バイクの居眠り運転自損事故は健保給付制限の対象か

長文です。
4年ほど前のことですが、高校生の息子が原付でこけて足を骨折しました。相手がない完全な自損負傷なので健康保険で治療し、速度違反もなく減点・行政処分なしで、警察の事故証明用調書原因は居眠りにしました。
息子は私の業界関係健保組合の扶養家族なので、高額医療費も給付されましたが、後から「バイクで居眠りは重大な過失に当たるから、医療費の一部を給付制限する。その分を現金で払え。」と言ってきました。(約6万ぐらいだったか？)
弁護士や社労士、自動車保険会社に聞いてみてもそんな例は聞いたことがない。払う必要はない。ということなので放っておいたのですが、その間に再審査請求期間が過ぎ、健保組合は執拗に請求してきて、担当者も困り果て、上司に相談して給与から引く言いだし、社長にまで話がいきそうになりました。
この保険組合は酔った人を介抱して怪我をしたら介抱された人に治療費を請求するようなえげつない組合で、従業員はほとほと嫌気がさしているのですが、会社の方針で脱退できません。
まる2年が過ぎてから私は開き直り、こけた原因がよくわからなかったので居眠りということにしたんだ。
これを改めて真実の報告書にするから不服なら再審査請求のやり方をちゃんと教えろ。と事故報告を書き直して内容証明で送ったら、請求してこなくなりました。
会社(or業界)の保険組合の方、または保険請求実務を担当されている方で、保険組合が第三者に医療費を無理やり負担させたり、給付制限にあったりして、困られた経験のある方お話を聞かせてください。
居眠りが重過失で給付制限になった例はありますか。再審査請求をすると保険組合または会社にとって何か不利益・不都合があるのでしょうか。教えて下さい。

No.1 ベストアンサー 回答者： seahopper 回答日時： 2006/11/29 11:59

かつて、1年間だけ社会保険審査官をしていた者です。

健康保険法第116条は、故意に給付事由を生じさせたときを給付しないと定めています。
健康保険法第117条は、著しい不行跡を給付しないと定めています。
国民健康保険法第60条は、故意に負傷したときを給付しないと定めています。
国民健康保険法第61条は、著しい不行跡を給付しないと定めています。

保険者達のうち法令を遵守しない一部の者では、居眠運転でも給付をしていることが少なくありませんが、これは違法行為です。
居眠運転は、著しい不行跡であるうえ「未必の故意」につき、給付は受けられません。

したがって、「バイクで居眠りは重大な過失に当たるから医療費の一部を給付制限する。その分を現金で払え」と言うのは、法律に則した発言です。

弁護士は、沢山の法律を広く知っているのであり、健康保険法や国民健康保険法に特化して深く探求していないことが少なくありませんので、そんな例は聞いたことがないと返答しても可笑しくないです。
但し、健康保険法や国民健康保険法に特化した弁護士は別ですが.....。

社労士は、社労士国家試験の出題範囲は深く把握しているでしょうが、実務でバイクの居眠り運転を担当したことがなければ、そんな例は聞いたことがないと返答しても可笑しくないです。

自動車保険会社は、民間の自動車保険商品を販売するプロにすぎず、健康保険法や国民健康保険法の実務のプロではありませんので、実務でバイクの居眠り運転を担当したことがなければ、そんな例は聞いたことがないと返答しても可笑しくないです。

もしも再審査請求期間内に異議申立てを行ったとしても、居眠運転は、著しい不行跡であるうえ「未必の故意」につき認められなかったことでしょう。
保険者が質問者さんに、再審査請求方法を広報しなかった不作為があったなら再審査請求期間満了後でも、再審査請求を受けてくれるかもしれません。
なお、これから再審査請求を受けてくれても、居眠運転を覆し、こけた原因がよくわからなかったので居眠りということにしたと主張すると、悪意の主張と見なされ認めてくれない可能性が少なくありません。

再審査請求で、保険者や会社に不利益や不都合はありません。
せめて言うなら、保険者に再審査の仕事が増えただけ。

内容証明発送後、請求してこなくなったのは、わざわざ\6万.の請求で訴訟費用とその時間的拘束を損得計算したのでしょう。

被保険者が他人の介抱で怪我をして、介抱された人に保険者が治療費を請求することは可笑しくありません。
酔って介抱してもらう程度に至った第三者の行為があったからこそ、発生した被保険者の怪我ですから.......。

保険者が第三者に医療費を無理やり負担させると、法律違反で告訴される危険があります。そのため、法律や判例で認められた分しか負担させません。


社会保険審査官を退官して、いま異業種に就業しているので、「どんな人:一般人」と致しました。

参考URL：http://www.court-law-office.gr.jp/mini-jiten/jit …

この回答への補足

No1様、専門的なご教示まことにありがとうございました。
本欄を借りて厚くお礼を申し上げます。
私のごね得であったことがよくわかりました。
しかしこの組合は、私的な私傷事故で保険を使用するときに、再審査請求をけん制するかのように、「保険組合の決定には一切異議を留めません」という趣旨の念書を必ず添付されられ、事故報告書のコピーを残すことも禁ずるという点も従業員の反感を買っています。本件も念書をたてに給付制限を通知してきました。私以外にもトラブルがあるようです。兼業農家が多くて農作業中の負傷病も結構ありますが、散歩中に転んだとか、家の修理中に怪我したなど、第3者がいないことを盛り込んで保険組合が納得しやすい報告書を書く習慣ができてしまっています。
偶発的な事故で漁船から落ちたり、トラクターに巻き込まれたりして、会社(業界)健保を使った場合、どのような審査結果が下されるのでしょうか。参考までにご意見をお聞かせ頂ければ幸いです。

補足日時：2006/11/29 16:53

No.2 回答者： seahopper 回答日時： 2006/11/29 18:30

No.1です。

私傷病で健康保険を使用するときに、念書に捺印のうえ提出しても、この念書は公序良俗に反し無効ですから、絵に描いた餅です。
念書をたてに給付制限を通知してきたところで、念書が無効ですから保険者の無駄吠えに過ぎません。

事故報告書コピーを禁じたところで、保険者が被保険者のコピーする行為を羽交い締めにして出来ないようにすることが出来ませんので、気にせずコピーしましょう。

健康保険第1条は、業務内を給付しないと定めています。
但し、国民健康保険は業務内を給付します。

農作業・漁作業および、農業・漁業のための移動(航海・農地への通勤など)は、農業・漁業の業務内ですから、健康保険が使えません。
業務として乗船中の偶発的な落水、農作業のための行動中にトラクターに巻込まれたりしたことを、散歩の転倒とか、家の修理中の怪我とか、で保険を使うことは違法です。

発覚した場合は、前科者になるうえ健康保険法第11章の罰則が課されます。

なお、念書捺印の強制や事故報告書コピーを禁じることは、違法ですから、参考URLの社会保険庁法令違反通報窓口へ通報メールを送信しましょう。

参考URL：http://www.sia.go.jp/top/iken/index.htm

この回答へのお礼

No.1様、重ねて懇切なご回答ありがとうございました。
もう他の方のご意見を聞く必要がなくなりましたので、本件締め切りとさせて頂きます。

お礼日時：2006/11/29 20:20