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当方自転車(骨折2箇所で入院中)、対、自動車(カスリ傷)の交通事故にあいました。

この事故の場合、自転車の方が過失割合が高いので、相手の任意保険からの支払いは出来ないと言われました。
(歩行者用信号赤、自動車用信号青での事故だった為。ですが、赤信号を故意に渡ったのではなく、青点滅時に渡ったものの、途中で赤になってしまった)

当方が人身傷害保障特約付きの任意保険に入っていたので、自転車での事故でも保険会社が担当してくれることになり、この特約の場合、保険診療分3割の負担が前提なので、当方の健康保険組合に第三者行為に申請を出すことになりました。

健康保険組合は、残りの7割を車側任意保険に請求すると思うのですが、こちらの過失割合が高いことと、飲酒後に自転車に乗っていての事故だったので(飲酒後ですが、適正な運転は出来ました)、健康保険組合から第三者行為の申請を拒否され保険診療が出来なくなってしまったら、人身傷害補償も受けられませんし、病院側からの自由診療になり、何百万という莫大な入院治療費になってしまうと思うと大変不安でなりません。

このような事例の場合、健康保険組合から保険診療は出来ないと拒否されてしうでしょうか?

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A 回答 (3件)

まず、通常人身傷害補償条項では健保の適用は「努力義務」であり、


健保を使わなかった事を理由に支払いを拒否することは出来ません。

一方健保組合が交通事故に対して健保の適用を拒否する事は「健康保険法」
違反となります(旧厚生省からもその旨通達が出ており、この通達は現在も
有効です)。

ただ、保険会社によっては人身傷害の免責条項で交通乗用具(自転車を含む)の酒酔い運転を免責にしている会社もありますので、貴方の保険の
約款を見て下さい。
酒酔いで「自動車」の運転をしていた場合のみ免責とする会社もあります。
この場合には自転車ならOKです。

なお、貴方の保険を取り扱っている代理店には相談しましたか?
こう云う時にこそ、代理店が存在するのです。
もし、健保を使わないのなら人身傷害は使えませんなんて保険会社が
云えば、直ちに抗議し発言を撤回させるぐらいの事はやりますが、
頼りない代理店に加入していると、いざというときには何の力にも
なってくれませんよ。

保険会社より代理店選びの方がはるかに重要であることを知っておくべきです。
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この回答へのお礼

ご回答ありがとうございました。

人身傷害補償条項で健保の適用は「努力義務」なんですね。
勉強不足で知りませんでした。
もし、自由診療になった場合でも保障してもらえるのですね。

会社の団体保険での任意保険加入です。
この場合、会社が代理店ということにまりますか?
代理店について良く分からず、すみません。

お礼日時:2007/02/23 15:57

追伸


>健保の方から当方に求償されることはないのでしょうか?

まったくありません。あなたが9割方過失なら、9割分は健保負担です。1割を相手保険屋に求償します。
(健保と保険屋の間で話し合うと思いますがね)
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>健康保険組合は、残りの7割を車側任意保険に請求する


あなたの、過失部分については健保の負担になります。そのために保険料を払ってます。
健保が求償するのは相手の過失部分にたいしてです。

>健康保険組合から保険診療は出来ないと拒否されてしまうのでしょうか?
それは、あり得ないと思います。

人身傷害加入でよかったですね。このような場合にも対応してくれますからね。
安心して治療して下さい。
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この回答へのお礼

ご回答ありがとうございました。

健保に連絡し、第三者行為申請の書類を送ってもらえるようにしました。
本当に人身傷害に加入していて良かったと思います。

当方の過失が、きっと9割近くになるかと思っていますが、車側任意保険で回収できなかった分について、健保の方から当方に求償されることはないのでしょうか?

お礼日時:2007/02/23 15:50

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度々,皆様に質問,回答ありがとうございます。

追突事故での治療を自由診療から健康保険に保険会社に連絡し,切り替えました。
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それで,皆様にお聞きしたいことは,

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(2) こういう病院ばかりですか?なぜ拒否するのでしょうか?

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度々,皆様に質問,回答ありがとうございます。

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Aベストアンサー

自由診療は「日医新基準方式」と称し、今や47都道府県中約40県が採用しており、この基準は、なんと健康保険の1.6倍に及び不当に高くなっています。
http://www.jcoa.gr.jp/content/asahi000912.htmlの2欄ご参照下さい。
http://response.jp/issue/1999/1026/article234_1.htmlの通り、自由診療は交通事故を食い物に出来る取りっぱぐれの無いおいしい商売なのです。


仕事柄(保険業)、お客様が健康保険を使えず、仕方なく自由診療を受ける実例が少なくありませんでした。
しかも、私自身の事故のとき転院(民間の総合病院)するため初診を受けたのですが、病院長と事務長が「健康保険使用できない」と言ってきました。
健康保険使用拒否を言われた場合に備えて、予め健康保険法第116~118条の条文のコピー・旧厚生省(現厚生労働省)が昭和43年8月10日に保険局保険課長名で都道府県に
対して出した通達(保険発第106号)のコピー・社団法人社会保険協会連合会発刊の「社会保険」2006年2月号の「交通事故であっても健康保険で治療することができます」と記載されたページのコピー・大阪地方裁判所(昭和60年6月28日判決)の交通事故を起因とする診察診療に健康保険を使わせなかった保険医療機関に対し「保険診療を求められた場合拒むことは出来ない」「保険医は健康保険法に定められた療養給付を行う義務を有す」と判決した判決文のコピー・医師法第19条第1項の条文のコピーを携行しました。
そして、病院長と事務長にこれらの資料を渡して再考を促しました。
それでも、再考してくれなかったため、私は自動車任意保険約款の人身傷害補償特約欄の「公的制度利用に努める」と記述されている部分のコピーを病院長と事務長に渡したうえ、健康保険適用に邁進しなければならないと説明しました。
さらに、予め厚生労働省宛と検察庁宛の健康保険法違反と医師法違反の告訴状各2部の雛形と発送用封筒(宛先記入済・切手貼付済)を用意していたので、これを病院長と事務長にちらつかせました。
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Q第三者行為によるケガの治療に健康保険を使用できない

交通事故や暴力行為などの第三者行為によるケガの治療に健康保険を使用するには、健康保険組合が立て替えた治療費について、加害者が弁済することを誓約した「誓約書」を提出しなければならないと、健康保険組合に言われました。
その根拠となる法律や内部規定について、健康保険組合に聞いたところ、根拠となる法律や内部規定はなく、運用で行っていると言われました。
傷害容疑で逮捕された無職の加害者から「誓約書」を取ろうとしましたが、「誓約書」を取れなかったために、自費で自由診療の治療費を支払っています。
根拠となる法律や内部規定がないにもかかわらず、「誓約書」の提出を強制されたために、健康保険を使用できなかったという理由で、自費で支払った自由診療の治療費を健康保険組合に請求することはできますか。

Aベストアンサー

平成23年8月9日に厚生労働省が健康保険組合に対し、以下の内容を周知しています。

犯罪の被害によるものなど、第三者の行為による傷病について医療保険の給付を行う際に、
医療保険の保険者の中には、その第三者行為の加害者が保険者に対し損害賠償責任を負う旨を
記した加害者の誓約書を、被害者である被保険者に提出させるところもあるようですが、
この誓約書があることは、医療保険の給付を行うために必要な条件でないことから、
提出がなくとも医療保険の給付は行われます。

http://www.mhlw.go.jp/iken/dl/vol11_01.pdf

健康保険組合が、誓約書の提出がなくとも医療保険の給付が行われる制度になっていることを
知っていたにもかかわらず、何も知らなかったあなたに誓約書の提出を強制したのであれば、
加害者と同じぐらい悪質だと思います。

ただ、既に支払った自由診療の治療費を健康保険組合に請求する方法を知らないので、
あなたの質問に対しお答えすることはできません。

誓約書の提出がなくとも医療保険の給付が行われる制度になっていることを説明したうえで、
法律のカテゴリーで再度、質問してはどうでしょうか。

平成23年8月9日に厚生労働省が健康保険組合に対し、以下の内容を周知しています。

犯罪の被害によるものなど、第三者の行為による傷病について医療保険の給付を行う際に、
医療保険の保険者の中には、その第三者行為の加害者が保険者に対し損害賠償責任を負う旨を
記した加害者の誓約書を、被害者である被保険者に提出させるところもあるようですが、
この誓約書があることは、医療保険の給付を行うために必要な条件でないことから、
提出がなくとも医療保険の給付は行われます。

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