医療費の保険組合返納について

昨年10月末日で退職、翌日から親会社に席をおいている
役員がおります。
10月末日で退職ですから、健康保険組合の被保険者の資格は11月１日が喪失日になるのですが、
奥様が、その日（11月１日）に歯医者にいき、当社の被保険者証を使ってしまいました。
で、今日（2月下旬）になって、保険組合から、
資格喪失後の給付なので、給付金を返納するように
通知が来たのです。
ということは、保険組合はその歯医者に支払いをしてるわけですよね？
で、うちの役員は返納したら、損するわけじゃないですか。この場合、11月１日には、親会社の保険組合で資格取得しているわけですから、そこの保険は適用になると思うんですが、どこにどんな訴え・手続きをすれば、当社の役員は損をせず、健康保険を受けられるんでしょう？
その歯医者？
それとも親会社の保険組合？
教えてください・・・。

No.2 ベストアンサー 回答者： naosan1229 回答日時： 2004/02/23 12:35

10月末に退職と言うことですので、今までの健康保険は11月1日からは使用できません。

本来であれば、新たに取得した健康保険で、歯医者に受診しなければならなかったものです。

医療費の動きとしては

歯医者→社会保険診療報酬支払基金→健康保険組合

となっていまして、健康保険組合としては、医療費の7割分を「社会保険診療報酬支払基金」というところに、1月に支払っています。
その後に健康保険の資格確認を行いますので、資格喪失後に受診していたことが発覚するのは、２月になってからと言うことになります。
本来であれば、その健康保険組合で支払わなくても良いものを支払っているわけですから、使えない保険証を使ってしまった被保険者（本人）に請求するのは当然です。

ただし、この健康保険組合に支払った医療費については、11月1日以降に加入した健康保険制度に対して請求するようになりますので、「誰が損をした」と言うことにはなりませんのでご安心ください。

請求方法としては「療養費支給申請書」に、前の健康保険組合に支払った分の領収書、およびその健康保険組合から送られてくる「開封厳禁」と記載された封筒（中には診療報酬明細書と言う物が入っていますが、見ることは禁止されています。）を添付して、11月1日に加入していることになっている保険者（健康保険組合など）に請求するようにしましょう。

おそらく、前の健康保険組合に支払った金額と同額が払い戻されるはずです。

この回答へのお礼

ありがとうございました。大変参考になりました。
では、現在加入の保険組合で手続きしたいと思います。
助かりました^^　m(..)m

お礼日時：2004/02/23 13:17

No.1 回答者： noname#24736 回答日時： 2004/02/23 12:06

10月31日に退職した場合、翌日の11月1日に資格を喪失しますから、11月1日には保険を使って診療を受けることは出来ません。

このような場合、11月1日から国保に加入するか、勤務先で任意継続の手続きをする必要が有りました。

今から、11月1日まで遡って国保に加入できますから、
一旦、健康保険組合に返済をした上で、国保に医療給付の請求をすれば、国保の方から差額が返還されます。

会社の退職証明書か社会保険資格喪失届のコピーなどと印鑑を市の国保の係へ持参して手続きをしましょう。
その際に、年金についても、ご夫婦共に国民年金に切り替える必要が有ります。

この回答へのお礼

ありがとうございました。
親会社のほうで、健康保険・厚生年金の手続きは
すませてありますので、そちらの保険組合で手続き
してみます。

お礼日時：2004/02/23 13:13