健康保険組合の審査支払い機関による医療費の決定について

Question

初めて質問するので、うまく説明できるか不安ですが？
とても、困っています…
どなたか、教えてください。よろしくお願いいたします。

健康保険組合の仕組みについても、あまりよく理解できていないのですが、私が入っている健康保険組合から手紙が届き医療機関からの請求額が審査機関による決定額として大幅に減額されてしまいました。病院に話を聞いたのですが、今からではどうすることもできないとの回答でした。が、自分としては、どうしても納得できません。
初診から、診療内容としては一切変わってないのですがこんなことがどうして起こるのか、納得できません。
(1)私のほうから、不服の申し立てのようなことは、出来ないのでしょうか？病院では、無理と言われてしまいました。
(2)なぜ、認められないかの説明を本人が受けることは無理なのでしょうか？（私が、説明を受けることは出来ないのでしょうか？）

今、届いている手紙としては一月分ですが、診療内容としては変わっていないので、今後もどうなるのかは判らないとの説明でした。まだ、治療は続くので、今後どうしたらよいか悩んでいます。

noname#2787 · Accepted Answer

お話を２つに分けます。これまでの話とこれからの話です。

【これまでの話】
たとえ審査会でレセプトを査定（減額）されたとしても、それは医療機関と保険基金の問題であり足りなくなった分を患者が補填してあげる必要はありません。
【これからの話】
審査で査定されることがわかった以上、そしてレセプト作成の事務手続き上に問題なく医療そのものに問題がある場合は今後はその医療は受けられないでしょう。どうしようもありません。自費で受けるか諦めるかニ者択一です。

＞初診から、診療内容としては一切変わってないのですがこんなことがどうして起こるのか、納得できません。

これは健康保険の仕組みによって定まっていることなので納得できなくとも仕方が無いとつっぱねられます。
健康保険には健康保険だけで定まった医療規定があります。これは医学的な医療の有効性とはなんら関係がありません。もちろん参考にしていますが一致はしていません。その結果医療としては間違っていないが健康保険診療としては適正でないものというのが出てまいります。 

Nanazuke-desuさんのお話もおそらくこの範疇のお話であろうと思うのですが、初診から変わらないという部分で納得できないと思います。これについては理由/背景を３つ考えます。１つ目は「審査会が余り機能せずでこれまで素通りだったが今回は見つかってしまった。一度見つかると遠くさかのぼられる可能性もあるんですが…」という可能性、２つ目は「短期間なら治療の有効性に目をつぶろうという審査会の考え方。破格でも早く治療が完了しトータルで医療費が抑制されればそれでいいからです。」３つめは「これまでの財政事情なら許容できたが緊縮の必要が発生したため、保険の規定から外れるNanazuke-desuさんの医療が支給枠から外れた」というものです。どれが本当かはわかりませんが共通して言えるのは不服を申請しても覆る可能性は「ゼロ」といって差し支えないことです。健康保険とはこういう仕組みだといえばそれまでなのです。健康保険の仕組みから患者（被保険者）の不服は組合の窓口へ挙げることは出来ますが審査会へ本人が参加し説明を受けることは想定されておりません。審査会へ申し立てに行くのは担当医または担当部署の責任者（医者です）であり、判断の基準は医療上の必要性ではなくあくまでも健康保険の規定に従っているかどうかの「証明」だけです。証明できなければたとえどんなに優秀な治療法でも健康保険の支払い対象にはなりません。

健康保険を使うのであれば次善の策を担当医と探るより他ありません。

noname#2787 · Answer

【補足】
補填してあげる必要は無いと書いたのは「原則論」です。健康保険診療は健康保険の約束事にしたがって貴方を診察しますよ…という診療側の宣言の元に診療側（病院）と被保険者（この場合はNanazuke-desuさん）の間で契約を締結してから行われる診療なので、その範囲内で診療行為を完結させるのが医療機関側の義務なんです。健康保険組合で査定されたのはひとえに病院側の責任なんです（原則論として）。だから理由に関わらず責任は病院なんだからNanazuke-desuさんが理由を知る必要は無いということで聞くことも出来ません（主治医が教えてくれれば別ですよ）。

だけれども元々診療内容に灰色（通るか通らないかわからないが患者さんの側が強く希望してはじめる治療）の部分があります。あらかじめ主治医がこの部分を理解していて『保険診療として申請してみますがもし通らなかったらその分は自費診療としていいでしょうか』ときいてきていてそれをNanazuke-desuさんが承諾したのであればそれは個別の契約ですので…口をはさめません。健康保険診療は自由診療との混診を原則認めていませんが、査定の結果で混合診療になることまでは問題としていません。

保険基金からすればこれも元々預かり知らぬ内容ですから、あくまで原則論で考えることになり何故通らなかったかを聞く事は当然出来ません。問題は主治医および病院側から健康保険適用範囲内で治療をするというお話だったかどうかです（普通、何も特別に言われていなければ適用範囲で治療するのが健康保険診療機関の約束事なので「特別なことを言われていなかった」ならそれで十分です。）

＜これから＞についても保険診療でするという契約なら＜これまで＞と同じ論法が通用します。診療というサービスを受ける場合、最初の契約内容どおりの部分に対価を支払うという原則は医療であれども変わるところはありません。繰り返しますが患者の側からすれば医療機関と審査会のやり取りはどうでもいいことなんです（医療機関が査定されない医療をすることは当然の義務なんです。元々からしてそういう契約なんだから。）。ですので関知するべきことではないというのが日本の医療行政の立場です（もちろん組合の運営に関してはいち組合員として関知するべきものとされています。不正支給行為を黙っているなど…はけして看過してはなりません。）

「自費診療に切り替える可能性を元から了承したわけでなければ追加で払う義務はありません」もしこれを強要されましたら地区の社会保険事務所まで被害を訴えましょう。
上記の条件が満たされていたらわたしなら返還要求をしてだめなら社会保険事務所へ告発です（その前に払わないで強要の事実をテープでも撮っておいて告発か…（苦笑））。

hubble · Answer

shu_sさんが明細に回答をされていますが、少し補足を致します。

＞初診から、診療内容としては一切変わってないのですがこんなことがどうして起こるのか、納得できません。 

shu_sさんが書き込まれた以外には、
１．病名を記載し忘れたような当該医療機関のレセプト上の事務的ミス
２．レセプト（診療報酬明細書）を審査する支払い基金の審査員の変更があったため、これまでは問題ないと判断されていたのに、新しい審査委員がダメと判断をした。

２．の項目は、よくある事なのです。同じ医療、同じレセプト内容でも審査委員が変わって判断が変わるだけでなく、都道府県によって問題ないと判断されたり、ダメと判断されたりします。患者さんが転居されると、これまで問題なかった保険診療が否定されることがあり、これが又結構よくある事なのです。これに対して裁判があり、憲法上の違法性が有ると判定されました。しかし、やっとそれに対する委員会が出来たのですが、まだ実情は全く変わっていません。

支払い基金は、医療機関のレセプトを審査するところですが、審査委員はその医療の専門家とは限りません。専門家が治療した事を、専門外の医師がその治療の可否を判断し審査をする事の方が多いのです。
和食専門の調理師が作った料理を、中華専門の調理師が、その料理にお金を払う必要性を判断するような事になります。
その結果、医学的判断と、健康保険上の判断が乖離すり事が少なくありません。これをマスコミでは不正請求と呼びます。

＞(1)私のほうから、不服の申し立てのようなことは、出来ないのでしょうか？病院では、無理と言われてしまいました。

Nanazuke-desuさんが納得がいかなかった事も理解が出来るのですが、患者さんを診察して医学的判断をし、検査、治療を行ったにもかかわらず、その医療費の７０～８０％が支払われなかった医療機関が一番不愉快な思いをしていると思います。間違いなく赤字になります。

＞(2)なぜ、認められないかの説明を本人が受けることは無理なのでしょうか？（私が、説明を受けることは出来ないのでしょうか？） 

自分ならば患者さんに説明をして、この検査、治療がもう出来ない事を伝えます。それが患者さんの不利益になっても、国が認めない以上保険診療は出来ないのです。

＞私が、病院に支払っている分として、７万円程になるのですが（保険診療として認められなかった分として）これについては、病院に返還の請求など出来るのでしょうか？仕方がないと、あきらめたのですが…

裁判に訴えて勝利すれば返還されます。医療機関でも、保険診療を否定した支払い基金のどちらも訴える事が可能です。

医療機関も、支払い基金の不当な減額に対して訴訟をする事が可能なのですが、その費用と時間を考えると多くの場合泣き寝入りしているのが現実です。裁判費用などの方が遥かに上回ってしまうのですが、訴えた場合にはほとんど医療機関が勝利します。

今後は少し方針が変更されて、保険者である各組合が直接レセプトを審査する可能性が有ります。そうすると審査の判断が医師ではなくなりますので、更に混乱が発生すると思います。

健康保険組合の審査支払い機関による医療費の決定について

お話を２つに分けます。

【補足】

shu_sさんが明細に回答をされていますが、少し補足を致します。

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