」といいます)。
　審査会では、その「一次判定」が正しくされているか、主治医意見書の具体的記載内容や認定調査票の「特記事項」(マークシートではなく手書きの部分。つまりコンピューターでは読み取れない内容)を見て、一次判定ではくみ取れない介護の手間が発生していないかなどを議論し、最終的な介護度と期間を決定します(これを「二次判定」といいます。)
　ですから、個別の状態ではなく、総合的に判断されます。

【厚生労働省　介護保険制度における要介護認定の仕組み】
https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/kentou/15kou …

この回答へのお礼

こんばんわ。

＞介護認定審査会の判断で、3箇月～12箇月の範囲で期間を設定できますので、6箇月より長くなったり短くなったりもします。
確かに、介護保険証に記載がありました。

＞結論から言いますと、ありません。静岡の例は状態像(第三者が見た様子)を示してあるだけです。
状態像ですね。

＞個別の状態ではなく、総合的に判断されます。
２次判定まであるんですね。

o24hiさん解決しました。
ＮＯ．１からＮＯ．５まで、折り返しの詳しいご教授ありがとうございました。
ベストアンサーに選定させていただきます。
また、機会がありましたら、ご教授くださいね。

お礼日時：2019/01/21 17:23

No.4 回答者： o24hi 回答日時： 2019/01/20 14:50

こんにちは。

>市役所窓口に書類を提出した日ですね。

　そのとおりです。

　なお、「区分変更」が認められれば、認定期間は変更日(=申請日)から新たにスタートします。標準の期間は６箇月です。

この回答へのお礼

こんばんわ。

＞「区分変更」が・・・標準の期間は６箇月です。
区分変更ですと、６か月なんですね？
今までは、１年ごとの更新でしたが・・・？

＞要介護度別の状態区分(静岡市)を確認しました。
要介護２と４を比較すると、①から⑤までありますが、基準のレベルというのはあるのでしょうか？

要介護度別の状態区分
要介護２
①見だしなみや居室の掃除などの身の回りの世話の全般に何らかの介助（見守りや手助け）を必要と
する。
②立ち上がりや片足での立位保持などの複雑な動作に何らかの支えを必要とする。
③歩行や両足での立位保持などの移動の動作に何らかの支えを必要とする。
④排泄や食事に何らかの介助（見守りや手助け）を必要とすることがある。
⑤問題行動や理解低下がみられることがある。

要介護４
①見だしなみや居室の掃除などの身の回りの世話がほとんどできない。
②立ち上がりや片足での立位保持などの複雑な動作がほとんどできない。
③歩行や両足での立位保持などの移動の動作が自分ひとりではできない。
④排泄がほとんどできない。
⑤多くの問題行動や全般的な理解の低下がみられることがある。

状態区分をみても、現在の本人の様子は、２ですね。

お礼日時：2019/01/20 20:36

No.3 回答者： o24hi 回答日時： 2019/01/20 12:06

こんにちは。

>総合的な見解
１．病院からの申請では、要介護度がより重く審査されてしまうこと。
２．一番状態が悪い時に申請して高い介護度か出て、状態が良くなり退院されたので介護度か実態とずれていると言うこと。
３．今回の認定結果の要介護４より状態が変わったことをもとに市役所に「区分変更」の申請をすること。

　私が、質問文と補足から思ったのはそのとおりです。
　最初に書かせていただきましたが、「区分変更」で介護度が変わった場合、その介護度が適用されるのは「再申請」の日に遡るのではなく、「区分変更」の申請日からになります。もしされるなら、ケアマネージャーさんとも相談の上、出来るだけ早くされた方が良いかと思います。

この回答へのお礼

お世話になっております。
＞「区分変更」で介護度が変わった場合、その介護度が適用されるのは「再申請」の日に遡るのではなく、「区分変更」の申請日からになります。
市役所窓口に書類を提出した日ですね。

＞ケアマネージャーさんとも相談の上、出来るだけ早くされた方が良いかと思います。
相談してみます。

お礼日時：2019/01/20 14:23

No.2 回答者： o24hi 回答日時： 2019/01/19 22:50

補足を拝見しました。

　社会福祉士さんが今回の介護認定には関係がないこと、承知いたしました。大都市では、役所が直接、認定調査をするケースが圧倒的に少なく、ほとんど民間に委託しているものですから、勘違いしてしまいました。

＞「区分変更申請」これは、市町村の窓口で申請できるのでしょうか？

　そうです。
　介護認定の申請は、「新規」「継続」「区分変更」の三種類があります。

＞家族としても、疑問なところです。

　要介護度別の状態区分(例)は次のとおりです。
　「要介護４」ですと、施設での介護が必要なレベルです。

　【要介護度別の状態区分(静岡市)】
　http://www.city.shizuoka.jp/000055497.pdf

　介護度か高くなった理由で想定されるのは、「入院してほどなく……再申請」をしたことが考えられます。
　「入院してほどなく」の時は体調も悪く、色々と介助が必要なことも多いと思いますが、その時期に意見書を書いてもらわれ、認定調査を受けたので、その悪い状態が認定結果に反映されて介護度が上がったのではないか、と言うことです。つまり、一番状態が悪い時に申請して高い介護度か出て、状態が良くなり退院されたので介護度か実態とずれていると言うことです。
　もし、そういうことであれば、「審査請求」というよりは「区分変更」の範疇のような気がします。
　「審査請求」は、認定審査会の審査結果が間違っているという申し立てです。今回は、認定結果が間違っているというより、認定の申請をした時と実際にサービスを使おうとした時で、ご本人の状態が大きく変わってしまったということではないでしょうか。

この回答へのお礼

補足事項を拝見しました。
２回目も具体的な回答と、詳しいご教授、ありがとうございます。

下記のとおり補足回答します。

＞「入院してほどなく」の時は体調も悪く、色々と介助が必要なことも多いと思いますが、その時期に意見書を書いてもらわれ、認定調査を受けたので・・・
実際、病棟での審査の為、リハビリ以前の審査結果です。
このことは、ケアマネージャーからも指摘がありました。

＞「審査請求」というよりは「区分変更」の範疇のような気がします。
「区分変更」ですね。

総合的な見解
１．病院からの申請では、要介護度がより重く審査されてしまうこと。
２．一番状態が悪い時に申請して高い介護度か出て、状態が良くなり退院されたので介護度か実態とずれていると言うこと。
３．今回の認定結果の要介護４より状態が変わったことをもとに市役所に「区分変更」の申請をすること。

お礼日時：2019/01/20 11:17

No.1 回答者： o24hi 回答日時： 2019/01/19 13:42

こんにちは。

　同じような経過や境遇の者ではないのですが、以前、介護保険関係の仕事をしていました。

　まず、確認なのですが、認定の調査は誰がされたのでしょうか？その社会福祉士さんですか？
　一応、そういう前提で書かせていただきます。

>社会福祉士からの説明「着替えやトイレの世話などが出来るかなど問い」が必要が無く入院前となんら変わらないようです。

　こ存知かもしれませんが、介護認定は医師の意見書と認定調査員の調査票をもとに、認定審査会で介護度を決めます。
　認定調査員の調査は、全国一律で質問内容が決まっていまして、「着替えやトイレの世話などが出来るかなど問い」も調査項目にありますから、問いをされたこと自体は何ら問題はありません。

>このままだと、介護サービスなどの利用料が、高額になるだけなので、不服申し立てをしたほうがよいのでしょうか？

　不服申し立て(審査請求)は、認定結果や保険料について不服がある場合の制度ですから、請求されるのも一つの方法です。
　ただ、請求の内容を審査する介護保険審査会(の事務局)は各都道府県庁内に設置されていますので、都道府県内の各市町村全部の請求を処理することから、結果が出るまでに大変時間がかかります(私のところは、半年くらいかかっています)。
　もう一つの方法は、介護度の「区分変更申請」です。不本意かもしれませんが、「審査結果より介護度が下がったと思うので区分の変更をしてください」という申請です。これでしたら、通常の認定申請と同じで30日～40日(市町村によって変わります)で結果が出ます。

>ケアマネ―ジャーからは、次回の１年後の認定時は、要介護２に戻るかもと言及がありました。

　「区分変更申請」でしたら、いつでもできます。というか、申請した日にさかのぼって介護度が変わりますので、するなら早くしないと要介護４の期間が長くなるだけです。
　現在が、本当に要介護２の状態なのか分かりかねるのですが、一度、ケアマネージャーさんと相談されてはどうでしょうか。

この回答へのお礼

早速の回答を拝見しました。
補足してあります。下記のとおりです。

＞まず、確認なのですが、認定の調査は誰がされたのでしょうか？その社会福祉士さんですか？
調査は、市役所の調査員のようです。
社会福祉士とは、病院に在職している者です。

＞認定調査員の調査は、全国一律で質問内容が決まっていまして、「着替えやトイレの世話などが出来るかなど問い」も調査項目にありますから・・・
「着替えやトイレの世話などが出来るかなど問い」ですが、本人ではなく家族への言及です。
上記については、病院の社会福祉士から問われたことです。

＞「審査結果より介護度が下がったと思うので区分の変更をしてください」
＞「区分変更申請」
これは、市町村の窓口で申請できるのでしょうか？

＞現在が、本当に要介護２の状態なのか分かりかねるのですが・・・
家族としても、疑問なところです。

お礼日時：2019/01/19 22:02