高額医療費還付金にいて、こんな事ってあるの？

Question

妻が一月に入院し、医療費として結構な額がかかりました。妻は会社員で、政府管掌保険（会社の健保組合）の保険証です。
病院の領収証では、合計－保険外（個室料や自費診療費）-食事療養費＝保険内診療費が\80590だったのに、4月に届いた健保組合からの一月の医療費お知らせでは「窓口に払った金額」が\70830になっており、5月に返金された一月度高額医療費負担還元金は\70830に対しての計算になっておりました（妻の組合は附加給付がありますので還元金がありました）。領収証と医療費お知らせの差額\9760は何かと組合に問い合わせたところ「病院の治療の点数が認められなかったためと思われる。よくある事で、病院に聞いてくれ」と言われました。
この金額の差なんか釈然としません。妻はまだ診療中なので、治療完了してから病院に確認しますが、こんなこと本当によくあることなんですかねえ？予備知識として知りたいので、詳しい方よろしくお願いいたします！

noname#5336 · Accepted Answer

回答するとすれば、先の回答でよいと思います。

日本の医療費は出来高制ですので、病院で点数表に基づいて計算した点数を1点10円で計算し、3割を患者に、残7割を健康保険組合などの保険者に（実際は社会保険診療報酬支払基金（以下基金と略す）に）請求します。基金は月々天引きされる保険料をプールして、病院に支払う役割を果たしています。

ただ、基金も病院の言いなりになって払うと財政がパンクします。水増し請求・不正請求の問題です。そこで病院からの書類（レセプト）をチェックして、不正請求を防いでいます。
今回の場合、病院が「26863点、268630円分の治療をしたから支払え」といったところ、基金側が「この治療内容だと、点数は23610点、本人負担額は70830円とするのが相当だ」と査定したわけです。
差額の3253点は基金から保険治療として認められなかった、ということになります。

ちょっと乱暴で事実誤認があるかもしれませんが、だいたいはこういう流れだと思います。

なお、質問内容が混乱しているのが気になりましたので、ちょっと整理させて下さい。

政府管掌健保と組合管掌健保は別の健康保険です。いずれも健康保険ですが、運営主体が国か組合かという大きな違いがあります。
オレンジの保険証なら政管健保
白地に青字の保険証（最近はカード式のところもあり）なら組合健保という見分け方でよいと思います。
奥様の場合、組合健保のようですね。

また、今回のご質問は「高額療養費」のことですよね。
「高額医療費」は老人保健にかかる給付です。
この給付についても、昨年10月より、72300円を越える部分について払い戻しと変わっています。

noname#145153 · Answer

差額の原因はよく分かりませんが、高額医療費の還付制度に関して言えば、「差額ベット代など保険外の医療費は対象にならない」ので、80590円から保険外の費用を引いた額が、63,600円を超えていれば「還付」を受けれます。

kabenoka · Answer

「過剰な診療や誤り」ときめつけることはできません。

＃医学的に正しいが、保険で認められないような治療があります。
例えば、胃潰瘍の原因としてヘリコバクターという菌の感染があります。この菌を除菌すれば、直りにくい繰り返し起こる胃潰瘍を治療できることがわかっていましたが、つい最近までこの除菌治療には保険適応がありませんでした。ですから、「胃潰瘍」の病名で除菌のための抗生物質を使うと、健保組合はこれを認めませんでした。
その他にも、最新の最善の治療をしようと思えば、「保険」の枠から離れてしまうことはたくさんあります。

＃病名もれ
例えば、肺炎で入院していた人が、急に胃潰瘍になって大出血をおこした場合、緊急に止血の処置や輸血、薬の投与を行う必要があります。現場は混乱し、病名を書く欄に「胃潰瘍」と書くことをわすれてしまうようなことはよくあります。
病名には「肺炎」しかないのに、胃潰瘍の薬が使ってあると、健保組合はこれをカットします。
病院では、病名とレセプトの内容をチェックして、このような書類の不備がないかどうかを確認しますが、時としてチェック漏れがおこります。

＃保険適応の範囲についての解釈の違い
「この薬は１日に３錠から６錠使用する」と決められている薬を、症状や体重から考えて６錠投与しても、健保組合では３錠分しか認めない（半分に減額する）
。
出血が続いているので貧血の検査を何回も行う必要あったが、健保組合は「回数が多すぎる」と減額する。
このようなことが多々あります。

診療報酬を請求する用紙（レセプト）には、使った薬、行った検査や処置などと病名しかかかれていません。カルテを見て詳しい経過やその時々の症状をみての判断するわけではないので、本当に必要だった事でも「不必要」と判断してしまうことがあります。
概して、健保組合としては、医療費を削ろう・削ろうとします。医療費を抑制しようと（自分の健保組合からの支出を減らそうと）しての審査です。
「医学」と「保険診療」はかならずしも一致しないことが往々にしてありますので、ご質問のようなことがおこることはよくあります。

繰り返しになりますが、「不正請求」「過剰診療」ではないという事です。

支払った金額については、説明を受ける権利がありますので、病院に問い合わせる事ができます。その上で、病院の治療内容が正しいのに、健保組合がこれを削除した、と判断されれば、健保組合の方に削除の理由を尋ねて説明を受ける権利もあります。
「病院に聞いてくれ」だけではなく、健保組合にも説明責任はあります。

osietezoo · Answer

珍しい事ではないです。
病院の請求に過剰な診療や誤りがあって、減額されたのでしょう。
あなたが払いすぎた額が１万円以上であれば、あなたから質問せずとも、健保組合の方からお知らせする決まりになってます。
払いすぎた額は病院から還ってきますが、病院はまだ減額があった事実を知らないかもしれません。（健保組合から病院に結果が届くのに時間がかかる）
もう1、２ヶ月程待っても病院から返還されない場合は、病院に聞いてみるべきですね。

高額医療費還付金にいて、こんな事ってあるの？

回答するとすれば、先の回答でよいと思います。

「過剰な診療や誤り」ときめつけることはできません。

珍しい事ではないです。

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