保険会社の悪を退治するには？

ソニー生命の医療保険に加入していました。
腰のヘルニアで手術、入院をしたので保険金の請求をしたところ
近所の病院でたまに腰の調子が悪い時に行っていた診察が
ヘルニアの治療であったから告知義務違反として保険金の支給が出来ないといわれました。

近所の病院ではヘルニアだと言われたこともないのに
保険会社の資料にはヘルニアだと告知したことになっている。
病院を巻き込んだ詐欺なのか？
今まで信頼していた保険会社であっただけにショックです。

こんなソニー生命の行為を暴くにはどうすればよいでしょうか

No.2 回答者： k63366336 回答日時： 2013/10/03 21:56

素人の爺です。

告知書の控え（写し）が必ず保険証に添付されています。
それを自分で吟味すれば、告知違反かある程度納得できるハズです。

保険会社は「診療報酬」に対して調べる権利（カルテ・主治医の聞き取り）があります。

医療機関は診療報酬の申請について「何かしらの病名」がないと保険診療の申請ができません。
つまりカルテ上は最低でも「腰椎ヘルニアの疑い」です。

そして今回の診療はヘルニアの診断です。

医学的には最初の診断では既にヘルニアは発症していました。（ことになります）
多分カルテ、その時の主治医の聞き取りでそう判断したのでしょう。

苦情があれば「保険会社のお客様相談窓口」に申し立てます。
必要（要望があれば）があれば保険会社は文書で回答してくれます。
それから判断してもよいでしょう。

告知違反で保険が取り消し（かけ損）にならないだけ（取り消しの保険会社もあります）良心的な保険会社です。
他の疾患は保障されます。

No.1 回答者： rokutaro36 回答日時： 2013/10/03 16:47

（Ｑ）近所の病院ではヘルニアだと言われたこともないのに

保険会社の資料にはヘルニアだと告知したことになっている。
（Ａ）質問者様の言っている意味が、いまいち、分かりません。

告知をしていたのならば、告知義務違反になるはずがない。
告知義務違反となるからには、告知をしていない、
ということです。

なので、ご質問をしたいことが正しく伝わってこないのですが、
告知義務違反が問題だとすれば、
「近所の病院でたまに腰の調子が悪い時に行っていた診察が
ヘルニアの治療であった」
「近所の病院ではヘルニアだと言われたこともない」
という点が問題なのだと思います。

このようなことは、実は、良くあります。
医師は、カルテに書いたことをそのまま、患者に伝えないことが
往々にしてあるのです。
「腰痛症ですね」「ぎっくり腰ですね」
という説明をして、
「シップ薬をだしますから、様子を見ましょう」
ということが良くあります。
しかし、カルテには、「ヘルニアの疑い」と書く場合があります。

保険会社の調査が入った場合、
医師が患者にどんな説明をしたのかは、問いません。
「カルテに何と書いてあるか」がすべてです。

今回の場合、医師が質問者様には、一般的な腰痛という説明しか
しなかったのに、カルテには、「ヘルニア」という文字があった
ということです。

内容を第三者に検討してもらいたいならば、
国民生活センターまたは生命保険協会に話を持って行ってください。

生命保険会社の監督官庁は、金融庁ですが、
金融庁は、話は聞くけれど、個別の案件には介入しない
という立場なので、何もしてくれません。