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生命保険の支払に詳しい方、教えてくださいませ。

今、S生命へ入院・手術の給付金の請求をしています。
加入2年以内の疾病で請求のため、医療調査等はされるのかな、と思っておりましたが、
請求書類を提出後2週間、何の連絡もなかったので、代理店を経由し確認したら、まだ
書類に手をつけておらず今日取りかかります、と言われたようです。
理由は入院の支払が立て込んでいたから、ということ・・・。
不払い等が問題になっている現状で、2週間放置、はかなりびっくりしました。

生命保険の会社での書類の扱いってこんなものなのでしょうか?
約款を見たら、問題がなければ5営業日以内に支払う、と書かれています。
調査で時間がかかってるならまだしも書類すら見てない、というのは・・。

今回、他の生命保険(かなり以前から加入している会社)からはびっくりするほど早く
給付金が払い込まれました。
すぐ支払われる場合には何の連絡もなくてもいいか・・・と思うのですが、医療調査を
する時や、時間がかかりそうな時に書類を受け取っていることや時間がかかる説明がある
のが普通かな?と思うのは私だけでしょうか?
(5営業日以内に払う、とあるなら、せめて1週間以上経過したら1度はなんらかの連絡
をするとか・・・)

それから、今回のように、保険会社が書類も見ず放置していた場合、査定に取り掛かる
まで既に10営業日以上経過してるのですが、なんらかの措置や対応は保険会社から
こちらに、あるのでしょうか?


今回、すごく高額な請求、というわけではないので、良かったのですが、今後もし何か
あって重篤な症状で入院し請求した時に、同じように連絡するまで書類を見てもらえない
ようでは相当不安です。
女性疾病の補償範囲も広かったので決めた保険会社なのですが・・・。
給付金支払までのメドと考えておいたほうが良い期間や、支払が遅延している場合に対応が
あったケースがありましたら、あわせてお教えくださると幸いです。
よろしくお願いいたします。

A 回答 (1件)

まずは無事の退院、おめでとうございます。


さて、2週間も給付書類に限らず、お客様から戴いた書類を放置すれば
それは職務怠慢以外の何者でもありません。
保険会社が怠慢ではなく代理店が怠慢だったと思われます。
我々、代理店は「速やかに手続きを行う」ことは義務であり、当然
当該代理店は処分の対象になります。
是非、コールセンターに直接お電話をなさってみては、いかがでしょう?
書類の到着日など、確認なさってみると保険会社の問題では無いと
思います。

さて、加入から2年以内のご請求という事ですので、実際、調査が入る
可能性はありますが、診断書である程度の判断をしておりますので
必ずしも遅いとは限りません。
但し、通常は担当者から1ヶ月程度掛かる可能性もあるという話は
あっても保険会社から直接、遅くなりますよという通知が来ないのが
普通です。
また通常の約款に記載されている支払日より遅れた分に関しては所定の
遅延利息が付帯されますので受取額は若干多くなります。
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    • 10
この回答へのお礼

ご回答ありがとうございました。
まだですか?と確認してから、支払までとても早く進みました。
入院の支払が立て込んでいて、まだ書類を拝見してません、という
回答で、結局保険会社で止まっていたようです。

支払は遅延利息をつけて支払ってもらえました。ただ・・・

必要書類を確認した際に、代理店さんから保険会社へ証券番号や今回
の入院日数+病名を説明して、書類を保険会社から代理店さん経由で
もらったのですが、約款で払えない内容なのに必要書類を案内され、
全部揃えて提出したら、「払えません」のひと言で終わりでした。
代理店さんに書類が無かったので、証券番号とか全部説明して保険
会社さんから書類を取寄せた意味ないなあ・・・と思いました。
まあ、逆に払われた方がなんで?!と思う約款内容だったので、もう
いいか、と思いましたが。

説明責任とか色々言われていますが、加入時に網羅できないのは実際
に入院とか手術とか色々なケースがあるので仕方ないとは思うのです
が、実際の事案が起こった時に、誤った説明や補償内容の案内をされ
て、請求したら払えません、っていうのはさすがにちょっと・・・
でした。
(別の保険会社ではちょっとした説明ミスも、分った時点で即連絡
が来ていましたので、余計に・・・)

それ以外にも今回質問にあげた保険会社(一部代理店責任もあります
が)は、大丈夫なのかなあ・・・と思うところも多かったので、周囲
には絶対すすめませんね。

今すぐ他の保険に新規で加入できない病気をしてしまったので、暫く
はこの保険をかけるしかないのですが、今後(無いことを祈りますが)、
何かあったら、コールセンターに直接電話して確認する、ということも
必要ですね。

ご回答ありがとうございました。
今後の参考にさせていただきます。

お礼日時:2008/05/07 00:13

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Q保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?

保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?
先日、4日間だけ入院したので加入していた生命保険2社(生協と住友生命)に請求を出しました。
保険金請求が初めてで、お金が振り込まれるまでにどれくらいの期間を要するのか見当もつきません。
保険会社によって違うのはもちろんですし、請求内容でも変わってくるのも当然だと思います。
あくまでも参考までに様々なケースを知りたいと思い質問させていただきました。

今までに保険金請求をした事がある方。
請求書類の送付から保険金の入金まで、どのくらいかかったか教えて下さい。

宜しくお願い致します。

生活費に費やしたいので入金を心待ちにしています…

Aベストアンサー

医療保険なら5営業日です。
保険担当者と話をし、また保険支払いの方とも確認してますので。
それ決まっているらしいですわ。

ただ、内部事情で5日で処理できない時は、遅延金利を払うみたいです。
(って感じで受け取ってます)

損保はダメですね。交通事故は長いことかかりますね。
ホント・・・ふざけるな!って感じですわ。

Q生命保険 給付金請求してから支給されるまでどれくらい?

今年の3月末に入院、手術を受け、通院も給付金支給期間内のものが終わりましたので、それに伴って加入している生命保険会社に給付金(入院・手術・通院)の請求の手続きの為の書類を先日送付しました。

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初めての請求でわからないので、ご教示お願いします。

Aベストアンサー

書類に不備が無ければ、担当部署到着後3営業日に口座入金されます。

診断書の内容等に疑問点がある場合は、調査・聞き取り面談等に要する時間が加算されます。

Q明治安田生命から連絡が来ない

先日、手術・入院をしたので保険金が給付について各保険会社に連絡を取りました。
10月25日頃に3社に問い合わせ、2社からは直ぐに書類を送って貰いました。
しかし、明治安田生命からは支店から連絡をすると言われたままうまく連絡が取れませんでした。
まず10月中に同じ電話番号から無言の留守電とワン切りがありました。怪しいので放置していたら、11月1日に「明治安田生命です。またご連絡します。」と留守電がありました。翌日、19時近くに再び電話があり、「4日から17日まで営業停止になったので手続きできません。」と留守電が残っていました。そして今日の朝9時に電話してみたら、再度調べて電話すると言われましたが電話はありませんでした。
夕方、再度電話をしてみると、月曜日にならないとわからないと言われました。
できればまとめて病院に診断書の依頼をしたいと思っていました。
やはり、明治安田生命からは入院給付を受けることはできないのでしょうか?
何処に問い合わせたら良いのでしょうか?

Aベストアンサー

>4日から17日まで営業停止になったので手続きできません。」と留守電が残っていました。
業務停止命令は、新規の保険の募集だけです。
加入者から保険金の請求がある場合には、速やかに対応する必要があります。

#1の方もおっしゃっていますが、本社のお客様相談室に連絡するか、金融庁に直接連絡してみたほうがいいと思います。

以下は金融庁の業務停止命令の内容です。

参考URL:http://www.fsa.go.jp/news/newsj/17/hoken/f-20051028-3.html

Q契約後2年以内の保険金の請求について

 詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
 加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、5年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

 告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気ですが糖尿病で、検査と食事療法の勉強目的で二週間ほど入院しました。
質問内容ですが、退院後昨年11月末に入院時の保険金を請求しているのですが、加入二年未満ということで、すんなり保険金がもらえません。二か月経過しようとしているのですが、こんなに時間がかかるものでしょうか?
また、保険金がもらえないまま保険料を払い続けなければならないのでしょうか?夫婦で加入しており、今回の請求額も8万円程度で、保険料を考えるとすぐにでも払ってもらいたい金額なのですが、「いつ払えるか調査が終わらないと払えない」としか言われておりません。

困ったときの保険だと思っていたのですが、すんなり貰えないことや、保険屋から納得いく説明がないこと、多額の保険金なら時間がかかることも納得できるのですが、8万円位でもこんなに時間がかかるものなのでしょうか?

詳しい方もしくは、経験のある方ご回答お願いいたします。

 詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
 加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、5年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

 告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気...続きを読む

Aベストアンサー

生命保険専門のFPです。

まず、金額ですが、1000万円だからじっくり調査する、
5万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか?
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を100%信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメントの中で、発症が、契約日前である可能性を示すような
ことが書いてあると、告知義務違反または責任開始日前発病の
可能性が出てくるので、調査対象となります。

つまり……
糖尿病で言えば、過去の検査にひっかからず、
いきなり入院になったのは、なぜか?
不妊治療やポリープ切除、また、毎年の健康診断で
糖尿病のチェックがもれた理由は何か?
ということを調べます。

つまり、手術や健康診断で、血糖値のチェックをしなかったのか?
していたならば、異常がなかったのか、異常の指摘をしなかったのか、
それとも、告知漏れなのか……
ということをチェックします。
などなど、徹底的に調べます。

カルテや医師の聴き取り調査をするので、1ヶ月、2ヶ月という日数は
あっという間にかかります。
一つには、カルテを調査される病院や聞き取りをされる医師にとって、
何のメリットもないので、病院や医師の都合に合わせるからです。
そういうことは、月に1度とか、毎月第一、第三金曜日の……
という決め方をしている病院や医師もいます。
なので、実際の調査は10分でも、面談予約が2週間先、一ヶ月先
ということが起きるので、調査全体では、1ヶ月、2ヶ月かかる
ということが普通に起きます。

契約後2年以内というのは、契約後2年を経過すれば、告知義務違反や
責任開始日前発病で、契約を解除する、また、
支払いの拒否をできないからです。
従って、2年を経過していれば、よほど悪質で、故意と見なされる
場合を除いて、調査をしたりしません。

契約者にとっては、自分が疑われているようで、不快でしょうが、
現実問題として、告知義務違反がなくならないので、
どうして、調査をしなければならないのです。

審査担当者は、診断書や請求書しか見ていませんから、
質問者様が信用できる人間かどうか、という観点から物事を見ません。
あくまでも、全てを事務的に処理します。

ご参考になれば、幸いです。

生命保険専門のFPです。

まず、金額ですが、1000万円だからじっくり調査する、
5万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか?
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を100%信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメント...続きを読む

Q保険会社からの振り込みの時間帯について

事故での示談も終了し、示談書を保険会社に提出しました。
保険会社から今週火曜日に
「昨日示談書が届き今日手続きをするので示談金振り込みは今日を含め3日頂いて木曜日です」
と言われました。
しかし、今日木曜日、確認したところ入金されていませんでした。
朝、確認して入っていなかったので今日中には振り込みされないんですかね?
それとも午後なんでしょうか?
経験ある方いたら回答お願いします。

Aベストアンサー

地方の金融機関だと、この手の処理が10時ごろ走る場合があります。お昼頃、もう一度見てください。ちなみに、午後3時までに振り込まれていなければ、一種の「事故」ですから、照会をかけた方がいいです。

Q保険会社の追跡調査(告知内容照会)について

生命保険会社の追跡調査(告知内容照会)で、過去の病歴や通院歴調査って、具体的にどうやって個人情報を知るのですか?
知っている人教えてください。
最近、新しく生命保険に入ろうと検討してますが、どの保険会社も告知欄に「過去5年以内に医師の診察・投薬で通算7日以上かかった場合はありますか?」と言った項目が見られます。入院でもない限り、過去5年以内の7日間通算なんて言われても...特に問題なのは、処方された薬が通算7日以上あった場合、今更過去の病院で何日分処方されたか?なんて思い出せません。
また、医者が7日以上処方薬を出して、本人が3日飲んだら良くなった(完治と認識)とかの場合、どうなるのですか?

Aベストアンサー

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、1年であろうと10年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

因果関係のある疾病に関しては、治療期間等も調べますので
独自で個人情報を得てるのではなく、
被保険者が記入した同意書を持参し、面談をしているわけです。

医療機関のカルテ保管は5年ですから、5年前のカルテを保管している医療機関がほとんです。

質問者様が、おっしゃられている、
医者が7日以上処方薬を出して、本人が3日飲んだら良くなった(完治と認識)とかの場合、どうなるのですか?

その後、診察に行かないということを前提にするのであれば
カルテもその後空白となるわけですから、
患者側がこなくなったとしか先生もいいようがありません。

また、近医模索もしますので、
完治しておらず、近所の違う病院にいっても
経歴があれば、全て確認するということになります。

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、1年であろうと10年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

因果関...続きを読む

Q保険会社はいつお金を支払ってくれるのですか?

入院して退院のメドがつかないような病気になったとき、保険金というのは(病院の入院代や治療費) 保険会社からはいつ支払われるのでしょうか。
毎月ですか?それとも数ヶ月に1回、定期的に?あるいは1度だけまとめて支払われるのですか?
教えて下さい。どうぞよろしくおねがいします。

Aベストアンサー

保険会社に勤務しています。

まず、給付金支払いについては、
質問者様がご入院されている病院で診断書を記入してもらいます。
この診断書は、契約者(被保険者)の負担です。
その後、各社の給付金を専門で扱っている部署にて
契約年数や病歴・入院日数・契約内容を確認し
何も問題がなければ、1週間~10日が目安ではないでしょうか。
契約者からの請求がなければ、保険会社から勝手に給付金を支払うことはございません。

長期入院となった場合、
仮に、給付制限が180日(免責無、1日~180日)だとすると

入院50日分で1回目請求(請求可能日数:130日)
*180日-50日=130日

入院60日分を再度請求(請求可能日数:70日)
*180日-50日(前回請求分)-60日(今回分)=70日

あとは残日数を請求。
一括請求されても同じです。
手術を受けられた場合等も診断書に記入してくれていますので、
保険会社所定の手術を受けられた場合は、
入院給付金とは別途手術給付金も併せて支払われます。

病院の入院代や治療代をすべて保険会社が負担するものではありま
せんので、ご注意ください。
あくまで契約内容に記載のある給付金額×入院日数です。

保険会社に勤務しています。

まず、給付金支払いについては、
質問者様がご入院されている病院で診断書を記入してもらいます。
この診断書は、契約者(被保険者)の負担です。
その後、各社の給付金を専門で扱っている部署にて
契約年数や病歴・入院日数・契約内容を確認し
何も問題がなければ、1週間~10日が目安ではないでしょうか。
契約者からの請求がなければ、保険会社から勝手に給付金を支払うことはございません。

長期入院となった場合、
仮に、給付制限が180日(免責無、1日~18...続きを読む

Q診断書は「がん」なのにがん保険がおりません

質問です。
宜しくお願いします。

先月直腸癌になり手術をして現在退院しています。
診断書の病名は「直腸癌」、病理組織診断名は「高分化腺癌」。
手術内容は内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術(直径2cm以上)
と記載があります。

契約している生命保険(アフラック)の保障対象疾病は上皮内新生物、悪性新生物とありました。
上皮内新生物・・第5桁性状コード番号2のもの
悪性新生物・・第5桁性状コード番号3、6、9のもの

昨日自分が不在の時にガン保険は適応されないと保険会社から電話があったようです。
診断書の病名が直腸癌なのに保険が出ないのはどうしてでしょぅか??
第5桁性状コード番号は診断書に記載はありません。
保険会社は診断書のどこを見て判断しているのでしょうか・・・

宜しくお願いいたします。

Aベストアンサー

生命保険専門のFPです。

「内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術(直径2cm以上)」
という手術ならば、腫瘍は粘膜内に留まっているということで、
悪性新生物ではなく、上皮内新生物です。
(悪性新生物ならば、粘膜切除術では治らないため)

直腸癌に限らず、大腸癌の粘膜内癌は、分類上は、
ステージ0(0期)であり、上皮内新生物となります。
上皮内新生物とは、癌細胞はあるけれど、
それは粘膜内に留まっており、
浸潤・転移はないということです。

大腸の構造は、内側から、粘膜、粘膜筋板、粘膜下層、
固有筋層、しょう膜という構造になっています。
がんは、最初に、粘膜にできて、大きくなっていくのですが、
粘膜内にある場合には、浸潤・転移をしないので、
「癌細胞があるだけ」という状態なので、
上皮内新生物として、浸潤・転移のある悪性新生物とは
区別されています。

粘膜内癌を「0期(ゼロ期)」として、別扱いにしているのは、
大腸癌(直腸癌を含む)の特徴です。
胃癌、食道癌などには、0期はありません。

「高分化腺癌」というのは、細胞の形で、
低分化~高分化まであり、
大腸癌の場合、多くは高分化型です。

アフラックのがん保険には、いくつも種類があります。
古い物から言えば……
がん保険、新がん保険、スーパーがん保険、
21世紀がん保険、フォルテ、DAYS
となります。
このうち、上皮内新生物を保障するのは、
21世紀がん保険以降か、
または、スーパーがん保険以前のがん保険に、
上皮内新生物も保障の対象とする特約を中途付加している
場合だけです。

従って、今回の場合……
ご病気は、大腸の粘膜内癌=上皮内新生物です。
質問者様の契約しているがん保険が、
スーパーがん保険以前のがん保険で、
上皮内新生物を保障する特約を中途付加していない、
または、契約してから90日以内ならば、
保険会社の言う通り、保障の対象外となります。

21世紀がん保険以降のがん保険、または、
スーパーがん保険以前のがん保険に上皮内新生物を保障する
特約を中途付加している場合には、
保険会社の言っている事は、間違いです。

なので、ご質問の内容からだけでは、
判断できません。

ついでに……
「昨日自分が不在の時にガン保険は適応されないと保険会社
から電話があった」
とのことですが、これがわかりません。
まず、結果を電話で連絡するということは、普通はありません。
(代理店ならば、サービスとして、している場合がある)
さらには、支払いの結果を請求者以外の方に伝えるというのは、
あってはならないことです。

こういうことは、とても微妙な問題なので、
必ず請求者に伝える
(請求者が本人ならば本人、家族ならば家族)
問題が微妙であればあるほど、文書で伝える
というのが原則です。

この件については、クレームを申し立てることができます。

生命保険専門のFPです。

「内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術(直径2cm以上)」
という手術ならば、腫瘍は粘膜内に留まっているということで、
悪性新生物ではなく、上皮内新生物です。
(悪性新生物ならば、粘膜切除術では治らないため)

直腸癌に限らず、大腸癌の粘膜内癌は、分類上は、
ステージ0(0期)であり、上皮内新生物となります。
上皮内新生物とは、癌細胞はあるけれど、
それは粘膜内に留まっており、
浸潤・転移はないということです。

大腸の構造は、内側から、粘膜、粘膜筋板、粘膜下層、
...続きを読む

Q告知義務違反が怖いです

二年半前に、医療保険に加入しました。
その際、子宮筋腫を指摘されていたんですが(経過観察と医師に言われてました)、友人に相談したところ、『絶対、告知しないほうがいい』と言われて、何も言わずに加入してしまい、今も保険料を払い続けています。
そして、このたび、筋腫摘出術のオペを受けることになって、保険金を請求するか悩んでます。
やはり、そういうのは、調べるとすぐにわかってしまうんですよね…。
詐欺罪とか起訴されるくらいなら、保険請求は見送りたいのですが、この際、解約したほうがいいのでょうか?
その保険会社で、がん保険なども加入していて、全部、解約したほうがいいのかなども、教えてください。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

加入後二年経過していますので、まず、保険会社が契約の解除をすることはできないと思います。
が、解除はできなくても、今回の入院・手術で給付金をもらう手続きをして、
診断書の初診日等から、告知義務違反と診断されれば、
当然、給付金はおりません。

お医者様が、診断書にどう書くか、が一番のポイントです。
今回受診する際に、「二年半以上前から子宮筋腫があると指摘されていた」と、医師に伝えていますか?
それとも、同じ病院でのことでしょうか。そしたら、恐らくカルテ見て書きますので、初診日は告知日以前に遡るでしょうね。
すると、告知義務違反しましたよ、と保険会社に告白するようなものですね。

悪質でなければ詐欺罪などで起訴されることはないと思いますが、
お友達の言うことを真に受けて告知義務違反をしたことは事実です。
とりあえず診断書を書いてもらって、初診日が告知日よりも後であれば、
保険の給付金は下りるでしょうが、
果たして、それを受け取って、うれしいと思えるでしょうか。
文章から判断するところのあなたの性格からは、
きっと、もらってもうれしいどころか、
いつ訴えられるかヒヤヒヤして過ごすことになると思います。

私が以前保険営業をしていたときの話ですが、
子宮筋腫摘出をした後に、保険には入れますが、
子宮に関しては二年間保障しない、という条件が付きました。
保険会社によっても違うでしょうが、もし、そういう条件であれば、
とりあえず、術後に正直に告知して保険に入れば、
2年後には、その条件も終わり、晴れて子宮も保障される保険になるわけです。

なので、私だったら、今回のこの保険の請求は見送ります。
そして、そのまま続けておきます。
子宮以外の病気だったらちゃんと保障されますからね。
そして、退院して落ち着いたら、別の保険に、
きちんと告知して入ってください。
子宮不担保の条件が付いても、入れたら、それから、
前の保険を解約してください。
そして、新しい保険を大事にして、二年待てば、もう安心です。
子宮でも何でも、きちんと保障されますから。

ちなみに、私も子宮筋腫の手術を受けたことがあります。
子宮筋腫は悪質なものではないですから、きちんと治ります。
女性にはきわめてポピュラーな病気です。
筋腫の手術のあと、3人子供を産みました。
今も健康そのものです。保険にはとてもお世話になりました。

お体、大事にしてくださいね。

加入後二年経過していますので、まず、保険会社が契約の解除をすることはできないと思います。
が、解除はできなくても、今回の入院・手術で給付金をもらう手続きをして、
診断書の初診日等から、告知義務違反と診断されれば、
当然、給付金はおりません。

お医者様が、診断書にどう書くか、が一番のポイントです。
今回受診する際に、「二年半以上前から子宮筋腫があると指摘されていた」と、医師に伝えていますか?
それとも、同じ病院でのことでしょうか。そしたら、恐らくカルテ見て書きますので、初...続きを読む

Q納得できないんです。がん保険の上皮内新生物について。

子宮頸癌の高度異型性4で、円錐切除術をうけました。
病理でも、同じく4でした。
以前から、上皮内新生物適応の、がん保険に入っていたのですが、保険金おりませんでした。

国立がんセンターのHPや、他の医学のHPを見ると、頚癌の場合は、高度異型性4と、次のクラス5
が上皮内新生物だと、書かれています。
4や5で、組織からがん細胞が出た場合は、
上皮内がん、ということです。

保険会社の回答は、がんと診断されたなら、と言うものでした。では、上皮内新生物適応とは言えないのでは無いでしょうか。

最近良く宣伝している、ある保険会社のがん保険では、高度異型性4で手術した場合でも、保険金がおりる、とあります。

長い間掛けて来て、それはないだろう、と言う気持ちです。どなたか詳しい方教えていただけませんでしょうか。

Aベストアンサー

頼りにしていた保険が「支払われない」となったときの絶望は察するに余りあります。たいへんお気の毒に存じます。
残念ながら「出ないものを出る」ようにする回答は出来ませんが、事情をご理解されたほうが有益だと思いまして解説させていただきます。

まずはご質問の確認から。

>高度異型性4と、次のくらす5が上皮内新生物だと、書かれています。

とのことですが、どうも正しくは「両者の区別はつきにくい」という方が正確のようです。次の文言は国立ガンセンターHPからの引用です
「前癌病変の異形成と上皮内癌は、しばしば共存し、両者の間は必ずしも明瞭な区別がつけられないため、これらを連続した一連の病変としてとらえ、子宮頸部上皮内腫瘍cervical intraepithelial neoplasia(CIN)と呼んでいます」
↓参考URLに載せておきましたのでご確認ください。

つまり日常感覚では同じに思えても「医学的には異形成とガン(悪性新生物)は異なる病理である、ただし両者の区別はたいへん難しい」ということではないでしょうか。

次に、こうした病理形態の区別が生命保険ではどのように扱われるのかという問題を述べます。

実は医学および統計の世界では病態を定義するために共通の基準を設ける必要があります。日本では厚生労働省が定める「疾病、傷害および死因統計分類提要」という基準がありますが、日本だけ勝手に決めるわけにもいきませんので世界保健機関(WHO)のもとに通称「ICD」と呼ばれる国際基準に合せています。詳しい名称は「疾病及び関連保健問題の国際統計分類:International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems」です。

ICDは毎年ちょっとずつ改正されていて、3年ごとにかなり大きな改正を重ねているのです。当然、日本の「疾病、傷害および死因統計分類提要」も頻繁に改正されているというわけです。

実は生命保険の「約款」は金融庁の認可を受けなくてはなりませんが、そうしょっちゅう次々と認可を受けられるわけではありません。従って生命保険会社は基本となる約款の認可を受けると、その後しばらくはずっとその約款を運用の基本に据えるのです。
つまり保険給付の前提として適用される約款において用いられる「疾病、傷害および死因統計分類提要」は認可を受けた当時のものが使われていくということです。
現在、国内生保で用いられている分類は私が知る限り大まかに二つあります。
●疾病、傷害および死因統計分類提要昭和54年度版
●疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10準拠

残念ながら約款が最新の医学情報に追いつけていない側面があるということなのです。
貴方のケースは約款にある「統計分類提要」において「高度異形成は上皮内新生物である」と定義されていないために「診断書には高度異形成としか書いてありませんのでお支払いできません」との回答になったものと推察されます。
また冒頭でも確認したように現在の医学でも「高度異形成と上皮内新生物は、密接ではあるものの別の病理である」ようですので、今回はこのような極めて際どい選択になってしまったものと思われます。

以上を踏まえたうえで私見を述べます。
●貴方が苦言を呈されているように宣伝で「上皮内新生物も出マース」と喧伝するだけでなく、今回のような問題があることも周知しているのかどうかは大いに議論の余地があります
●貴方の加入生保の約款において「高度異形成」という診断名では給付が受けられないことを請求時に助言してくれる仕組みは無かったのかどうか。私はお客様から給付に関するお問い合わせを受けた時は必ず約款を用いて説明していますがこうしたセールスマンは少数派でしょうからね。
●こうした問題を医師にお伝えしていたら担当医は診断書に「上皮内新生物」と記載してくれていたのではないか(これは虚偽診断書を書いてもらうということではありません。前述のように医学的にも非常にシビアな定義であるならば可能性を汲んだ記載をしていただける場合もあるという意味です。医師に不正を求めるのは許されない行為ですから)

以上ですが、貴方の無念を晴らすまでには及ばないと思います。たいへん申し訳なく思います。
しかし少なくとも貴方の事例は私にとって大いに勉強となりましたので、このことを一人でも多くの方にお伝えしていきたいと思っています。

最後に。
高度異形成で手術となるとしばらくは保険の見直しもままならないと思いますが、どうか慎重に行動していただきたくお願い申し上げます。
また困ったことがあればアップしてください。

参考URL:http://www.ncc.go.jp/jp/ncc-cis/pub/about/010113.html#02

頼りにしていた保険が「支払われない」となったときの絶望は察するに余りあります。たいへんお気の毒に存じます。
残念ながら「出ないものを出る」ようにする回答は出来ませんが、事情をご理解されたほうが有益だと思いまして解説させていただきます。

まずはご質問の確認から。

>高度異型性4と、次のくらす5が上皮内新生物だと、書かれています。

とのことですが、どうも正しくは「両者の区別はつきにくい」という方が正確のようです。次の文言は国立ガンセンターHPからの引用です
「前癌病変の異...続きを読む


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