これって医療ミス？

先日、次男が交通事故で被害を受け、某病院のＥＲに
担ぎ込まれました。朝の早い時間でした。
とりあえず、経口挿管で気道も確保され　その日の夜には、”状態もかなり安定して来ており、危ない域は
脱出したようだ！よほどの事が無い限りは安心です。
ご家族の皆さんは、明日からは病院の規定にしたがって（面接時間）ください”と云う事でした。
午後９時すぎ、口腔外科の先生から
”これから気切挿管に切り替えます”と云う事でした。次の日の朝、彼は死にました、、、
余りにも不審な点が多いので、色々調べてみたんです。まず、その病院ではカフ圧３０が規定値らしいです。更に、カフ圧チェックは各勤2回という看護計画指示に対して、担当看護士は、”経口挿管時に一回、気切挿管時に一回、翌朝、5時に一回の計3回もやってる！”と言うことです。チェックの時が減圧の時と
解釈してますが、余りにも、時間的スパンが長すぎるような気がするのですが？それ位が普通なのですか？周辺の組織に影響（ダメージ）はないのですか？
8時にスクイジングをして、吸引しようとしたら、出来なくてリーダーコールしたそうです。5分後にリーダーが現れてジャクソンリースでバンバン送り込んだのですが、呼気がまったく無かったそうです。私は素人で良く解りませんが、自転車のタイヤだって入れるばっかりでは、破裂するんじゃない？って気がしますけど、、、でも、その前に、カフ圧って、もっともっと
神経質に管理しなければいけない項目なんじゃないの？いくら本を読んでも、いまいちピンと来ないよ！
資料はたくさん揃ってるんで、誰か相談に乗ってください。お願いします。ちなみに、死亡原因は血気胸となってます？？？

No.11 回答者： juns777 回答日時： 2005/05/16 12:44

#5です。

内部告発があったのですね。さぞおつらいことだと思います。そのような場合には、医師本人もスタッフも説明義務があると思いますし、説明しないこと自体が問題です。

提訴をしなくともまずは弁護士さんの力で話を進めるのも一つだと思います。提訴するしないは最後のご判断になると思います。まずは病院に説明していただきましょう。そうでないと話が進みません。

1．弁護士に相談する。
2．病院事務に、多忙を理由に説明を拒否されていることを相談する。
3．あるいは院長に説明拒否を相談する。
　↓
説明のときはなるべくお一人ではなく、どなたかと一緒に。できれば弁護士と（人数が多すぎても話が混乱しますのでご注意を）。可能なら医師に承諾を取って録音させていただきましょう。
　↓
その上で納得いかないようであれば、提訴も含めて改めてご検討されてはどうでしょうか？

医療行為の違法性や医療ミスかどうかは、憶測でしかなく、今回は書きません。しかし、医師の説明義務はあると思います。冷静になれるよう他の方の力も借りて見てはいかがですか？

sukisukidenchanさんがご納得され、心やすらかになる日が来られますことをお祈りいたします。
合掌

No.10 回答者： hematologist 回答日時： 2005/05/15 18:38

何度も何度もすみません。

前回の書き込みで終りにしようかと思ったのですが、
今回の一連の出来事の一体どこに問題があったのかを理解できずに苦しんでおられる質問者のご様子をみて、いたたまれなくなりました。
最後に一点だけ追加します。

もし、仮に内部告発の内容が事実だったとするならば、
そこに書かれている最も致命的ミスはなにかというと、
それはカフ圧でもないし、気切カニューレが抜けてしまったことでもありません。

最大のミスは、抜けてしまったカニューレの再挿入に失敗したことと、そのミスに気づくのが遅れたことにあります。
再挿入したカニューレが気道内に上手く入っていなかったため息子さんの呼吸状態が急に悪化した。しかし、スタッフにはなにが起きているのかが直ちには理解できず対処が遅れ、結果的に救命できなかった。
あなたのもとに届いた内部告発文書にはそう書いてあるのです。
おそらく、現場はパニックに陥ったものと推察されます。
スタッフはわけがわからずとにかくジャクソンリースで送気をすることしか思いつかなかったのではないでしょうか。スタッフも必死だったろうと想像します。
しかし、、もしそれが本当に事実であるのなら、それは医療ミス以外の何者でもありません。
自分も同業者なのでスタッフの置かれた状況が理解できるだけにやりきれない気持ちですが、やはりその告発文書の内容からはそのように判断せざるを得ないのではないかと思います。

No.9 回答者： hematologist 回答日時： 2005/05/15 16:21

そうですか。

そのような告発の手紙をもう受け取っておられたのですね。
では、気切後に撮った写真は多分大丈夫だったのだと思います。
朝になってそれまでちゃんと挿入されていたものが一旦抜けてしまって、それを再挿入する段階で問題が生じたということなのでしょうから。
大変紛らわしい書き方をして申し訳ありませんでしたが、僕が言いたかったのも実はその部分です。レントゲンでカニューレが気管内にちゃんと入っていたのかを確認して見てくださいということが言いたかったのです。
気切のカニューレの再挿入は慌てていると、気管内ではなくその手前の軟部組織の中に入ってしまうことは時々起こり得るのです。サクションが出来ない。バッグを押しても呼気がないというのはまさにカニューレが気管内に入っていないということを示しています。
多分、スタッフの方もかなり焦っていて何が起きているのか判断が出来なかったのでしょう。
自分もERにいた経験があるのでよくわかります。

しかし、そのような告発の手紙をすでにお受け取りになっていらっしゃるのであれば私からはこれ以上申し上げることはございません。
その告発の内容が真実かどうかはともかくとしても、今回のケースの場合、病院側には明らかに説明責任があることは明白です。病院側があくまで会談を拒否するのであれば、あとは法律の専門家に相談されて今後の対応を検討されてはいかがですか？
もはや、このような場で云々するような次元を超えているようです。
とにかく、一日もはやい真相の究明がなされることを願ってやみません。

No.8 回答者： PIRANIE 回答日時： 2005/05/14 22:28

　こんにちは。

お悔やみ申し上げます。

　早速ですが、「某病院のＥＲ」ですか。きっと、救急病院に指定されているところなのでしょう。ある意味、最先端です。
　これからの救急病院のためにも、是非解明しなくてはいけないことのひとつだと思います。その病院が良心的であれば、また、優れていればいるほど、その地域全てに、原因を表明できると思います。また、限界も示せると思います。

、”状態もかなり安定して来ており、危ない域は
脱出したようだ！よほどの事が無い限りは安心です。
ご家族の皆さんは、明日からは病院の規定にしたがって（面接時間）ください”
　
　そのあとのことで、おつらかったと思います。その方に謝罪なり、説明なりしてもらってはいかがでしょうか。

No.7 回答者： noba1977 回答日時： 2005/05/13 20:45

NO.4の回答者です。

訂正と付けたしをさせてください。

「病院の社会的役割を考えて提訴はしない」とのこと。遺族がなかなかそこまでは考えられないですよね、そこまで思いをいたせる質問者さんはご立派です。でも病院側の説明が納得いかないなら、何度でも尋ねていいんですよ。他の回答者の方もおっしゃってますけれど、やはり診察にあたった主治医に直接聞くべきと思います。

・カフ圧管理
これは確かに大事なことですが、前回も書いたように死因に直接関係はしていないように感じます。
私、前回の回答で「1日3回チェックは多いほう」と書きましたがこれは「カフ圧計を使ってのチェックで3回は多いほう」と訂正させてください。カフ圧計を使わずにいったん減圧→決められた圧の分、空気を入れなおす（この病院では30cmH20？）という手順なら、もっと頻回に行う病院のほうが多いと思います。

・血気胸
1日目から診断がついて治療していたのか？それとも2日目の早朝になってから（何らかのきっかけで）気づいて処置したのか？を主治医に尋ねてみてはどうでしょう。
もしも2日目にわかったのであればどの時点でなのか？私もNo.6さんと同じく「スクイージングと吸引（サクション）を行う前のバイタルは問題無かったか？」がちょっと気になります。

私は単なる医療従事者（でもER勤務ではないので「一般人」で回答してます）ですので、資料を送っていただいても判断する権限も能力もありません。お力になれなくてごめんなさい。でも質問者さんが納得いかれるような解決に進んでいけるようお祈りしています。
病院側、特に主治医が誠実に話してくれるといいのですが…。

No.6 回答者： hematologist 回答日時： 2005/05/13 04:22

No2で回答させていただいたものです。

補足説明を読ませていただきました。
まず、口腔内の処置のために気切に切り替えるというのは妥当な処置と思います（ただ、気切開始時間が午後9時からというのがひっかかるといえばひっかかりますが。。朝まで待てない理由があったのでしょうか）。

その後、朝になって、スタッフが異常に気が付きますね。
質問者のかたの文章を見る限り、突然の急変でERスタッフもかなり慌てたのでしょう。なんとなく雰囲気は理解できます。

この話を読ませていただいて、私が実際にあったかどうかもわからないストーリーを勝手に作り上げてしまうことは容易です。しかし、このようなきわめてデリケートな問題についてここで邪推してあれこれ書くのはやはり問題があると思われますのでそこはご勘弁いただきたいと思います。

ただ、もし本当に何か問題があったのだと仮にするならば、サクションできない＝＞ジャクソンリースで換気を試みるも不能＝＞気切チューブ緊急交換を試みる＝＞気切チューブが入らない＝＞急変、という流れの中で何かが起きていた可能性はあるのかもしれません。

なんとも歯切れの悪い話で恐縮ですが、やはりNo5さんのおっしゃるように、処置についた医師、あるいは主治医から直接納得のいく説明を求められるのがもっとも賢明なことのように思われます。

まともな答えになっていなくて申し訳ありません。

ちなみに、急変前（すなわち、スタッフがサクションを試みる前）のバイタルサインはSPO2を含めて問題はなかったのでしょうか？
それから、気切後には必ず挿管カニューレの状態を確認するためにレントゲンを撮影しているはずですが、そのときのレントゲンには異常はなかったのでしょうか？

この回答への補足

もうすでに、何度も、何度も、説明と面会をお願いしましたが、ただの一度も会って頂けませんでした。
電話でお話すら　して頂けませんでした。ここにある資料も、最終的に法律手段で手に入れた物です。
直接、説明を受けるのは不可能です。

　そもそも、疑問を抱いたきっかけは、医療側スタッフの一員による　内部告発　です。
それには、こう書いてあります。
　朝、前夜に処置した、気道へ直接いれるチューブが抜けて、気道へ入れ替えを試みたものの、気道には入っていなくて、それを知らずに処置を続け、空気が、肺に入って行けず、窒息死した。と、、、

急変前は、8時の体位交換前、測定値はＳＰＯ２　１００　気切後のレントゲンは異常なしです。
気になるのは、急変後　8時12分レントゲンオーダーは出ているものの、撮影はしていないこと、写真はここにありますが、9時12分に時間を改竄されてます。
写真をみても、私には、サッパリわかりません！

補足日時：2005/05/15 13:08

No.5 回答者： juns777 回答日時： 2005/05/13 01:26

お悔やみ申し上げます。

さぞおつらいことと思います。

まずは疑問点を病院の事務あるいは主治医の先生にうかがうのはいかがでしょうか？お一人が亡くなられているのですから聞くのは不思議ではありません。

申し訳ありませんが、ご本人の状況（年齢やけがの状況など）と経過やそれに対する治療、さらにはsukisukidenchanが不審に思っている疑問点がよくわかりません。そのため個々の外傷やそれにともなう処置についてお話しするのはとても難しいと思います。

ほかの方がおっしゃっているように、タイトルにあるような「医療ミス？」に直結するものは文面からは見当たらない思えます。経過について納得されたいのであればやはりもう一度、担当医師に聞くのが一番だと思います。

ご参考になりましたら幸いです。

この回答への補足

先生をはじめ、チームのスタッフ全員が”とっても忙しいので、そのような時間は取れない”と、、、
何度申し込んでも、一度もお話すらできません。
　おかしいでしょ？

補足日時：2005/05/15 12:55

No.4 回答者： noba1977 回答日時： 2005/05/12 22:20

まずはお悔やみ申し上げます。

事故後、いったんは危機を脱して一安心したところに突然亡くなられたとのことで、ご家族もやり切れない思いをされていらっしゃるでしょう…。

資料は揃っているとのことですから、医療ミスの有無を指摘して病院を訴えるおつもりなのでしょうか？
このgoo掲示板でも時折「これは医療ミス？」というスレが立ちますが、遺族側がかなり詳しく説明してもネットの相手側にはなかなか伝わりにくいものです。
このような場で安易に「それは明らかにミスですね」等と言えるものではないですし、もし言う人がいたらそれこそ信用できない回答者だと思います。
そこを踏まえた上で、あくまで「相談」というスタンスで回答を読まれたほうが宜しいかと思います…。

以下はあくまで感想なんですが、
死因＝血気胸が本当であれば、それは病院での処置が原因ではなく事故の衝撃で起きていた可能性のほうが高いように思います。（どのような事故かはわかりませんが、胸部の打撲・圧迫などあったのでは？）
「カフ圧が高すぎた」「ジャクソンリースで送気しすぎた」ことを疑問に思ってらっしゃるようですが、これらが直接血気胸に結びつくとは考えにくいです。カフ圧の過剰は確かに気道の炎症、壊死を招きやすく、長期間過剰な圧をかけると「気管腕頭動脈瘻」という大量出血につながったりもしますが…今回はたった1日の出来事ですし。カフ圧を一日に何回チェックするかは病院によって様々ですが、1日に3回行うのは多いほうだと思います。またジャクソンリースで送り込みすぎたとしても、気胸は起こるかもしれませんが血気胸になったのは聞いたことがありません。

今書かれている内容だけを素直に読めば「事故が原因で起きた血気胸のせいで経口挿管状態でも換気不能に陥った（当然この状態でジャクソンリースでいくら送っても無理）」という感じに思えるのですが。血気胸と判断されたのはいつか？（普通は胸部レントゲンで判るはず）それに対しての治療は適切に行われていたか？（ドレーンやオペ）も資料の中に記述があるでしょうか？

かえって混乱させてしまったらごめんなさい、気分を害されたら聞き流してくださいね。

この回答への補足

ご回答頂き、誠に有難う御座います。また、数々のお心使いも、とっても嬉しく感じます。
　さて、ご質問にお答えします。まず、提訴するつもりはありません！先日も、その病院で医療ミスがあったと、大騒ぎしていました。が　しかし　このド田舎でＥＲを持ち、尚且つ高度設備の整ったこの病院は、
社会的需要が高いのです。もし万一、この病院の機能の一部にでも障害が出てしまったら、それこそ社会的な損失となります。その様な観念との狭間に居るから
余計に苦しいんです、、、
　以上の私の心意を汲んでくださるのであれば、その資料の写しをそちらにお送りする事もいといませんし、以降もアドバイス頂けたらとっても嬉しく思います。

補足日時：2005/05/12 23:09

No.3 回答者： kitakanjin 回答日時： 2005/05/12 10:36

８時５分に急変、リーダーコールが有って、９時に「気管切開をします」と言うことは、経口挿管で十分に換気が出来ないので、気切と考えたのでしょう。

死亡原因が血気胸と言うことで有れば、血気胸の為に肺が拡がらなくて、換気不良に成っていたと考えるのが妥当でしょう。そうすると、血気胸の診断の見落とし、
ドレナージ等の治療の遅れ（又はしなかったか）の方が問題になるのではないでしょうか。
カフ圧の方は、この急変には関係ないと思われます。　血気胸に対する治療はどうだったのでしょ？

この回答への補足

ごめんなさい！私の質問の書き方が悪すぎました。
まず一日目、交通事故が有った日のｐｍ9時に家族はこれで帰ってください、、云々、これから経口を気切に切り替えます。2日目、ａｍ8時様態急変、ａｍ8時5分にリーダーコールです。ややこしい書き方をしまして申し訳有りませんでした。

補足日時：2005/05/13 00:12

No.2 回答者： hematologist 回答日時： 2005/05/12 07:08

失礼します。

まったくお気の毒なことで言葉もございません。
心よりお悔やみ申し上げます。

私もかつてＥＲで仕事をしていたことがありますので、何かのお役に立てればと思い書き込ませていただきます。

お話の内容をそのまま解釈すれば、挿管チューブのカフ圧が高すぎたりあるいは低すぎたりしたことが息子さんの急変につながったのではないかとお考えであると理解しますがいかがでしょうか？
しかし、通常カフ圧が高すぎたり低すぎたりすることが患者さんの急変に直結するとはにわかには考えにくいことだと思います。

それとも、ひょっとして問題にされているのは気道内圧のことでしょうか？
つまり、何らかの原因で気道内圧が上昇しすぎて医原性の気道損傷を起こしたのではないかという疑いでしょうか？

それと、なぜ急に気管切開に切り替えることになったのか、そしてその後どのように急変につながっていったのかについてはどのように説明を受けましたか？

内容が内容だけに詳細をお聞きするのもあまり気がすすみませんが、少なくとも記載されているこの内容だけからは、今の段階ではなんともお答えのしようがないというのが正直なところではないでしょうか。

この回答への補足

色々な本を読みあさって、”カフの管理は一番の重要項目である”と解釈しておりましたから、、、自分の”無知”さ加減が恥ずかしいです、、、
　気切に切り替えるのは、口腔内損傷の治療のためと聞きました。どうして急変したかに付いては”不明”と言われています。朝8時の時点でスクイジングをして、吸引しようとしたらできなかったのでリーダーコール、リーダーがジャクソンでエアー送気を試みるも、呼気が無く8時10分にドクターコール、8時15分にドクター入室、気切カニューレ抜去、8時25分気切チューブ再挿入できず、ＨＲ５０　ＳＰＯ２　５０に低下
8時43分心マ開始、その間8時12分、レントゲンオーダーは出ているものの、撮影はしていないとのことです。　どうすれば、あなたと直に連絡とれるのかな？

補足日時：2005/05/13 00:26