自立支援なのに３割負担？上限は？

東京都に住んでいるものです。
都内の心療内科に通ってまして、
「自立支援医療受給者証（精神通院）」を使っています。
それが、先月（５月）いっぱいで期限が切れるので、
更新の手続きをしに保険相談所に行って来ました。

で、支給認定申請書を出したら、所得区分が「低所得１」から「中間層１」へ変更になってました。
（私はここ４年くらい収入ゼロですが、同居の母が社保から国保に変わったため）

この場合・・・
＊自分は心療内科に関しては窓口では１割負担ということであってますよね？（今までは負担なしだった）
＊また上限額はいくらが正しいですか？（５月までの受給者証では、上限２５００円）

保険相談所の人に言わせると、
＊「自立支援医療受給者証（精神通院）」では１割負担になることはない、といってました
　（２，３度確認したものの、これは上限を決めるだけだから、とのこと・・・）
＊で、上限は「中間層１」だと「１００００円/月」になること（どっからこの数字が出てきたのでしょか？所得区分と上限の対応を間違ってる？）

病院（心療内科）のスタッフに言わせると、
＊「自立支援医療受給者証（精神通院）」で１割になる
＊上限は２５００円のまま。うちのPCでは２５００円を超える金額は患者に請求しないようにPCが設定されてるとのこと

＝＝＝＝＝＝＝＝＝
自分が調べた限りでは、負担上限は５０００円だと思うのですが？？？間違ってますか？

よろしくお願いします。

No.2 ベストアンサー 回答者： pasocom 回答日時： 2012/06/01 18:42

厚生労働省の下記書類（PDF）をご覧下さい。

まず、自己負担は誰であれ、一割です。三割などと言うのはありません。
「保険相談所の人に言わせると、
＊「自立支援医療受給者証（精神通院）」では１割負担になることはない、といってました。」
その方は首にした方が良さそうですね。

負担上限は、所得が「中間層1」で、「うつ病」なら「精神通院」で「重度かつ継続」に該当しますので（下の「重度かつ継続」の範囲欄参照）、上限5000円です。

自立支援医療における利用者負担の基本的な枠組み
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/huku …

No.3 回答者： happaohana 回答日時： 2012/06/01 19:44

こんにちは。

東京都の精神科診療所の医事の者です。

自立支援医療（精神通院医療）の自己負担は原則１割です。
そして所得区分が「中間所得層」ですと原則としては上限額の設定は
ありません。（＝医療保険の自己負担限度額まで支払いが生じる）
但し、高額治療継続者（「重度かつ継続」の方）で中間所得層１ですと
自己負担上限月額が5,000円となります。
（平成27年3月31日までの経過措置です。）

東京都福祉保健局「自立支援医療」のページです。
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/shougai/s …
このうち、「自立支援医療（精神通院医療）」のページです。
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/shougai/n …

「重度かつ継続」の範囲についてですが、
病名が「ICD-10コード」のF0～F3、G40であれば自動的に該当です。
ICD-10コードの具体的な病名は下記をご参照下さい。
http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/byomei/ICD10/F00- …
このことは厚労省HPでも確認できます。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu …
そして、F4～F9の病名は医師（精神保健指定医または精神医療従事
年数３年以上）の判断というか裁量にかかってきます。

＞＊自分は心療内科に関しては窓口では１割負担ということであってますよね？

指定した医療機関・薬局等で、自立支援医療の適用範囲の医療行為・薬剤等
の自己負担は１割です。例えば花粉症などは、同じ医療機関で治療されても
自立支援医療は適用されません。
（質問者様のお知りになりたいこととはズレますが、不特定多数の方がここを
ご覧になりますので、より厳密に書かせていただきますね）

＞＊また上限額はいくらが正しいですか？

「重度かつ継続」になっていれば、自己負担上限月額5,000円です。
「重度かつ継続」になっていなければ、この公費での上限の設定はありません。

＞保険相談所の人に言わせると、
＊「自立支援医療受給者証（精神通院）」では１割負担になることはない、
といってました

保健相談所の方の誤りです。（役所は異動したての方など、よくわかってない方が
なかなか多いのですが、これはヒドすぎますね。）

＞＊で、上限は「中間層１」だと「１００００円/月」になること（どっからこの数字が
出てきたのでしょか？

中間所得層２で「重度かつ継続」該当の方が自己負担上限月額10,000円です。
１と２を間違えたのでしょうかね。

＞病院（心療内科）のスタッフに言わせると、
＊「自立支援医療受給者証（精神通院）」で１割になる

生活保護以外はそうですね。
また東京都の場合、低所得１・２の方は別途公費（社保・後期高齢者は東京都の
助成制度、国保は各国保の給付金）で自己負担無しとなります。
（但し、都外の医療機関の窓口では適用されません。）
質問者様は５月まではこの公費の対象だったのですね。

＞＊上限は２５００円のまま。うちのPCでは２５００円を超える金額は患者に請求
しないようにPCが設定されてるとのこと

質問者様の更新申請書の所得区分は中間所得層１にチェックがありますか？
あれば、これはおかしな運用ですね、間違いです。
質問者様が払い過ぎになる心配はありませんが‥スタッフの勉強不足、
もしかすると医事ソフトのメーカーも間違っている可能性はあります。
申請書の所得区分に印がなければ、医療機関は新しい証を確認するまでは
仮の対応をします。医療機関ごとに違いますが、ひとまず上限なしで取扱い、
証確認後に清算したり、役所に電話で確認したり、それまでと同じ区分で取扱い、
証確認後に清算するなど。
いずれにしても、そのスタッフの説明は間違っているのですが。

＞自分が調べた限りでは、負担上限は５０００円だと思うのですが？？？
間違ってますか？

質問者様が正しいです。
ちなみに所得区分の変更は、その届出の日の翌月１日から適用されます。
保健相談所にも病院スタッフにも、責任をもって正しい知識の元、業務について
ほしいものです。
患者さんをサポートする側の人間が余計な負担をかけるなど、恥ずかしい話です。
すっきり解決しますように。お大事になさってくだい。

No.1 回答者： adobe_san 回答日時： 2012/06/01 18:01

多分・・・

上限5000円で診察時に1割負担だと思われます。