交通事故に関する治療では、健康保険は使えないのですか？また、使う場合の手続きを教えて下さい。

Question

１年半程度前に、交通事故に遭いました。
今でも、脳外科の治療は受けていますが、医者との相性が非常に悪く、
病院（医者）を変えようと思いました。
今の医者のように、相性が合わない医者でも困るので、
紹介は受けずに、他の病院で現状診察をお願いしました。
（つまり、医者との相性を探りに行ったのです）

しかし、問診表の原因を書くところに、『交通事故』と書いたところ、病院側から、
『交通事故では、基本的に健康保険は使えません。』
と言われました。
そういうものなのですか？
また、交通事故で運ばれたわけではなく、
事故に基因している場合もそうなのでしょうか。

交通事故で運ばれた病院や、転院先の病院、他の病院にも行きましたが、
そんなことを言われたのは初めてです。

あと、
『何か手続きをすればよいのでして下さい。』
と言われましたが、あまり聞いていませんでした。
何をすればよいのでしょうか。

医者は非常に良い医者でした。

尚、私は、会社勤務ですので、社会保険です。

yachtman · Accepted Answer

健康保険と国民健康保険は、交通事故など第三者によるものでは、基本的に健康保険は使えないが、第三者行為による傷病の届出を提出すれば使えるようになるというものではありません。
交通事故など第三者によるものでは、基本的に健康保険は使えるが、第三者行為による傷病の届出を提出する必要があるというだけに過ぎません。
次の３つのとおり、交通事故など第三者によるものを対象外としていません。

●健康保険法
健康保険法は、保険給付を行わないと定める条項を次の４つに限っており、これに交通事故は含まれておりません。
(1)業務内(第1条)。(2)故意の犯罪行為または、故意に給付事由を生じさせたとき(第１１６条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第１１７条)。(4)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第１１８条)。
●国民健康保険法
国民健康保険法は、保険給付を行わないと定める条項を次の３つに限っており、これに交通事故は含まれておりません。
(1)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第５９条)。(2)．故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、又は負傷したとき(第６０条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第６１条)、
●通達
旧厚生省(現厚生労働省)は、昭和43年8月10日、保険局保険課長名・国民健康保険課長名で、都道府県に対して、「自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく保険給付の対象となる」と記述した通達(保険発第１０６号)を出しています。


もしも、質問者様の医療機関が健康保険等の使用に難色を示してきた場合は、前記の３つと、次の３つを説得材料にお使い下さい。

●社会保険協会連合会発刊の冊子
社団法人社会保険協会連合会が発刊した「社会保険」２００６年２月号の２８貢に、「交通事故であっても健康保険で治療することができます」と記載されています。
なお、社団法人全国社会保険協会連合会とは、健康保険の円滑な運営を促進し、併せて、被保険者及び被扶養者の福祉を図ると共に、社会保障制度確立に資することを目的として、厚生大臣の許可を得て設立された公益法人です。
●判例
大阪地方裁判所は、交通事故を起因とする診察診療に健康保険を使わせなかった保険医療機関に対し、「保険診療を求められた場合、拒むことは出来ない」、「保険医は、健康保険法に定められた療養給付を行う義務を有す」と判決しました。(昭和６０年６月２８日判決)
●医師法
医師法19条1項は、「診療に従事する医師は、診察診療の求めがあった場合には、正当な事由がなければこれを拒んではならない」と規定しています。
前記６つのとおり、当該診察診療に健康保険等の使用が可能であるため、健康保険等の使用に難色を示すことは、正当な事由に当てはまらないと考えます。
●自動車保険に付帯の人身傷害補償特約
自動車保険に付帯の人身傷害補償特約は、公的制度利用に努めることを課しているため、健康保険適用に邁進せざるを得ません。

motoken · Answer

>１年半程度前に、交通事故に遭いました。
>何をすればよいのでしょうか。
これまでの経過が書いてないのでよくわかりませんが、交通事故が業務上又は通勤途上に起こったものか、業務外で起こったものかによって、手続の先が違います。既にご回答にあるように「第三者行為による傷病の届出」を提出するのですが、
(1)業務上又は通勤途上なら、労働基準監督署
(2)業務外なら健康保険（政管健保なら社会保険事務所、組合健保ならその組合）
また、車の交通事故なら自賠責保険や任意保険の損害保険が絡むでしょうから、そちらと連絡を取って補償を受けることになるでしょう。事故からかなり時間が経っていますので、既に症状固定と判断されたのでしょうか。

>問診表の原因を書くところに、『交通事故』と書いたところ、病院側から、『交通事故では、基本的に健康保険は使えません。』と言われました。そういうものなのですか？

普通は、健康保険等の許可をもらってください、といわれるのですが、「許可を取らないと」が省略されたのかもしれません。

tokioyasubay · Answer

保険証を窓口に出すだけで、健康保険が使えます。

後日で結構ですから、健康保険の保険者（組合健保なら健康保険組合、政府管掌健康保険なら社会保険庁、国民健康保険なら市町村）に対して、「第三加害行為の届出」を提出してください。

「交通事故に社会保険は使えません」などと、平気で患者さんをだますようなことを言う病院は、上記の保険者あるいは、都道府県の社会保険の窓口、厚生労働省にいうと、社会保険の取り扱いが取り消されて、倒産してしまいます。（治療の９９％は社会保険による治療で、社会保険の取り扱いが停止されると、患者は誰も来なくなります）

79goo11 · Answer

No.4・5さんのように うまく説明できませんが、健康保険は自分のことに使うんだから、自損ではない事故の場合は使えないのではないでしょうか。

あと、私の経験では
No.2さんの書かれているように、相手の保険会社に連絡が取れていない時に行くと
『とりあえず実費で』と言われました。
首から上はいろいろ検査してン万円掛かりました。

専門医みたいなところでは一時金のような形で二千円位払って 後から加害者に直接(本人が)請求するように言われました。
そこでもやっぱり「保険は使えません」と言われました。

通勤途中なら、労災の申請をした方がいいと思いますよ。

affection · Answer

健康保険は本来交通事故など第三者によるものに関しては対象ではありません。
＞『交通事故では、基本的に健康保険は使えません。』と言われました。
間違いではありません。健康保険を使うためには「第三者行為による傷病の届出」をしなければならないのです。勝手に使ったらだめだということです。もし交通事故による傷病であるならば今まで健康保険を届出もせず使えたことのほうが問題です。

gontatta · Answer

こんにちわ。
以前、医療事務をしていたものです。
他の方が回答されていますが、「第三者の行為による傷病届」というのを出して受理されれば保険適用できます。
いまでも「交通事故は自費になります」と答えているところが結構あるようです。
もし、事故の原因が質問者様にあるのならば自賠責では保険が降りないので、このような届けを出さなくてもケガをいう形で保険を使うことが出来ます。
逆に事故の原因が相手側にある場合は手続きをしなければいけないことになります。
自費になるとかなり通院費用はかかると思うのでぜひ手続きなさってください。

事故関係の領収書は取っておくといいですよ。
お大事になさってください。

wai55 · Answer

健康保険扱いも出来ます。通常　事故の場合　自由診療で２００％を病院が保険会社に請求できますが　保険診療の場合は最大で１００％の請求になり　儲けが半分になるので病院は敬遠します。しかし病院は患者に「健康保険で治療をお願いします」と言われれば　その希望に沿うよう治療するのが原則です。ただし　健康保険で治療をするには保険組合に「第三者の行為」を申請しなければなりません。つまり　保険組合に「事故が原因なので本来は損保を使うところですが　健康保険を使ってください。保険組合が負担する部分（７０～８０％）を損保へ請求してください」ということです。保険組合の負担部分を損保へ請求するので持ち出しは０で素通りということなのですが　そのための手続きです。でも相手側の損保会社に事情を説明して病院を何軒か行かれることも可能です。その方が手続き的に楽です。ただし　行く前に必ず損保に連絡して　事前に受診される病院に連絡してもらうことが必要です。一日も早いご回復をお祈りします。お大事にしてください。

morito_55 · Answer

病気と違って、交通事故の場合手続きが必要です。
下記のサイトをご覧下さい。
また、管轄の保険事務所に電話してみるか、会社の総務（保険担当）などに聞けば良いと思います。

参考URL：http://www13.plala.or.jp/S-Kawamura/jimu/kotuknkohokn.htm

交通事故に関する治療では、健康保険は使えないのですか？また、使う場合の手続きを教えて下さい。

健康保険と国民健康保険は、交通事故など第三者によるものでは、基本的に健康保険は使えないが、第三者行為による傷病の届出を提出すれば使えるようになるというものではありません。

>１年半程度前に、交通事故に遭いました。

保険証を窓口に出すだけで、健康保険が使えます。

No.4・5さんのように うまく説明できませんが、健康保険は自分のことに使うんだから、自損ではない事故の場合は使えないのではないでしょうか。

健康保険は本来交通事故など第三者によるものに関しては対象ではありません。

こんにちわ。

健康保険扱いも出来ます。

病気と違って、交通事故の場合手続きが必要です。

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No.4・5さんのようにうまく説明できませんが、健康保険は自分のことに使うんだから、自損ではない事故の場合は使えないのではないでしょうか。