健康保険組合から保険診療拒否されたら・・・

当方自転車（骨折２箇所で入院中）、対、自動車（カスリ傷）の交通事故にあいました。

この事故の場合、自転車の方が過失割合が高いので、相手の任意保険からの支払いは出来ないと言われました。
（歩行者用信号赤、自動車用信号青での事故だった為。ですが、赤信号を故意に渡ったのではなく、青点滅時に渡ったものの、途中で赤になってしまった）

当方が人身傷害保障特約付きの任意保険に入っていたので、自転車での事故でも保険会社が担当してくれることになり、この特約の場合、保険診療分３割の負担が前提なので、当方の健康保険組合に第三者行為に申請を出すことになりました。

健康保険組合は、残りの７割を車側任意保険に請求すると思うのですが、こちらの過失割合が高いことと、飲酒後に自転車に乗っていての事故だったので（飲酒後ですが、適正な運転は出来ました）、健康保険組合から第三者行為の申請を拒否され保険診療が出来なくなってしまったら、人身傷害補償も受けられませんし、病院側からの自由診療になり、何百万という莫大な入院治療費になってしまうと思うと大変不安でなりません。

このような事例の場合、健康保険組合から保険診療は出来ないと拒否されてしうでしょうか？

No.1 ベストアンサー 回答者： ag0045 回答日時： 2007/02/22 08:58

まず、通常人身傷害補償条項では健保の適用は「努力義務」であり、

健保を使わなかった事を理由に支払いを拒否することは出来ません。

一方健保組合が交通事故に対して健保の適用を拒否する事は「健康保険法」
違反となります（旧厚生省からもその旨通達が出ており、この通達は現在も
有効です）。

ただ、保険会社によっては人身傷害の免責条項で交通乗用具（自転車を含む）の酒酔い運転を免責にしている会社もありますので、貴方の保険の
約款を見て下さい。
酒酔いで「自動車」の運転をしていた場合のみ免責とする会社もあります。
この場合には自転車ならＯＫです。

なお、貴方の保険を取り扱っている代理店には相談しましたか？
こう云う時にこそ、代理店が存在するのです。
もし、健保を使わないのなら人身傷害は使えませんなんて保険会社が
云えば、直ちに抗議し発言を撤回させるぐらいの事はやりますが、
頼りない代理店に加入していると、いざというときには何の力にも
なってくれませんよ。

保険会社より代理店選びの方がはるかに重要であることを知っておくべきです。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございました。

人身傷害補償条項で健保の適用は「努力義務」なんですね。
勉強不足で知りませんでした。
もし、自由診療になった場合でも保障してもらえるのですね。

会社の団体保険での任意保険加入です。
この場合、会社が代理店ということにまりますか？
代理店について良く分からず、すみません。

お礼日時：2007/02/23 15:57

No.3 回答者： donbe- 回答日時： 2007/02/23 17:13

追伸

＞健保の方から当方に求償されることはないのでしょうか？

まったくありません。あなたが９割方過失なら、９割分は健保負担です。１割を相手保険屋に求償します。
（健保と保険屋の間で話し合うと思いますがね）

No.2 回答者： donbe- 回答日時： 2007/02/22 09:55

＞健康保険組合は、残りの７割を車側任意保険に請求する

あなたの、過失部分については健保の負担になります。そのために保険料を払ってます。
健保が求償するのは相手の過失部分にたいしてです。

＞健康保険組合から保険診療は出来ないと拒否されてしまうのでしょうか？
それは、あり得ないと思います。

人身傷害加入でよかったですね。このような場合にも対応してくれますからね。
安心して治療して下さい。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございました。

健保に連絡し、第三者行為申請の書類を送ってもらえるようにしました。
本当に人身傷害に加入していて良かったと思います。

当方の過失が、きっと９割近くになるかと思っていますが、車側任意保険で回収できなかった分について、健保の方から当方に求償されることはないのでしょうか？

お礼日時：2007/02/23 15:50