傷病手当金と障害厚生年金(3級14号)

Question

傷病手当金を全額受給したあとに、障害厚生年金の申請をして、支給が決定しました。ただ遡っての支給となるため一部時期が重なるのですが、重複受給となるのですしょうか。傷病手当金は他の収入により調整されると聞きましたが、障害厚生年金は他の収入によりの調整はされないときいたのですが、教えてください。
傷病手当金
17年9月8日～19年3月7日
障害厚生年金(3級14号)
18年11月受給権獲得
20年9月18日支給決定
傷病手当金はすでに全額受給済みです。障害厚生年金は20年11月より受給開始しています。
このままではいけないのでしょうか。

kurikuri_maroon · Accepted Answer

健康保険の傷病手当金の支給事由と、
障害厚生年金の支給事由とが同一傷病による場合は、
本来、傷病手当金と障害厚生年金との間で併給調整が行なわれます。
（＝ １日につき、障害厚生年金を超える傷病手当金は受給できない）

１．「障害厚生年金の日額 ＞ 傷病手当金の日額」となるとき
○　本来、傷病手当金の支給はありません。
○　質問者さんの場合、もしそうならば、傷病手当金相当額を返済する
　必要があります。

２．「障害厚生年金の日額 ＜ 傷病手当金の日額」となるとき
○　質問者さんの場合、もしそうならば、「傷病手当金の日額 － 障害
　厚生年金の日額」を返済する必要があります。

日額は、次のように定義されますが、
いままでの傷病手当金の支給決定通知書（支給額・期間が記載済）や、
障害年金の裁定通知書（年額が記載済）からも割り出せます。

Ａ．傷病手当金の日額
　（標準報酬月額 ÷ ３０）×（２／３）

Ｂ．障害厚生年金の日額
　（障害厚生年金の年額 ＋ 障害基礎年金の年額）÷３６０
＜注＞障害厚生年金１・２級の者は、障害基礎年金の年額もプラスする

質問者さんの場合、
障害厚生年金の受給権獲得年月が平成１８年１１月であるため、
受給権獲得年月の翌月分から支給が開始される、という法令に基づき、
平成１８年１２月分から遡及支給されます。

これにより、
平成１８年１２月１日～平成１９年３月７日については、
傷病手当金と障害厚生年金とが重複していることとなりますので、
前述の併給調整の対象となります。

すみやかに、最寄りの社会保険事務所、
および健康保険の保険者（傷病手当金を出した健康保険組合等）に
直接照会して、指示をあおいで下さい。
（傷病手当金は、職場に照会しても何にもなりませんので、念のため）

kurikuri_maroon · Answer

＞ 一つは報酬欄を無記入で提出していたこと。

毎月毎月定期的に支給される給与があれば、
それは、報酬として記載されていなければなりません。
支給額がゼロであったとしても、
「ゼロだった」という事実を記載しなければならず、
全くの無記入ではいけません。
また、ボーナス（賞与）は、傷病手当金でいう報酬には含めません。

＞ 傷病手当金は無報酬でないと受給できないはずでは

１日あたりで計算します。
ある１日に１時間でも働いていれば（遅刻・早退も含むということ）、
その日は、原則として「傷病手当金は支給されない日」になります。

＞ １７年９月８日～１７年９月３０日も重複しているのでは

いままでの回答をしっかり読まれていないようですね‥‥。
重複、という意味をご理解いただけたのでしょうか？

回答＃１で既に記しましたが、
平成１８年１２月１日～平成１９年３月７日については、
傷病手当金と障害厚生年金とが重複していることとなりますが、
少なくとも、そこだけを考えてゆけばいいのです。

＞ 障害厚生年金の受給権獲得が初診より１年半後、
＞ 傷病手当金が無報酬になってから１年半。
＞ 初診が無報酬より後にでもならない限り、
＞ 重複受給は発生してしまうのではないでしょうか

そうですよ。
だからこそ、傷病手当金のほうに、ちゃんと注意書きがあるでしょう？
重複受給があるか無いか、ということもともかくとして、
しくみを把握しているかしていないか、ということのほうが大事です。
少なくとも、しくみの一端は周知しているのですから、
そういうことを「知らない」という言い訳は通らないんです。

ただ、通常、この「１年半」というところがミソになるのですが、
私傷病で欠勤すれば即「無報酬」、という職場を標準として、
「１年半は傷病手当金を受給し尽くす」、
「その後、その私傷病で初めて障害厚生年金を裁定請求する」、
という事例を想定しています。
障害厚生年金の受給を考える場合、
大部分がそういうパターンになっているためです。

だからこそ、
初診日から１年６か月後の日に障害年金の障害認定日が設定されている
というわけでもあります。
つまり、標準では、
できるだけ重複を避けられるように、設計されてはいるのです。

言い替えると、質問者さんのようなケースはイレギュラーです。
遡及受給に至ってしまったゆえの特殊な結果である、とご理解下さい。

伝えるべき点は、いままでの回答でひととおり記しましたので、
申し訳ありませんが、以後の回答は差し控えさせていただきます。
これ以上のことは、新たに質問なさろうとするのではなく、
お手数ですが、ご自分で健康保険組合や社会保険事務所へ照会して、
必ず、その指示にしたがって下さい。

kurikuri_maroon · Answer

＞ 傷病手当金のほうが障害厚生年金より金額では４倍強ありますので
＞ 差額（年金分）を健保に返納する考え方でよろしいのでしょうか。

まず、ご自身の健康保険の標準報酬月額から、
傷病手当金の日額を算出してみて下さい。
なお、標準報酬月額は月々の健康保険料と保険料率から逆算できます。
健康保険組合のＨＰなどに載っているはずです。お調べ下さい。

傷病手当金の日額
＝（標準報酬月額 ÷ ３０）×（２／３）

次に、障害年金の裁定通知書（年金証書）に基づいて、
障害厚生年金の年額を調べ、そこから障害年金の日額を算出します。

障害厚生年金の日額
＝（障害厚生年金の年額 ＋ 障害基礎年金の年額）÷３６０

この結果、
「障害厚生年金の日額 ＞ 傷病手当金の日額」となるときは、
「障害厚生年金と傷病手当金との重複期間」について、
「傷病手当金のすべての額」の返却を要します。

一方、
「障害厚生年金の日額 ＜ 傷病手当金の日額」となるときは、
「障害厚生年金と傷病手当金の重複期間」について、
「傷病手当金の日額 － 障害厚生年金の日額」の返却を要します。

つまり、傷病手当金や障害厚生年金の額をただ単純に比較して４倍強、
と見ただけではダメです。
いずれにしても、健康保険組合や社会保険事務所に照会して下さい。

＞ただこういう事は、指摘されないと、気付かないのではないですか。

全くおっしゃるとおりで、それは事実です。

ただ、傷病手当金請求書などにはたいてい、
障害厚生年金との関係が、注意事項として記されています。
さすがに遡及のとき云々までは触れていませんが、
障害厚生年金と傷病手当金が同時に受けられる場合の制約事項などは、
きちんと言及されていますし、
また、障害厚生年金の受給の有無について、
傷病手当金請求書では、必ず記さなければならないようになってます。

＞ 裁定請求のときも傷病手当金については何も聞かれませんでした。

はい。
あくまでも、年金法以外の他施策で調整するため、
裁定請求時には、社会保険事務所でもあえて説明しない面があります。

言い替えれば、他施策（健康保険など）では、説明しています。
たとえば、障害厚生年金と傷病手当金との関係はこうですよ、とか、
障害厚生年金と労災保険との関係はこうですよ‥‥というふうに。
前述したように、健康保険では、
傷病手当金請求書や、リーフレット、ＨＰなどに記されています。

＞ 厚生年金である以上会社員であるわけですし、
＞ 傷病手当金を受給している可能性は高いはずですから。

そうおっしゃりたいお気持ちは、十分に理解できます。

ただ、厚生年金保険被保険者であっても、
障害厚生年金を誰もが受給する、というわけではありません。
そして、上述の「他施策」云々の関係上、
年金のほうではいちいち説明はしていません。

だからこそ逆に、健康保険などでは説明されているはずです。
先ほども書きましたが、健康保険組合のＨＰなどを調べてみても、
障害厚生年金と傷病手当金との絡みは、たいていどこかに載ってます。

kurikuri_maroon · Answer

＞ 今回の重複受給は健保と社会保険事務所とどちらに報告すべき
＞ でしょうか？

どちらにも報告して下さい。
社会保険事務所にも、健康保険組合にもです。
（健康保険の傷病手当金を調整する以上、健康保険組合へは必須。）

＞ このことが、詐欺罪に問われる事は、あるのでしょうか。

障害厚生年金の遡及受給の結果、
重複受給があったのに、傷病手当金をそのまま調整せずにいたなら、
あなたは詐欺罪に問われますし、
健康保険組合のほうも、その違法行為が罪に問われます。
このときは、返還の際に、
「いわば「罰金」分を多額に加算して返さなければならない」、
「以後の障害年金が支給されなくなる」などのペナルティも生じますので、
いずれにしても、重複受給の事実はきちんと報告して下さい。

なお、障害厚生年金の支給を決めるとき、
社会保険庁のほうも、他施策との調整の有無を照会はしていますが、
調整の対象となるのは、あくまでも「他施策」側で、
社会保険庁は「重複受給がある」という把握だけにとどまります。
つまり、もらい過ぎた部分の調整・返却関係については、
あくまでも「他施策」側で行なわれますので、
健康保険組合などの「他施策」側と、
密接に連絡を取り、その指示にしたがって下さい。
（社会保険事務所、社会保険庁にも連絡を要しますが、
「実際の調整は健康保険組合と‥‥」などと教えてくれるはずです。）

kurikuri_maroon · Answer

回答 No.1 への補足質問に対する回答です。

障害厚生年金と給与や休職給（私傷病休職手当はこれにあたる）が
同時に受け取れる場合、
それらの間で受給額が調整されることはなく、
いずれも全額受け取れます。
したがって、ご心配にはおよびません。

なお、傷病手当金と同様の調整が行なわれるものに、
ほかに、労災保険による障害補償給付などがあります。
その場合も、障害厚生年金は全額支給し、
傷病手当金と同様に、他施策による給付のほうを減額します。

ところで、３級１４号の障害厚生年金は、
「傷病がいまだ治っておらず回復過程だが、労働に制約がある」
ということを理由とする、「非常に特別な扱いの障害年金」です。
通常、障害年金は「傷病がいまだ治っていない」という状態では、
支給されることはないからです。
http://oshiete1.goo.ne.jp/qa3608299.html の 回答 No.2 のとおり、
その障害の内容・範囲が定められています。
主として、結核性疾患やけい肺を対象とし、
そのほか、わずかに、他傷病や精神疾患などで回復過程にあるものを
対象としています。

３級１４号は、上述のように特例的なものであるため、
回復過程を過ぎて「傷病が治ったもの」とされると、
逆に、３級１４号には該当しないとして、支給が止められます。
他の級・号に該当するようにならないかぎり、再開はありません。
なお、ここでいう「傷病が治ったもの」とは、
医学的な完治・治癒を意味するのではなく、
検査値や障害の状態が「もうこれ以上良くも悪くもならない」
という段階に至った、ということを意味します。
（診断書付き現況届の提出＜一定期間ごとの義務＞などにより、
それが判断されます。）

傷病手当金と障害厚生年金(3級14号)

健康保険の傷病手当金の支給事由と、

この回答への補足

＞ 一つは報酬欄を無記入で提出していたこと。

＞ 傷病手当金のほうが障害厚生年金より金額では４倍強ありますので

この回答への補足

＞ 今回の重複受給は健保と社会保険事務所とどちらに報告すべき

この回答への補足

回答 No.1 への補足質問に対する回答です。

この回答への補足

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＞一つは報酬欄を無記入で提出していたこと。

＞傷病手当金のほうが障害厚生年金より金額では４倍強ありますので

＞今回の重複受給は健保と社会保険事務所とどちらに報告すべき