後遺障害等級

交通事故での受傷後６ヶ月が経過し現在も整形外科にて通院治療中です。
委任した弁護士と担当の医師から後遺障害の申請を時期がきているので
考えていきましょうとの話がありました。
受傷から現在の状況は以下の通りです。

受傷直後の診断書に「左肩関節打撲傷」の記載有り。
３テスラＭＲＩにて棘上筋腱の部分断裂（裂傷）の画像初見有り（ただし小さいです）
患側主要運動（健側はすべて正常値の１８０度）
「屈曲」　自動50度他動５５度
「外転」　自動６０度他動６５度

現在も疼痛が続いておりリハビリ通院中です。

上記のような症状では何級の障害が考えれるでしょうか？

No.1 回答者： Tomo0416 回答日時： 2012/06/15 12:54

肩関節の機能障害では、関節の完全強直またはこれに近い状態にあれば、8級6号となります。

完全硬直に近い状態とは、関節の可動域が原則として健側の可動域の10％程度以下に制限を受けているものを言います。

主要運動のいずれか一方、つまり屈曲か外転が2分の1以下（10級10号）、4分の3以下（12級10号）に制限されている場合も、後遺障害が認定されます。

よって、ご質問の内容からは、10級10号に該当するものと推測します。

この回答への補足

回答ありがとうございます。
ひとつ解らないことがあるので追加でお聞きしたいのですが
「可動域」計測なんですが

「自動」とは自分で動かすことの出来る範囲ですよね
「他動」とは介添えした状態で動かすことだと解釈しておりますが
例えば、私の場合だと骨に異常があるわけではないので
自動だと痛みの強さに負けて５０度しか動かないですが
痛み(激痛）さえ我慢すれば他動だと１８０度動くと思います。

弁護士に聞くと「無理してでも動いた範囲を可動域として採用する医者もいる」
言ってました。
幸い私の担当医は「激痛がある時点でそこが可動の終着点」と考えているようです。

どちらが正解なのでしょうか？

補足日時：2012/06/15 14:16

No.2 回答者： kisinaitui 回答日時： 2012/06/16 10:31

＞「自動」とは自分で動かすことの出来る範囲ですよね

＞「他動」とは介添えした状態で動かすことだと解釈しておりますが

その通りです。

＞例えば、私の場合だと骨に異常があるわけではないので
＞自動だと痛みの強さに負けて５０度しか動かないですが
＞痛み(激痛）さえ我慢すれば他動だと１８０度動くと思います。
＞弁護士に聞くと「無理してでも動いた範囲を可動域として採用する医者もいる」
言ってました。
＞幸い私の担当医は「激痛がある時点でそこが可動の終着点」と考えているようです。

後遺障害の考え方の理解が必要です。
後遺障害とはこれから先治る事は無いものをさします。

筋肉や筋の障害のうち治ると思われるものは、後遺障害には当たりません。明らかに治らないとされるものが、後遺障害とされます。

関節可動域の判断としては、
関節は、関節や関節包の硬縮や変形によって、器質的に動かなくなります。
この器質的に動かないのが基本的な可動域制限になります。
ですので、自動ではなく他動域で測定をします。
筋肉や筋の痛みや動かせないというのは、その部分の炎症などが治れば動くようになる。痛みはなくなる。と言う意味です、
器質的な変形での痛みを無理に曲げることはありません。（無理に曲げたら骨折したり脱臼しいます。）
あなたの担当医の言われている激痛とは、この器質的な障害での無理に曲げる状態を指すものと思われます。


ＭＲＩによる所見は、その状態で判断が分かれます。
なぜなら、ＭＲＩと言うのは、レントゲンのようにそのままの形で表示されるのではなく、異常部分を判りやすくするために誇張した表示が行われる傾向にあるためです。
ＭＲＩは、電子的に画像処理をしていますので、いくらでも誇張することができるんです。
それくらいのことは、保険会社や自賠責も知っていますので、ＭＲＩ画像での若干の変形は、対象にならないとされることもあります。

筋肉や筋の損傷は、断裂している、壊死している。と言うのでなければ、時間とともに治ると判断する場合が多いですので、それ自体では後遺障害の認定とはなりにくいものです。

可動域で判断されると思われてください。

この回答への補足

大変解りやすい回答ありがとうございます。
なんとなく疑問に思えていた事が解った様な気がします。

後遺障害の申請を書いていただくときの計測時に
一度激痛を我慢してでもどこまで上がるか(他動）を
検査したのですがその時は１７０度くらいまで上がりました
ただ冷や汗が出るわ身体は震えてくるわの激痛でした。
その状態を見て先生が「これは上がってるとは到底言えないね」とのことで
「屈曲」　自動50度他動５５度
「外転」　自動６０度他動６５度
との計測結果を申請用紙に記入していただいた次第です。

何級で認定されるか解りませんが、まずは申請してみます。

補足日時：2012/06/16 11:06

No.3 回答者： MoonTears 回答日時： 2012/06/17 11:45

腱板断裂に関する後遺障害についてはぼく自身よくわかっていないため以下は参考した資料を整理しながらの記述であり、→以下の記載はぼくの覚書書きです。

参考になればと思います。

「標準整形外科学」（医学書院）によると「腱板断裂」とは、

「加齢、繰り返す機械的刺激、外傷などを原因として、腱板の腱線維が断裂した状態である。とくに棘下筋腱は肩峰下インピンジメントを受けやすい位置にあり、また大結節への付着部近傍の血行が乏しいため、年齢とともに変性に陥りやすく、最も断裂を起こしやすい」

「腱板断裂は、腱の変性と腱に加わった外力の総和によって発生すると考えればわかりやすい。20歳代までの若年者では腱の変性はわずかで、よほど強力な外力か、活発な動作の繰り返しが加わらなければ断裂は起こらない。50歳代からは、転倒して手をついたような場合はもちろん、軽い捻挫などで断裂が起こるようになり、高齢者ではほとんど自然に断裂したと思われる例が多くなる」

→事故との因果関係、素因減額の論点が生じる。被害者の年齢、既往症、受傷機転が問われる。

断裂型は完全断裂と部分断裂に2大別される。完全断裂は自然治癒することがない。「部分断裂の一部は自然治癒する」。

→部分断裂であっても自然治癒するものは一部である。保存的加療で軽快するものもあるが、その後さらに悪化し、手術に移行するものもある。

「（症状）painful　art　signは一般に陽性であり、肩峰下で雑音を聴取できることが多い。筋力低下の程度はさまざまで、ほとんど挙上が不可能なものから最大挙上も容易にできるものまである。drop　arm　signは、他動的に肩を90度外転し、検者が手を離すか、指1本程度の力で押し下げたとき、上肢が落下してしまう現象をいう。落下するほどでなくても、外転位を保持する筋力は健側と比べて低下していることが多い」

→drop　arm　sign。患者は腰かけ座位。検者は患者の手首を持ち、肩関節を90度まで外転する。検者はその手を離し、患者にゆっくり降ろすよう指示する。また検者が患者の手関節部に抵抗を加えその保持力を評価する。患者が腕をゆっくり降ろせなかったり、脱力感を伴って上肢が降下すれば陽性。つまり、可動域制限に関する自動運動にかかわる検査であり、他動的には制限がなくても、自動的な制限が認められるかどうかの検査。

次に「今日の診療」（医学書院）」からの要旨。

・腱板断裂は剖検例の20～50％にみられる。

・腱板断裂では疼痛と筋力低下によって自動運動は制限されるが、拘縮はないことが多い。

・自動挙上が可能な腱板断裂では、ほぼ60°から120°の間で痛みが生じる(有痛弧徴候：painful arc sign)。

・腱板断裂では他動運動は制限されないことが多いが、部分断裂の一部は関節拘縮を生じ、五十肩と区別できない病像となる。

・腱板の全層断裂では外転力、外旋力の低下がみられる。典型例では患肢を90°外転位に保持できない(腕落下徴候：drop arm sign)。

最後に腱板断裂に関する裁判実務の評価（「後遺障害等級認定と裁判実務」より引用）。

「機能障害の認定は、原則として他動運動による測定値（他動値）でなされる。ただし、神経の麻痺やがまんできないほどの疼痛による可動域制限のように（なお、実務的には腱の断裂を原因とする場合も同様に取り扱われている）他動値によることが適切でない場合は、自動運動による測定値（自動値）を用いる」

「大阪地裁平成18年6月20日判決は、腱板断裂の場合に自動値で認定するのが相当としている」

→腱板断裂では自動値を用いるのが原則のように思われる（なお、事故110番は他動値で計測するとしていた。ただし「私の経験では、外転運動が60°以下に制限、他動値では正常値の180°ですが、自力でその位置を保持することはできず、医師が手を離すと腕は下降、断裂部に疼痛が発生していました。この状況をdrop　arm　signと呼ぶのですが、この被害者は、上肢の3大関節中の1関節の用を廃したものとして8級6号の後遺障害等級が認められました」とも紹介しており、これは明らかに自動値で計測したもので後遺障害等級が認定されている。知恵袋の方も確認したが、損保担当者の回答では他動値を基準にするとしていた。

また、腱板断裂といっても完全断裂と不完全断裂があるが取り扱いは同じか、あるいはまた、関節拘縮を生じている場合はどうなるのかなどいくつかわからないことがある。その場合も自動値が基準なのか。

もし、どなたかわかる人がいるようでしたらご教示いただけるとありがたい。

最後に。相談者へ。事故との関係についてはよく争点になるので、主治医に確認した方がいいと思います。また貴方のコメントでは他動値は170度くらいということでした。腱板断裂では他動値が制限されていないものが多いとの記述と一致しています。ただし、その後患部に炎症を起こし遷延化すると拘縮化するようです。ぼく自身よくわかっていないままにコメントしたためわかりにくかったかもしれませんし、あるいは頓珍漢のものになってしまったかもしれません。時間がかかるかもしれませんが、いずれ調べてみたいと思っています。

No.4 回答者： MoonTears 回答日時： 2012/06/18 12:02

調べた結果を報告します。

腱板断裂の可動域制限は自動運動を基準とするのが原則です。ただし、例外というか注意点があります。
腱板断裂が完全断裂の場合は原則どおりですが、不完全断裂でたとえば拘縮が生じている場合は、自動運動だけでなく、他動運動もみる場合があるというのが後遺障害認定実務です。

以上から、今回は不完全断裂で拘縮は生じていないようなので原則どおり自動運動が基準です。したがって、相談者の等級は後遺障害等級10級の「一関節に著しい機能障害が残すもの」に該当します。

ところで、他動運動が「屈曲」５５度、「外転」６５度と記載されているのならそのままでいいと思います。ぼくが相談者の文面から拘縮は存在しないと憶測しただけなので、関節拘縮が存在するのかもしれないからです。

最後の注意点は、前回も書いたように事故との因果関係です。相談者がいくつの方なのかわかりませんが、若い人なら相当の外力がないと腱板断裂は生じないとされています。中年以降なら外力と既往との総和ということになります。したがって、受傷機転、初診時の症状、既往症、検査所見などが重要視されます。また、拘縮があるといわゆる40肩、50肩と病態が似てくるため、そのあたりの峻別が可能かどうかも気になるところです。もし事故との因果関係が認められない場合は、よくて14級の「局部に神経症状が残るもの」に該当するかどうかです。非該当という可能性だってあります。

この回答への補足

大変詳しい説明ありがとうございます。
当方は四十台前半で事故はミニバイク（当方）と車（相手）との衝突事故により
私自身が路上へ投げ飛ばされました。
当たった瞬間の記憶はあるのですが、気が付けば路上で寝転がっていたんです。
たぶんその時に手を付くか打撲したのではと思っています。

補足日時：2012/06/18 14:02

No.5 回答者： MoonTears 回答日時： 2012/06/20 00:47

事故状況が相談者の説明どおりであれば肩に強い外力が加わったことがよくわかるし、

＞受傷直後の診断書に「左肩関節打撲傷」の記載

があることとも一致します。

また、年齢が４０代の腱板に加齢変性が伴う率は30％以上ということらしいのですが、仮に相談者がその「30％以上」に該当したとしても、それが歳相応の域に留まるなら、素因減額の対象にならないとした最高裁の判例があります。加齢に伴う変性がよほどひどいものでない限り、減額の対象にならないってことです。

ところで、少し気になるのが
＞棘上筋腱の部分断裂（裂傷）の画像初見有り（ただし小さいです）

というところの「小さい」ってところです。「小さい」ために、可動域制限としては10級の制限が存在するにもかかわらず、12級として評価された例を聞いたことがあるからです。このあたりの細かい後遺障害実務になるとぼくの能力を超えており、アドバイスできることはこれくらいです。

あと、前回の回答で事故との因果関係について説明しましたが、その説明が正確さを欠いていたところがあったので訂正しておきます。

事故との因果関係がなければよくて14級云々としましたが、事故との因果関係が立証できないものの推定できるなら14級に該当するに訂正してください。事故との因果関係がそもそも否定されたら非該当だからです。

No.6 回答者： Tomo0416 回答日時： 2012/06/27 20:30

＞どちらが正解なのでしょうか？

質問者様の主治医の判断が正解です。

患者の激痛を無視して他動域を計測するのであれば、誰だって後遺障害に認定されませんよ。
軽く介添えをして多少の痛みはあってもなんとか動く範囲が他動域なのです。

保険金詐欺とまでは言いませんが、少しでも有利になるよう痛いふりをする被害者が後を絶たないので、生真面目な医者は必要以上に強い力で介添えし、他動域を測定しようとする傾向がありますが、複数回計測すれば、「ふり」かどうかは見極められます。
質問者様の医師は、その点を理解されているようですし、見極める技量をお持ちのようですので、主治医の指示に従って、症状固定後もリハビリを継続すれば、少しずつですが症状が軽快するはずです。主治医を信じて根気よくがんばってください。