はじめての親子ハイキングに挑戦!! >>

交通事故で怪我をし、入院しておりました。しかし、相手方の任意保険会社がなかなか動いてくれず、第三者行為傷害による健康保険の適用と、自賠責保険への被害者請求を考えております。

そこで、その両方を併用できるのか?という疑問があります。
七割を健康保険で支払い、残りの三割を相手方の自賠責保険へ請求することは可能なのでしょうか?

また、被害者請求は保険金が下りるまで期間はどれくらいかかるのでしょうか?

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A 回答 (2件)

請求は可能です。


内払いになると思いますが、10万円以上の損害が確定していれば内払い金として支払されます。
問題は任意一括の対応が解除されることです。
そのことに対し問題がなければ請求をして下さい。

入院の期間がわかりませんが、既に保険会社が治療費の支払をしているということはありませんか。
休業損害等の支払はされていますか。
これらの支払が既に行われているならば、120万円を使い切っているという事も無きにしも非ずですよ。
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初めまして。


健康保険を使うと3割は自分で負担しますよね?
その領収書を全てとっておいて、自賠責に請求するだけです。
残りの7割は健康保険組合が相手方に勝手に請求してくれます。
健康保険組合が普段負担してくれる7割をあなたが払う必要は、全くないです。

保険金が下りるのは書類を送付して早ければ1週間ほどで入金されてます。(休損や仮払金で
請求してたので。本請求するまでに自賠責の枠を超えてしまったので、本請求はわかりません)
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Q自賠責の請求方法(調剤薬局)

調剤薬局に勤めています。
経験が浅いので、わからないことも多々あり、
わかりやすく説明しているサイトがないかなぁと
思っている今日この頃です。

本題に入りますが、
自賠責の請求方法がわかりません。
記入方法や流れなどわかりましたら、
教えてください!

宜しくお願いします。

Aベストアンサー

基本的に自由診療にあたります。
記入方法などフォームは見た事がありませんが、これは都道府県別、保険会社別でなにか違いがあるのか?
よくわかりません。

ですが、自由診療なので、最初にその旨を患者さんに
伝え、一旦自己負担でお支払いただくか? 保険会社の担当者の連絡先をいただくか?を選んでいただくのが良いかと思います。

よく医院などでは 1点10円の通常の倍 20円で
請求(計算は保険のシステムで計算)する慣例がある
様ですが・・・保険会社は薬局で20円で請求すると
拒否する場合があります。(交渉になる可能性があります。)

私の場合は1点12円で請求し、請求事務費として
3150円をいただく形をとっております。
実際、もっといただいてもいいと思うのですが・・・

保険会社との直接交渉を避け、患者さんから直接いただくのも一つの方法です。
保険会社は患者(事故被害者?)さんとのトラブルを
避けたいので、基本的には友好的な解決がみられる場合もあります。「明細を見せろ!」と保険会社が言う場合がありますが、保険の明細を用意し、設定した金額「1点20円なら20円で計算。」って言えば十分です。
保険会社がクレームを言うなら、薬をすべて返却してもらって下さい。(無理でしょうけど)

医院では1点、20円以上も聞きますし、高額を要求するところも多いらしいですが・・・1点20円くらいまでが妥当かと・・・??

ご参考まで。

基本的に自由診療にあたります。
記入方法などフォームは見た事がありませんが、これは都道府県別、保険会社別でなにか違いがあるのか?
よくわかりません。

ですが、自由診療なので、最初にその旨を患者さんに
伝え、一旦自己負担でお支払いただくか? 保険会社の担当者の連絡先をいただくか?を選んでいただくのが良いかと思います。

よく医院などでは 1点10円の通常の倍 20円で
請求(計算は保険のシステムで計算)する慣例がある
様ですが・・・保険会社は薬局で20円で請求すると
拒否...続きを読む

Q自賠責保険で国保を使った場合の保険金支給額の不安

自賠責保険に被害者請求をしました、ちょっと解らない事が、あったので、教えて下さい。バイク事故で2ヶ月入院した後退院、第三者行為による被害者請求をして、国保を使いました。病院には、約60万支払いました、後に高額医療免除ということで約40万返ってきます。しかしここで気になるのは、第三者請求は、加害者(自賠責)に、立替分を要求すると聞きました。立替分がすでに120万を超えています。と、いうことは、休業補償等も請求できないのでしょうか?病院代を払って貰うだけになるのですか?あと、このとき返ってきた高額医療費は、返さなくていいのでしょうか?
仕事も出来ない状態で、先立つ物もなく非常に不安です 詳しく分かる方がいらしゃいましたら教えて下さい
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

自賠責保険の傷害部分の保険金の限度は120万円。これはご存じのようですね。

あなたの事故では、とてもとても120万円では足りません。あなたが病院に支払ったのは、総医療費の30%。つまり、残りの70%(これだけでも120万円は超えてますよね)は、国保が負担し、これを自賠責保険に請求してくるのです。

自賠責保険の120万円というのは、請求の早い者勝ち、直ちに事故証明書、診断書、診療報酬明細書(病院で書いてもらってください)などをとりそろえ、立て替えた60万円、事故から現在までの休業補償、慰謝料を自賠責保険会社に被害者請求してください。
国保が自賠責保険に請求するのは、治療から早くて3ヶ月はかかりますので、それより早くです。

高額医療費は、国保と同じ市町村が取扱いますので、第3者加害行為の事故で、第3者から回収分があることを市町村は知っているはずです。
高額医療費の制度は、自己負担分の限度額で、厳密にいうと第3者から回収した分(この場合は自賠責保険からの支払いが該当します)は、差し引くというルールになっています。しかし、あなたの事例では、とても回収しきれない残余がありますので、高額医療費の支払い時に、自賠責保険分が差し引かれていたら、市町村に相談してください。
こういう福祉の制度ですから、実態を勘案し柔軟に対応してくれるはずです。

次に、あなたの例では、加害者の存在が明かでないのですが、これはどうなっているのですか。
被害者が自分で自賠責保険に請求するのは(もちろん権利だからできるのですが)むしろ例外で、普通は加害者側が立て替えて、加害者請求するというのが穏当なのです。

自賠責保険の120万円を超えた賠償請求ができる事故であれば、当然のことながら加害者に請求できますので、被害者請求をされるときに、保険会社にその点も相談されたらいかがでしょう。あるいは、弁護士会の無料相談とか、損害保険協会の相談窓口などでも相談できます。具体的に資料をそろえ、こういう信頼できるところで相談されることをお奨めします。

自賠責保険の傷害部分の保険金の限度は120万円。これはご存じのようですね。

あなたの事故では、とてもとても120万円では足りません。あなたが病院に支払ったのは、総医療費の30%。つまり、残りの70%(これだけでも120万円は超えてますよね)は、国保が負担し、これを自賠責保険に請求してくるのです。

自賠責保険の120万円というのは、請求の早い者勝ち、直ちに事故証明書、診断書、診療報酬明細書(病院で書いてもらってください)などをとりそろえ、立て替えた60万円、事故から現在...続きを読む

Q自賠責保険を使った受診について

自賠責保険を使った受診について

 最近病院(整形外科)の事務職についた者です。交通事故で受診された患者さんの多くが、自賠責保険を使っての通院になるのですが、その自賠責保険の仕組みについていまいちよく分かりません。患者さんが受診してから、保険会社が診療費を病院に振り込むまでの流れ(仕組み)を、簡単に教えていただけたら嬉しいです。 
 また、同じ交通事故による受診でも、自賠責保険を使わない(使えない?)場合がありますが、それはどのような場合なのでしょうか?回答よろしくお願いします。

Aベストアンサー

追伸:

>>その第三者行為についてなのですが、それを使って受診する場合というのは、どのような場合なのでしょうか?保険会社から健康保険証を使って受診するように言われたという患者さんも来るのですが、過失割合によるのでしょうか?

過失割合とは全く関係ありません。たとえ大半の過失が患者さんにあったとしても自賠責保険や自動車保険ではなく、健康保険による受診を希望すれば、病院側は拒否はできないはずです。確か、医師会などからもそのような指導がなされていると思います。
保険会社が健康保険受診をすすめる理由のひとつに治療費の保険金支払額を抑える目的があります。病院の事務をされていらっしゃのであればご存じと思いますが、健康保険を通さないいわゆる自由診療の場合、診療報酬の点数を2倍から高いところでは3倍にすることができるからです。当然保険会社は保険金の支払額押さえるために健康保険受診を被害者にお願いすることになります。これは将来的には自動車保険料の値上げを押さえることになり保険契約者の負担を軽くすることに繋がります。二つ目の理由として、被害者自身にも過失がある場合、治療費代を含めた補償額で、できるだけ自賠責保険の支払限度額(傷害は加害車両1台につき120万円限度)の範囲を超える額を少なくする、つまり限度額の120万円を有効に利用することにより被害者自身にも結果的には得になる(受取額が多くなる)場合があります。
いずれにしても社会保険(健康保険や労災保険など)、自賠責保険、自動車保険の相互の関係は極めて複雑で一般の人にはほとんど理解するのは難しいと思います。

追伸:

>>その第三者行為についてなのですが、それを使って受診する場合というのは、どのような場合なのでしょうか?保険会社から健康保険証を使って受診するように言われたという患者さんも来るのですが、過失割合によるのでしょうか?

過失割合とは全く関係ありません。たとえ大半の過失が患者さんにあったとしても自賠責保険や自動車保険ではなく、健康保険による受診を希望すれば、病院側は拒否はできないはずです。確か、医師会などからもそのような指導がなされていると思います。
保険会社が健康保険受...続きを読む

Q交通事故で、労災と健康保険と自賠責保険の併用はできるのでしょうか?

夫が会社の帰りに事故に遭い怪我をして、現在治療費は100万位になっていますが、相手の任意保険会社は過失が少ないとのことで2ヶ月以上経った今でも払ってくれません。払うのは裁判等をやって決着がついてからになると言っています。
そして、その保険会社のほうから、労災か健康保険を使うか、自賠責の被害者請求をするように言われました。

そこで質問です。

(1)次のようなやり方はできるでしょうか?
まず、国民健康保険を使って病院に治療費を払い、次に自賠責保険に請求をし、自賠責で足りない休業損害の分を労災でもらう、という方法です。

(2)それから、自賠責の支払いの優先順位は、1治療費、2休業損害、3慰謝料、といった順番でしょうか?
もしこの順番で、治療費と休業損害で120万を超えて慰謝料をもらえなかった場合、労災は慰謝料は払ってくれないから、その分損することになるのでしょうか?

以上ですが、分からなくて悩んでいます。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

bibi99様

ご主人の容態が漸次快方に向いているとのこと、この局面に至って喜ばしいですね。

その加害者とはもう話すことはできない感じです。
しかし、その加害者と私が会話したときに、加害者が「自分が赤で相手が青」と言ったのを録音してあったので、それを弁護士が聞きたいと言うので、そのテープをダビングして配達証明で送ってあげました。
それを聞けば、確かに認めているということが分かると思うのですが、今まで保険会社が、そのテープのことを話しても聞こうともしなかったので、どう変わるか分かりません。

切り札を持っておられたのですね。成功を祈る気分です。

労災切り替えも出来てよかったです。

相手の方は保険会社が弁護士を窓口に出して来たら、すべて弁護士を通してということになりますから、もう奥の方に引っ込んだ状態ということですね。

今までに、相手の方とお話された中に仕事関係、趣味関係、子供関係とか何とか接点があったとか何か手繰れるものがなかったか、みんな事故してお見舞いに行ったりしてお互いにもう会話の材料が無くなるまで話して、その中で気持ちが通じるようになるのが先ず大切なことなんだが、それとなく聞いた内容に己との接点を見つける努力があれば、そこにお互いを友好関係に導ける協力者が見つかったりするものなんだが。

あなたの場合は相手は見舞いに来ることも無かった訳だし、必要な争点の局面ばかりを話したというところでしょうか。

さてここでその保険会社名が出て何の問題があるでしょうか。それだけなさったのに拘わらず保険会社の姿勢が拒絶的なのが気掛かりです。今後のこともありますのでぜひ教えて頂きたい。


以上


瀬戸内のはずれの町よりsa

bibi99様

ご主人の容態が漸次快方に向いているとのこと、この局面に至って喜ばしいですね。

その加害者とはもう話すことはできない感じです。
しかし、その加害者と私が会話したときに、加害者が「自分が赤で相手が青」と言ったのを録音してあったので、それを弁護士が聞きたいと言うので、そのテープをダビングして配達証明で送ってあげました。
それを聞けば、確かに認めているということが分かると思うのですが、今まで保険会社が、そのテープのことを話しても聞こうともしなかったので、どう変わるか...続きを読む

Q生活保護と精神疾患の併用

薬局事務のパートに就きましたが、経験・資格がないため疑問が尽きません。
こちらの回答が頼りなので、どうかよろしくおねがいします。

昨日、処方箋を見て思ったことです。

生活保護と社会保険の併用
生活保護と精神(公費)の併用

このような方々が来局されました。

私は生活保護受給者の医療費は完全に無料と思っていましたが、
社会保険と併用ということは、やはり3割をお支払なのでしょうか。

また、生活保護と精神(公費)の併用はどちらも公費ですが、
生保を受給されていて、両方公費の併用をする意味がわかりません。
この場合、医療機関は精神科だけ受診できるということですか。

また、他にも保険の併用はたくさんあるのでしょうか。

Aベストアンサー

生保と社保の場合、例えば生活保護を受けながらパートなどをして(その場合の生保からの減額等はこのご質問とは関係が無いので割愛します)社保に加入している場合などは併用になります。
この場合は、主保険である社保の一部負担金3割分を生保が支払うことになります。

生保と精神の場合、そもそも精神疾患で自立支援医療制度(以前は精神衛生法32条)で精神疾患の治療をしていて、後に生活保護になった場合だと思われます。
この際の主保険は生保になり、自立支援医療制度の負担金分を生保が支払うということです。
いずれの場合においても、患者の負担金は発生しません。

生活保護は公費ですが、主保険にもなる公費と考えてください。実際に生保は単独が殆どなのですから、公費である主保険だということです。
これらのことからも、今回のケースは二者併用ですが、まれに特定疾患などが入ると三者併用の場合もありますので、調剤薬局と言えど、保険の仕組みや請求方法は勉強されていた方が慌てなくて済むと思います。

Q高額療養費の多数該当のカウント方法について

こんにちは。
高額療養費の多数該当のカウント方法がよく分からないので、教えてください。

1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が軽減されますが、そのカウント方法について、教えてください。

1~3回目までは、80,100円+(医療費-267,000円)×1%
4回目~は、44,400円

仮に、
2012年1月、2月、3月に10万円の医療費がかかり、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』
の負担に該当したとします。
そしてその後、2012年12月に5万円の医療費がかかった場合、4回目となり、44,400円の負担ということになると思うのですが、、、

(1)翌月の2013年1月も、5万円の医療費がかかった場合、どうなりますか?
直近12ヵ月と考えると、2012年2~3月の2回と、12月の1回なので、2013年1月は4回目ということになりますが、12月は『44,400円』の負担です。『44,400円』の負担も1回分としてカウントしていいのでしょうか?

(2)(1)の答えが、《『44,400円』も1回分としてカウントして良い》だとしたら、
『44,400円』ではなく、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』に戻るタイミングは、丸々12ヶ月この制度を使わなかった場合と考えてよろしいでしょうか?

質問が分かりにくくて、申し訳ありません。
60代の母が、外来で抗がん治療をしており、現在、多数該当で『44,400円』の負担なのですが、どのタイミングで、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』に戻るのかが分からないため、不安です。
ご存知の方がいらっしゃいましたら、教えてください。
よろしくお願いいたします。

こんにちは。
高額療養費の多数該当のカウント方法がよく分からないので、教えてください。

1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が軽減されますが、そのカウント方法について、教えてください。

1~3回目までは、80,100円+(医療費-267,000円)×1%
4回目~は、44,400円

仮に、
2012年1月、2月、3月に10万円の医療費がかかり、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』
の負担に該当したとします。
そしてその後、2012年12月に5万円の医療費がかかった場合、4回目とな...続きを読む

Aベストアンサー

回答2・回答3を書かせていただいた者です。
たいへん参考になるサイト(参考URL)が見つかりましたので、そちらを参考にしながら、もう1度丁寧に見てゆきたいと思います。

さて。
公的医療保険の医療費の自己負担は、通常、3割ですね。
したがって、まず、「仮に、2012年1月、2月、3月に10万円の医療費がかかり‥‥」とご質問に書かれている箇所は、正しくは「(高額療養費制度を用いないとすると)2012年1月、2月、3月に33万3334円の自己負担がかかり‥‥」となります(但し、以下の「注」のとおり、端数処理は無視)。
また、2012年12月などその他の月についても、正しくは同じ書き方です。
なぜなら、計算式を考えてみても、「医療費」と書いたときは、どう考えても26万7000円を超えていなければならないためです。

まず、2012年12月について(★)。
当月である2012年12月を含めて、2012年1月から2012年12月までの直近12か月を見てゆきます。
ご質問の例では、「高額療養費に該当する月」の自己負担上限額は、以下のようになります。
(注:実際には端数処理などがありますが、無視して、計算式どおりに算出しています。)

◯ 2012年1月
 1回目 80,100円 +(333,334円 - 267,000円)×1% ≒ 80,763円
 高額療養費 = 333,334円 - 80,763円 = 252,571円
◯ 2012年2月
 2回目 同上
◯ 2012年3月
 3回目 同上
◯ 2012年12月(★)
 4回目 ここで多数該当 = 80,763円 ⇒ 44,400円
 高額療養費 = 333,334円 - 44,400円 = 288,934円

以降、直近12か月(当月を含む。以下同じ。)を、その月その月ごとに追ってゆきます(◆)。

ご質問の(1)は「2013年1月にも33万3334円の自己負担がかかった」という仮定です。
当月である2013年1月を含めて、2011年2月から2013年1月までの直近12か月を見てゆきます。
★のことを踏まえていただき、次のようになります。

◯ 2012年2月
 1回目 80,100円 +(333,334円 - 267,000円)×1% ≒ 80,763円
 高額療養費 = 333,334円 - 80,763円 = 252,571円
◯ 2012年3月
 2回目 同上
◯ 2012年12月(★)
 3回目 44,400円
◯ 2013年1月(★)
 4回目 ここで多数該当 = 80,763円 ⇒ 44,400円
 高額療養費 = 333,334円 - 44,400円 = 288,934円

つまり、ご質問の(2)の前段については「YES」です。
2012年12月については自己負担上限額の軽減(44,400円に)を受けてはいるものの「高額療養費に該当する月」であったことには間違いないので、直近12か月を見るときの1回にカウントするわけですね。
したがって、4回目の「高額療養費に該当する月」である2013年1月については、多数該当ということになります。

それでは、さらに、2013年3月が「高額療養費に該当する月」だったら?
2012年2月は該当しなかった、としてみましょう。
すると、当月である2013年3月を含めて、2012年4月から2013年3月までの12か月を直近12か月として見るので、次のようになります。
◆で言わんとしていることは、そういうことです。
(ここが、一見とてもわかりにくいのですよね‥‥。)

◯ 2012年12月(★)
 1回目 44,400円
 高額療養費 = 333,334円 - 44,400円 = 288,934円
◯ 2013年1月(★)
 2回目 同上
◯ 2013年3月【特に注意が必要!】
 3回目 ⇒ ここがミソ!
 ここでは、多数該当にならない(直近12か月の「高額療養費に該当する月」としてはまだ3回目だから)
 高額療養費 = 333,334円 - 44,400円 = 288,934円

要は、「自己負担上限額が軽減された月」であっても、その軽減には関係なく、「高額療養費に該当する月」だったのかどうかだけを問題にしてカウントして下さい。
その上で、直近12か月を見てゆき、その12か月の中に4回目となる月があったとしたら、そこが「多数該当」として「自己負担上限額が軽減された月」になるというわけです。

言い替えれば、まずは直近12か月を見たときに『80,100円 +(医療費 - 267,000円)× 1%』が3回ないといけない」という認識でOKです。
なぜなら、そういった月が「高額療養費に該当する月」だからです。
但し、わかりにくくなってしまうので、この12か月の中に実際に「自己負担上限が軽減された月」があるのかどうかは、いったん無視して考えて下さい。
その上で、4回目の月が12か月以内に出てきたら、その月は「多数該当」になります。
ここで初めて、「その月(4回目とする多数該当の月)は自己負担上限額が軽減されるんだなー!」とわかります。

と、ここまで書くと、さすがに【特に注意が必要!】と書いた理由もおわかりいただけると思います。
それにしても、毎月毎月見るわけですから、なんともややこしいですね‥‥。
 

参考URL:http://araki-sr.com/announce_3258.html

回答2・回答3を書かせていただいた者です。
たいへん参考になるサイト(参考URL)が見つかりましたので、そちらを参考にしながら、もう1度丁寧に見てゆきたいと思います。

さて。
公的医療保険の医療費の自己負担は、通常、3割ですね。
したがって、まず、「仮に、2012年1月、2月、3月に10万円の医療費がかかり‥‥」とご質問に書かれている箇所は、正しくは「(高額療養費制度を用いないとすると)2012年1月、2月、3月に33万3334円の自己負担がかかり‥‥」となります(但し、以下の「...続きを読む

Q労災の請求手続きについてお伺いします。

私は労災指定病院に勤務しており、医事を担当しています。今月、外来で労災扱いの患者さんがおります。会社より5号用紙を提出してもらい、あとはこ ちらで手続きして労働基準局に提出すればいいのですが、うちは労災指定病院とはいっても患者数も少なく私は初めて扱います。

上司も経験が無いようで詳しく流れがわかりません。

私がやるべきことは、
請求用紙様式1号34700に記入、内訳書様式3号34703を作成し、5号用紙34580と一緒に労働基準監督署に提出することでよろしいでしょうか?

様式ですが、請求書で、検査に要した費用請求書(指定医療機関用)とありますが、そちらはどのようにつかうのでしょうか?

診療内容は、実日数3日で、初診が処方とレントゲンを、再診2回が処方と診察です。この再診の場合は、再診料実費の他に外来管理加算は算定できますか?特例とは、処置など通常算定出来ない場合の時だと思うので、処方のみの場合は算定出来ると解釈していますが…

わからないことだらけです。質問ばかりでお恥ずかしいですが、どうかよろしくお願いします。

Aベストアンサー

労災保険請求は健康保険請求と手順はほぼ同じで、違うのは労災保険特有の算定と請求先です。
労災指定病院が労災患者より5号を受け付けると、本来労災患者が請求する労災保険の代理請求権が病院に移ります。このため労災一連の診療費は患者へは請求しません。

翌月10日までのレセプト請求期間に労災分をわけて、労災指定の請求書様式と5号用紙を労働局へ送付しますが、各労働局で送付先を指定していますので(労災保険情報センター等)確認して送付してください。

再診料と外来管理加算についてはお見込のとおりと思われます。

参考URL:http://www.rousai-ric.or.jp/tabid/217/Default.aspx#03

Q自賠責限度額120万を越えた部分は・・

交通事故の被害者で現在保険会社と示談交渉中です。

数日後に金額提示があるはずですが
保険会社の担当者から事前に
『治療費と慰謝料等の支払い金額』の合計が120万円を超えますから、自賠責限度額120万円から、病院に支払う治療費を引いた残りを慰謝料として受け取る方が得ですよ』と言われました。

つまり、120万を超えると計算基準が変わり、任意保険の基準で慰謝料を算定する事になるため、慰謝料の総額が低くなる。と言うのです。

ここで、納得できないのは

(1)任意保険の基準額が治療期間によって逓減するとしても、120万円を越えた部分に対してのみ適用されるべきではないのかということです。
(保険会社は慰謝料すべてが任意保険の基準となると言っています)

例をあげると
治療費が55万円なので
自賠責限度額120-55の残り65万を取った方が
任意保険基準で算定すると54万になるから良いというのです。(治療日数に対する全ての算出基準が任意保険基準になるのでとのこと)

しかし、全てを自分で自賠責基準にて算出すると
76万円位にはなります。
ここで、120万円からはみ出した部分に対して任意基準を当てはめ若干安くなったとしても70万位かなと素人考えでは思っていたのですが・・・

保険会社のこの補償は正当なものなのでしょうか?
ご存知の方いらっしゃいましたら、よろしくお願いします。

交通事故の被害者で現在保険会社と示談交渉中です。

数日後に金額提示があるはずですが
保険会社の担当者から事前に
『治療費と慰謝料等の支払い金額』の合計が120万円を超えますから、自賠責限度額120万円から、病院に支払う治療費を引いた残りを慰謝料として受け取る方が得ですよ』と言われました。

つまり、120万を超えると計算基準が変わり、任意保険の基準で慰謝料を算定する事になるため、慰謝料の総額が低くなる。と言うのです。

ここで、納得できないのは

(1)任意保険の基準額が治...続きを読む

Aベストアンサー

 任意保険と自賠責保険については、もっとスッキリと整理すべきです。

 自賠責保険の上限¥120万にかかわらず任意保険と自賠責保険は、全く別の計算をします。本来は、任意保険と自賠責保険の賠償額を同時に提示して、どちらか被害者に有利な方を選択させるべきものなのです。任意保険は、法的な責任範囲内で賠償しますので、過失のある場合は、当然過失分のみの賠償となります。

 一般に¥120万以内では、自賠責保険のほうが被害者にとって有利なことが多く、任意保険会社にとっても後で¥120万までは求償が出来ますから、自賠責基準で処理した方が有利なのです。

>通院日数73日 治療期間148日 休業補償10万円(8日)交通費 5万円

 上記の具体的な場合について考察します。
 私の任意計算では、慰謝料は、¥56万になりますので、休業補償と交通費を加えれば、被害者の取り分は、¥71万になります。

 当然¥71万>¥70万なので、任意基準たる¥71万で示談すべきです。治療費は¥50万ですので、保険会社の支出は、合計¥121万になりますが、自賠責保険から¥120万は還ってきますから、任意保険会社の支出は、差し引き¥1万となります。(保険会社の負担する電話料等の諸雑費は考慮外です)

 一般に過失ある場合は、自賠基準の方が有利なことが多いのですが、この場合は、任意基準と自賠基準の両方を示して貰い、有利な方で示談して下さい。

 いずれにしても¥76万の賠償は、無理でしょう。




 

 

 任意保険と自賠責保険については、もっとスッキリと整理すべきです。

 自賠責保険の上限¥120万にかかわらず任意保険と自賠責保険は、全く別の計算をします。本来は、任意保険と自賠責保険の賠償額を同時に提示して、どちらか被害者に有利な方を選択させるべきものなのです。任意保険は、法的な責任範囲内で賠償しますので、過失のある場合は、当然過失分のみの賠償となります。

 一般に¥120万以内では、自賠責保険のほうが被害者にとって有利なことが多く、任意保険会社にとっても後で¥120...続きを読む

Q医療機関での保険の確認・月の途中で保険に変更のあった患者の場合

月の途中で保険に変更のあった患者が同月2度目の来院時(保険が変わった後の来院)に保険が変わったことを伝えなければ、医事担当者は前回来院時の保険でレセコンに入力してしまうと思います。
このままレセプトを作成した場合、審査機関・保険者は2度目の診療分の不正をどのようにして察知するのでしょうか?
レセプトには来院日までは記載されていないようなので2度目の来院日に先の保険が有効だったか知る術がないような気がするのですが、どのような仕組みになっているのでしょうか?
また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者に請求するのでしょうか?それとも患者に請求するのでしょうか?

例を挙げます。
2月1日 来院。社保の保険証を提示し診療を受ける。
2月15日 会社を退職し保険が国保になる。
2月28日 再来院。診察券のみ提示して診療を受ける。
3月1日 患者の2回分の診療を社保のレセプトに記載し支払い基金に提出。

よろしくお願いします。

Aベストアンサー

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思われます。
(電話などの問い合わせはなかったですね)

○保険者からレセプトが返されることを調整といいます。
(請求してから4~5ヶ月先orそれ以上)
レセプトに資格喪失日を記載した付箋をつけてきます。
そして診察受診日を記載しなさいと。

その後の処理として、患者さんに連絡を取り新しい保険証と領収書をもってきてもらい
正しい領収書と差し替え、自己負担に差額が生じれば精算します。
患者と連絡が取れなければ、会社に連絡して資格有効期限を確認することもあります。
電話でも割と調べてもらえたように記憶しています。
今は個人情報保護法の影響で、文書での照会でしょうか。
確認できれば、実日数1日で保険者ごとにレセプトを作成して再請求です。
例えば、資格喪失後すぐに保険に加入しないケースもよくあります。
当然自費での請求をしますが。
レセプトを請求して1ヶ月くらいで保険の資格喪失等が判明すれば
支払基金にレセプトの返戻を求めることができます。(後処理が楽)


私事ですが、医事課にいた時は資格喪失による調整が毎月山のようにありました。
会社を辞めても保険証を返さない、会社も厳しく返却を求めない
このような風潮が大きな原因と思われます。
追跡もうまくいかなかった事のほうが多かったですね。
へたすれば何百万丸損ということも。(1人で)
(世の中不況になると、医療機関も不況になる)
国保の場合、一応有効期限がありますし、移転による保険者変更は情報を知らせて
くれますのでその点はよかったです。
社会保険も暫定的な有効期限を設けるなり、更新制度がほしいですね。
(今は何か新しいチェック方法ができたのでしょうか?)

回答になったでしょうか。

元医療事務経験者です。

医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思...続きを読む

Q人身傷害 → 健康保険 と 自由診療 について

信号待ちで停止中に、後方から走ってきた車に追突され、当て逃げされました。

その後、治療のために通院することになりました。

保険会社からは、
「健康保険を使えますので使ってください。」
と言われました。
人身傷害特約をつけているので、健康保険を使った治療費の3割の自己負担分をそれでカバーしてもらえるという認識でした。
そこで、健康保険を利用するつもりで、いつもお世話になっている整骨院に行きました。

すると整骨院の先生に
「健康保険を使えって言われたの?それじゃ何のための保険かわからないじゃない。健康保険を使うと健康保険組合にも嫌な顔されるよ。そういうの、けっこううるさいからね。健康保険使わなくてもいいように言ってあげるよ。」
と言われました。

でも、人身傷害の場合、原則として健康保険を使用しなくてはいけないものだと思っていたので、先生には「健康保険を使おうと思います」と言いました。

しかし、その後、先生と保険会社の担当者が話し合ったらしく、保険会社の担当の方から
「健康保険を使わずに、自由診療できるようにしましたので。」
というような連絡がありました。

なんだか腑に落ちません。

(1)健康保険を使わないメリットが私にあるのでしょうか?
(2)保険会社は、健康保険使わなくてもいいよ。と納得しちゃっていいものでしょうか?(損しない?)
(3)先生はやっぱり自由診療の方が良いのでしょうか?
(4)私が健康保険を使ったら、健康保険組合は損するものなのでしょうか?

当て逃げされて落ち込んでいるのに、保険のことでもなんだかわからないことばかりで参っています。

本当に申し訳ありませんが、どなたか教えていただけませんでしょうか。よろしくお願いします。

信号待ちで停止中に、後方から走ってきた車に追突され、当て逃げされました。

その後、治療のために通院することになりました。

保険会社からは、
「健康保険を使えますので使ってください。」
と言われました。
人身傷害特約をつけているので、健康保険を使った治療費の3割の自己負担分をそれでカバーしてもらえるという認識でした。
そこで、健康保険を利用するつもりで、いつもお世話になっている整骨院に行きました。

すると整骨院の先生に
「健康保険を使えって言われたの?それじゃ何のため...続きを読む

Aベストアンサー

交通事故でのおケガお見舞い申し上げます。

まず、健康保険取り扱いの指定を受けている医療機関が患者の健康保険利用を拒否することはできません。
また、保険会社が被保険者に健康保険での診療を強制することもできません。

今回のように当て逃げの場合、保険会社は『政府の保障事業』(自賠責が無い事故での被害者救済の為自賠責と同様の保障を国がする)に請求します。ただ、この保障は社会保険の適用が前提ですので、健康保険を使った場合の給付相当額が差し引かれます。
つまり、あなたが健康保険を使わないと、保険会社にとっては自由診療で高い治療費がかかる可能性と合わせて間違いなく保険金の支払いが多くなります。

今回あなたは事故において無過失ですので
(1)あなたにとって
 保険会社の休業損害・慰謝料の算定基準が自賠責と同じであれば金銭的にはメリットもデメリットもないと思います。
(2)保険会社は
 支払いを抑えたいので健康保険を使って欲しいのですが強制できません。
(3)先生は
 自由診療で健康保険より高い治療費を得ようとしているのかどうかは私には判りませんが、「交通事故で社会保険を使うべきではない」と主張する医師の意見があるのは確かです。
(4)健康保険組合は
 今回のケースでは健康保険を使えば治療費の自賠責相当額は健康保険組合の負担です。

なお、相手車が判っていて事故の過失割合が発生するケースでは、社会保険利用のほうが被害者の受取額が多くなりますので、健康保険での診療をお薦めします。

お身体お大事にしてください。

交通事故でのおケガお見舞い申し上げます。

まず、健康保険取り扱いの指定を受けている医療機関が患者の健康保険利用を拒否することはできません。
また、保険会社が被保険者に健康保険での診療を強制することもできません。

今回のように当て逃げの場合、保険会社は『政府の保障事業』(自賠責が無い事故での被害者救済の為自賠責と同様の保障を国がする)に請求します。ただ、この保障は社会保険の適用が前提ですので、健康保険を使った場合の給付相当額が差し引かれます。
つまり、あなたが健康保険を...続きを読む


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