傷病手当金について教えてください

昨年健康保険の傷病手当金を受給していましたが、先日健康保険組合から「療養状況及び症状の照会について」という文書が届きました。
内容は申請書から療養の詳しい経過がわからないので調査が必要となったため、別紙の回答書に記入の上、返送してくださいでした。
注意事項として漏れなく記入することと照会内容により支給決定に時間がかかる場合があり、支払い決定の結果は後日通知書にて連絡をするということでした。
質問内容は
　・請求書に記入しているのでは治療の効果がないようなので労務不能の状況を詳しく記入　
　・治療方法と治療による効果　
　・長時間に渡って治癒しない理由と先生はどのようにいってるか　
　・日常生活で可能、不可能なこと　
　・職場に復帰に関する考え　
11月までは何事もなく支給されていましたが、急にこのような書面が届きました。
12月以降、調査回答書の内容によって支給されないことはありますでしょうか？
回答書のほかに日ごろの調査なども行い、先方が労務可能だと判断することがあるのでしょうか？
これはある一定の期間に長期受給した人に送られる事務的なものなのでしょうか？
すみませんが、宜しくお願い致します。

No.8 ベストアンサー 回答者： nov-i 回答日時： 2007/03/22 10:29

#2です。

＞すみません、しつこいようですが、最後にしますので日常生活の記入についてアドバイスをお願いします

納得していない、新たな疑問があるのに、最後にする必要にする事はないと思います。（が、本件に限って言えば　(1)そこまでナーバスに考えなくてもよいと思いますが。←mimichan5さん本人が不安なのはわかります。　(2)私も専門家ではありませんので１００％理にかなっている自信はありません。）

＞日常生活の可能な事可能な事
＞痛み・腫れ・しびれがないときは、食事・更衣・入浴など基本的なことは可能ですが、痛みとしびれがあるときはその度合いに応じて立位・歩行、また基本的な日常生活にも支障があります。　　　　　　　　　　　

＞不可能な事
＞長時間の立位や歩行やそれに付随する行為などは、痛み・腫れ・しびれがなくても不可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＞このような書き方でいいでしょうか？（表現方法が少しわからなくて）

問題ないと思います。私なら痛みとしびれの発生の度合いを書き足すと思います。
（例）痛みとしびれの症状は不定期に現れます。

今の金銭的な事もですが、傷病手当金の受給から１年半後、もしくは休職を解かざるを得ない時が大変だとは思いますが、無理をせず、頑張って下さい。

もちろん、それまでに社会復帰できる程に症状が改善すれば、それが一番よい事だと思いますが。お祈りいたします。

この回答へのお礼

nov-iさん
本当に色々とありがとうございました。
昨日、一文を付け足して会社に書類を送付いたしました。
nov-iさんが経験を元にして親身になってアドバイスをしていただいたお陰です。本当に感謝しています。
もちろん、専門家の方ではないのはわかっていますが、nov-iさんにアドバイスや励ましのお言葉をいただいて、とても心強くまた嬉しく思います。
今後も社会復帰でき、また健康な昔の状態に戻れるよう、頑張って努力していきたいと思います。
ありがとうございました。

お礼日時：2007/03/23 09:15

No.7 回答者： nov-i 回答日時： 2007/03/21 23:21

#2です。

訂正

どちらにしても、医師の意見が「労務不能」なのですから、本人の申告の仕方によって、健康保険組合の判断が変わる事はないとはないと思います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

どちらにしても、医師の意見が「労務不能」なのですから、本人の申告の仕方によって、健康保険組合の判断が変わる事はないと思います。

この回答への補足

nov-iさん
細かい訂正をありがとうございました。
よく読むとそうですが、このときは自分でいいように解釈して読んでいました。（すみません！）
会社からはもちろん何の連絡もありません。
きっと健康保険組合が何らかの決定するのには時間がかかるのでしょうね？
この件で何か連絡等があればまたすぐに報告させていただきますので、今後もよろしくお願いします。

補足日時：2007/03/26 00:35

この回答へのお礼

nov-iさん
本日、健康保険組合から保険給付金支給決定通知書が届きました。
今回の調査書の12月と1月分の支払いが無事に振り込まれました。
2月以降に関してはまた今回のような調査書が届くのかどうかわかりませんが、とりあえず今回は12月と1月に関する報告書は問題がなかったようです。
いろいろとアドバイスありがとうございました。

お礼日時：2007/04/29 15:58

No.6 回答者： nov-i 回答日時： 2007/03/21 22:20

#2です。

・主に長時間の立位や歩行ができず、しびれや痛みがあるときはその状態の度合いによって短時間でも困難な状態になり、他の行動にも支障がでます。
にしようと思ったのですが、友人にから
・立ち電車での通勤、職場内での移動、長時間にわたって椅子に座っ
ているのも調子が悪いときは出来ないなども追加したほうがいいのではないかと言われたのですが、どう思われますか？

どちらがいけないという事はないと思いますが、私なら前者にします。「具体的な行動の何ができる、何ができない」を細かく書くと、健康保険組合の人が事務的な人であればある程、変な事、直接関係ない事、余計な事に突っ込んでくる気がするのですが。”必要以上”にアピールされていると健康保険組合の人に思われるのも得策でないと思います。（”必要以上”の基準はmimichan5さんと、相手方とでは違うと思うので、あえて記述します。）
こんな事はないと思いますが、mimichan5さんにとって余計な話が大きくなって退職勧奨とかの話になっても、ややこしいだけでしょう。

どちらにしても、医師の意見が「労務不能」なのですから、本人の申告の仕方によって、健康保険組合の判断が変わる事はないとはないと思います。

この回答への補足

nov-iさん、お返事ありがとうございます。

＞「具体的な行動の何ができる、何ができない」を細かく書くと、健康保険組合の人が事務的な人であればある程、変な事、直接関係ない事、余計な事に突っ込んでくる気がするのですが。”必要以上”にアピールされていると健康保険組合の人に思われるのも得策でないと思います。

・そうですよね。私自身もそう思いますので前者の方にします。

＞こんな事はないと思いますが、mimichan5さんにとって余計な話が大きくなって退職勧奨とかの話になっても、ややこしいだけでしょう。

・確かにそうでした。私の場合は健康保険組合に直接提出するのではなく、会社の担当者に返送し、そこからまた組合に提出ということになっています。
組合の人もそうですが、会社の担当者から上司にとどのように伝わり、またどのように思われるかわかりません。

・すみません、しつこいようですが、最後にしますので日常生活の記入についてアドバイスをお願いします

日常生活の可能な事可能な事
痛み・腫れ・しびれがないときは、食事・更衣・入浴など基本的なことは可能ですが、痛みとしびれがあるときはその度合いに応じて立位・歩行、また基本的な日常生活にも支障があります。　　　　　　　　　　　　　　　　

不可能な事
長時間の立位や歩行やそれに付随する行為などは、痛み・腫れ・しびれがなくても不可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　
このような書き方でいいでしょうか？（表現方法が少しわからなくて）
以上、よろしくお願いいたします。

補足日時：2007/03/21 23:48

No.5 回答者： nov-i 回答日時： 2007/03/20 07:22

#2です。

＞私の場合、健康保険組合からの照会なのですが、特に問題はないですよね？社会保険事務所からと同じだと思っていてよいですよね。
大きな違いはないとは思いますが、個々の健康保険組合独自の事もあるので正直、わかりません。

＞nov-iさんは二ヶ月ごとに記入し提出されていたのですね。私も今後このような照会が頻繁にあると考えていたほうがいいですね。
そうです。提出のタイミングは、社会保険事務所、個々の健康保険組合によって違うのでしょう。

＞職場への復帰は強く希望しているので、その通り記入するつもりなのですが、問題ないでしょうか。
「気持ちの問題」をそう記入するのでしたら、問題はないと思います。（療養状況・症状は必要以上には良く書かない方が良いと思います。もちろん医師の意見と合わない様な、必要以上に悪く書いてもいけませんが。）

この回答への補足

nov-iさん、ありがとうございます。
ひとり暮らしで家賃や社会保険料、住民税など支払わないといけないので、この傷病手当金が出なくなると正直困るので神経質になっています。
労務不能の状況なのですが、
・主に長時間の立位や歩行ができず、しびれや痛みがあるときはその状態の度合いによって短時間でも困難な状態になり、他の行動にも支障がでます。
にしようと思ったのですが、友人にから
・立ち電車での通勤、職場内での移動、長時間にわたって椅子に座っ
ているのも調子が悪いときは出来ないなども追加したほうがいいのではないかと言われたのですが、どう思われますか？
私のコメントだと抽象的すぎるのでやはり労務不能に関して友人のアドバイスのように具体的に追加したほうがいいですか？
　　　　　　　　　　　　　　

補足日時：2007/03/21 18:16

No.4 回答者： nov-i 回答日時： 2007/03/19 17:15

#2です

＞労務不能の状況は12月と1月を書くようにとのことでしたが、それほどこの二ヶ月は変化がありませんでした。（もちろん、発病当初と比べると違いますが）とりあえず、二ヶ月とも同じような回答になると思うのです。
同じような回答でよいと思います。

＞治療による効果は得られていると思いますので、検査結果や症状など効果はあると思うと書いてもいいのでしょうか？
「効果はあると思う」の記述で特に問題はないと思います。

＞実際、免疫系の病気で両足の関節がだめになり歩行もできなかったのですが、薬の効果があって今はやっと日常生活ができるようになりました。
もちろん、痛みの度合いによっては違い、長時間は不可能です。
「痛みの度合いによっては違い、長時間は不可能です。」を記入すればよいと思います。

＞先生も書面に長時間の歩行は無理なので労務不可能と書いてあります。
医師がこう記入しているのでしたら、社会保険事務所が労務可能だと判断することはないでしょう。

＞日常生活で可能な事不可能なことも、家の中での基本的なことだとできると思うのですが、どうもそれがピンとこないのと、基本的なことができるというのは健康だと誤解されないか不安です。
私の病気は、私を他人が見てもどこが病気なのか、わからないと思います。本当に見た目は健康そうです。近所の人には「奥さんを仕事に出して、自分は日中遊んでいるのか。」とさえ思われているかも知れません。が、調子の悪い時は、歩行もままなりません。しゃべる事も困難になります。書く事も困難になります。医師の書類の記入内容は、病名と「労務不能」とだけでした。具体的な事は書いてありませんでした。
傷病手当金の受給用件は、あくまで労務が可能か不可能かであるので、「家の中での基本的なことはできる。」→「健康」→「労務可能」→「傷病手当金を支給しなくてもよい。」とは思われないと思います。

この回答への補足

何度もありがとうございます。
上記のアドバイスを参考にして文書を作成します。
私の場合、健康保険組合からの照会なのですが、特に問題はないですよね？
社会保険事務所からと同じだと思っていてよいですよね。
nov-iさんも大変な苦労をされたのですね。
私も調子が良く人と会ったときには、見た目にわからないため誤解されます。いつも履いているヒールではないことに気が付いたり、夏ですと足首から足先に紫斑があるのを見ると病気だとわかるようですが、座ってしゃべっているとわかりません。
痛くて歩行できない状態の時は人に会いませんし、痛みや苦悩などは健康な人にはわかりませんよね。
先生には人に会ったり、散歩をしたり、出かけることも必要ですと言われています。
nov-iさんは二ヶ月ごとに記入し提出されていたのですね。
私も今後このような照会が頻繁にあると考えていたほうがいいですね。
職場への復帰は強く希望しているので、その通り記入するつもりなのですが、問題ないでしょうか。
何度も質問すみません。

補足日時：2007/03/19 23:01

No.3 回答者： nov-i 回答日時： 2007/03/19 08:34

#2です。

＞良くなってきている状況は正直に記入すればいいのですよね？
状況は正直に記入すればいいと思いますが、「良くなってきている」などの意見は、あえて書く必要はないと思います。

＞実際、請求書の現状の欄はスペースもあまりなく、毎月同じ回答をしていました。それがいけなかったのでしょうか？
私が書いていた傷病手当金申請書は申請者本人が病名以外で現状を回答する欄はありませんでした。（医師が記入する欄はありました。）都道府県ごとでレイアウトが違うのだと思いますが。（愛知県）
「療養状況及び症状の照会について」の記入を求められたこととは、直接は関係ないと思います。（「療養状況及び症状の照会について」の記入は、医師の意見と隔たりがないか確認するもので、嘘をついていなければ、あくまで事務的なものと考えて思います。）

＞それと同時に自分でも元の姿に戻りたいと頑張っているのに、疑いのような文書が届きショックを受けました。
「療養状況及び症状の照会について」の記入を求めた事は、あくまで医師の意見と相違が無いかを確認するためで、現状を疑うからではないと思います。ご安心を。

いずれにしても、医師が傷病手当金申請書に署名してくれているなら、社会保険事務所に対して「傷病手当金申請書に私が記入した事は嘘です。労務可能です。」などと言う事は考えられませんので、今回の事は、あまりナーバスに考えなくていいと思います。

とは言っても、私も最初に「療養状況及び症状の照会について」が届いた時は、不安になりましたが。

この回答への補足

本当に親切にありがとうございます。
労務不能の状況は12月と1月を書くようにとのことでしたが、それほどこの二ヶ月は変化がありませんでした。（もちろん、発病当初と比べると違いますが）
とりあえず、二ヶ月とも同じような回答になると思うのです。
治療による効果は得られていると思いますので、検査結果や症状など効果はあると思うと書いてもいいのでしょうか？
実際、免疫系の病気で両足の関節がだめになり歩行もできなかったのですが、薬の効果があって今はやっと日常生活ができるようになりました。
もちろん、痛みの度合いによっては違い、長時間は不可能です。
先生も書面に長時間の歩行は無理なので労務不可能と書いてあります。
日常生活で可能な事不可能なことも、家の中での基本的なことだとできると思うのですが、どうもそれがピンとこないのと、基本的なことができるというのは健康だと誤解されないか不安です。
すみません、何度も細かい質問をしてしまいましたが、またアドバイスをお願いします。

補足日時：2007/03/19 14:10

No.2 回答者： nov-i 回答日時： 2007/03/16 23:19

先月まで傷病手当金の支給を受けていました。

（先月で１年半経ってしまいました。）

私の場合は、支給当初から2ヶ月毎に「療養状況及び症状の照会について」の記入を求められました。

＞回答書のほかに日ごろの調査なども行い、先方が労務可能だと判断することがあるのでしょうか？
社会保険事務所が判断できる事ではありませんが、記入内容を傷病手当金申請書に記載されている医師に確認を取っているようです。
（一度、支給が遅いなと思って社会保険事務所に支給日の問い合わせをした時に「医師の確認が取れていないので、支給決定が遅れています。」と言われました。）
この時も、医師との確認が取れていない事以外、何も言われませんでした。
申請書に署名した医師が社会保険事務所に対して「労務可能です。」と言う事は考えられないので、よほどの嘘を記入しなければ、事務的と思って良いと思います。

早く治るといいですね。

この回答への補足

親切丁寧な回答ありがとうございました。
私も12月分からの支給が遅いなとは思っていましたが、突然「療養状況及び症状の照会について」が届き驚きました。
もちろん、嘘を記入することはありませんが、当初の寝たきりからはとてもよくなり日常生活もかなりできるようになりました。
良くなってきている状況は正直に記入すればいいのですよね？
実際、請求書の現状の欄はスペースもあまりなく、毎月同じ回答をしていました。それがいけなかったのでしょうか？
どのような場合に支給が止まるのか不安に思います。
それと同時に自分でも元の姿に戻りたいと頑張っているのに、疑いのような文書が届きショックを受けました。
「療養状況及び症状の照会について」の記入について何かアドバイスがあれば教えてください。
宜しくお願い致します。

補足日時：2007/03/18 14:48

No.1 回答者： chihiroppe 回答日時： 2007/03/16 12:41

長期に受給していると来ますね。

まぁ事務的な面が大きいかな。
現状の報告内容がよほどの事でないかぎり支給が止まってしまうことはありません。