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医療関係にお勤めの方、特にレセプト等、医療会計事務に詳しい方、お教え下さい。

交通事故による治療で、各種健康保険を使用する場合、原則として役所から「第3者行為による傷病届け」をもらってからの診察となると思います。、診察の際、健保により7割負担してもらい、残り3割を被害者または加害者が負担し、後日、各健康保険組合から自賠責保険や任意保険会社に7割負担分を求償する形になると思います。

この際、「交通事故だけど、健保をしようして治療してほしい」と申し出たとき、必ず、先の「第3者行為による傷病届け」を出さないと医療機関は交通事故を健保で診察してもらえないのですか?
できれば、もっと簡単な方法で交通事故の診察を健保扱いで受診できないでしょうか?
例えば、自賠責証券番号を申し出ればいいとか?事故証明を後日でもいいから提出すればかまわないとか?

あと、何故このように交通事故でも健保扱いができるのに「交通事故では健保は使えません」と初めから決め付ける事務の方がいるのでしょうか?当然、自由診療の方が保険診療の倍、点数が高く、病院側としては儲かることは分かるのですが?

A 回答 (4件)

#2です。

補足読ませてもらいました。それについて、
>、「医療費は既に支払い済みですのでお支払いできません。」というパターンが多く』の意味が分かりません。
病院にレセプトが返戻されてくるのは、診療から早くて5ヶ月後になりますので、1週間程度で治療が終了してしまう程度の事故ですと、既に示談済(患者さんは病院の領収書を損保に出して、その分の補償は受け取っている。)なので、完了した事故に対しては支出ができないと言うことですね。損保側としては、示談の際に示された請求額がすべてですので。
>7割の治療費分は、健康保険組合が自賠責保険会社へ請求するもので病院とは関係ないのでは?
私の書いたパターンでは、第三者届けが出されていないので、健保は自賠責(損保)の存在を知らないですから、病院へ戻すしかないですよね。
最近は、事故だと申告しない患者さんもいるようで、病院にはまだまだ厳しい時代が続きます。
個人的意見では、#3さんも書いておられるように、病院と被害者である患者さんとの診療契約ですので、患者さん以外には請求したくないです。そもそも求償権は患者さんにあるのであって、病院には求償の根拠がありません。たとえ損保や加害者が支払うことになっていても、支払が滞った場合の債務者は患者さんですので、自覚をもって行動してもらいたいものです。(被害者としての患者さんには、かなり厳しい意見かとは思いますが、病院に被害者であることを理由に多くを期待しないでください。患者さんとしてのフォロー以上のことは難しいのですから。)

この回答への補足

度々のご回答ありがとうございます。
私は、損害保険の代理店をしています。当然交通事故被害者との関わりも多くあります。
特に、加害者側に任意保険が加入されていなかったり、被害者側に過失が大きい場合、健保での受診を勧めます。というのも、同じ治療行為をするのでも自由診療と保険診療では倍程度費用が違ってくるからです。
(医療関係者以外から見るととても不自然に感じます。同じレントゲンを撮るのに何故コストが違うの?)
当然治療費を安く抑えられれば、自賠責のケガに対する上限額120万円(ここがポイント)を有効に使えます。→慰謝料や休業損害の補償に振り分けられる。
ですので、先にも書いたように加害者側に任意保険がなければ、治療費を低く抑えることにより自賠責保険を被害者補償という立場で有効に使えるのです。

ただ、私も医療関係の請求システムには疎いので問い合わせた次第です。もし私が思っていることと実情が違っていたら失礼します。
今回のspock4さんの回答にも良く分からないことがあるので教えて下さい。
私の思っているところ、交通事故受傷者(患者)は健保で受診した場合、3割を自己負担で病院に払う。その後、自己負担の3割を自賠責保険から返してもらう。これで受傷者と保険会社の関係は完了(治療費に関してのみ)。
病院は残り7割を健保へ請求(レセプトをあげる)。数ヵ月後、健保から病院へレセプトに基づき治療費が支払われる。これで病院側の治療費に関する支払いは完結され、病院側に損(貸し倒れ)はない。
その後、健保は受傷者より代位求償権を取得し、自賠責保険会社に先に病院側に払った治療費7割分を請求。自賠責保険会社は健保からの請求に基づき7割分を支払う。以上で治療費に関しては、3者とも完結するのではないですか?
要は、病院側としては自由診療だろうが健保診療だろうが問題ないのでは?(自由診療にもかかわらず、治療費を受傷者や保険会社が支払わないというのはここでは別問題としてください。)そりゃ、自由診療の方が病院としては利益が上がるでしょうが?

最初の質問に戻ります。基本的には、交通事故の場合、健保使用ならちゃんと「第3者行為の届け」を出してください。というのが回答と思います。
でも、>「第三者届けが出されていないので、健保は自賠責(損保)の存在を知らないですから、・・・」としても、後に判れば健保が自賠に請求すればいいのではないかと思います。「もっと簡単な方法で交通事故の診察を健保扱いで受診できないでしょうか?」なのです。

質問の意味分かってもらえたでしょうか?

補足日時:2006/09/25 21:00
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届けを出すのが面倒だということですか?


本来加害者がいるような事故、闘争などの場合、医療費は加害者が支払うべきもので健康保険の給付の対象ではありません。
しかし被保険者が第三者行為の届出をすることにで、被害者は保険診療により少ない負担で医療を受けることができ、保険者(健保組合)は被害者に代わって加害者へ医療費の請求権を得ることができるわけです。(求償権の代位取得と言う)
交通事故にまで健康保険を使われては、健康保険が破綻してしまいます。届出をするのは被保険者の義務です。健康保険はみんなのものだということを忘れないでくださいね。

『保険会社に連絡しても、「医療費は既に支払い済みですのでお支払いできません。」というパターンが多く』

私自身は長く医療機関で事務の仕事をしていますが、保険者から第三者行為だからと返戻された(いったん受領した医療費を強制的に返還させられること)経験はないです。
想像するに、保険会社はあくまでも被害者との取引であり、医療費の支払いも被害者への保険金の支払いという形で行われます。第三者行為の届けがされていなければ健康保険のことなど保険会社の知ったことではなく、示談が済んでしまえば一円たりとも誰にも支払いはしません。そこで赤字を出せない健保組合は健康保険の対象ではないとして医療機関へ返戻し、医療機関は患者へ請求するも、患者は「私は被害者よ。知ったことじゃないわ」で、医療費は結果的に踏み倒されるということになるのでしょう。

医療機関は患者の治療を行い、患者からその代金をいただきます。患者が被害者かどうかは、医療機関には関係ありません。保険者(健保)も関係ありません。
ところが届けを怠る被保険者が多いばかりに、それこそ関係ない第三者の医療機関や保険者が被害をこうむることが多いので、それぞれが予防線を張ってるわけです。治療を断るわけにはいきませんからね。

本来は保険証を提示されたら保険医療機関は保険診療を行い、保険者は医療費を支払い、被保険者が第三者行為の届出をすれば自動車保険から保険者へ医療費が返還され、すべてはスムーズに進んでいくのです。
それがなんでうまくいかないのでしょうね?

この回答への補足

届けを出すのが面倒だということですか?
A.ということではありません。
>健康保険はみんなのものだということを忘れないでくださいね。
A.重々、存じ上げております。
>被保険者が第三者行為の届出をすれば自動車保険から保険者へ医療費が返還され、すべてはスムーズに進んでいくのです。
A.まさにその通りなんですが、ここでお伺いしたかったのは、受傷の原因が交通事故と分かり、相手加害者またはその者の加入する自賠責保険会社か任意保険会社が分かり、保険会社からの給付が行われると判断できた場合、「第3者行為・・・届け」を提出しなくとも、こと足りるんではないかということです。
 要するに、健康保険組合は加害者側加入自動車保険の存在が判明すれば >「保険者(健保組合)は被害者に代わって加害者(加入している保険会社)へ医療費の請求権を得ることができるわけです。(求償権の代位取得と言う)」ですよね?
そうすれば、健保組合から負担した7割分の治療費を自動車保険会社へ請求し、支払ってもらう。そして残り3割を負担した被害者へ自動車保険会社が給付する。
これでこと足りるんではないでしょうか?確かに言われる通り「第3者行為・・・届け」を提出すれば完璧なんでしょうが、そこまでしなくとも健保組合として請求先がはっきりしていていれば焦げ付きはないんじゃないでしょうか?
それに、医療機関としては、健保診療だろうが治療費の3割を徴収できれば、何も問題ないはずではないですか?
ですので、健保組合としては貸し倒れがあれば大変なことですが、医療機関としては3割負担があればなんら経営に影響しないはずなのに、いつも先のような「交通事故では・・・使えません」などと回答をされるのに?と思っています。
>保険者から第三者行為だからと返戻された(いったん受領した医療費を強制的に返還させられること)経験はないです。
A.内容が良くつかめませんが、それは自動車保険会社が健保へ負担分の7割を支払っている(健保の求償権の代位取得により)からではないですか?
>想像するに、保険会社はあくまでも被害者との取引であり、医療費の支払いも被害者への保険金の支払いという形で行われます。第三者行為の届けがされていなければ健康保険のことなど保険会社の知ったことではなく、示談が済んでしまえば一円たりとも誰にも支払いはしません。
A.それは違うと思います。逆に、健康保険は交通事故の存在が判れば「求償件の代位取得」をしている訳ですから、積極的に自動車保険会社に求償しなければならないのではないですか?それを怠ればそれこそ健保の怠慢と思います。みんなの健保なのですから、必ず自賠責等に求償しなければいけないはずです。

※保険者というと、損保業界では保険会社を指しますので、あえて誤解を防ぐため「健保組合」「自動車保険会社」と明記させていただきました。

補足日時:2006/09/24 18:38
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Q.何故このように交通事故でも健保扱いができるのに「交通事故では健保は使えません」と初めから決め付ける事務の方がいるのでしょうか?


A.「第3者行為による傷病届け」を出すように案内してもそれを怠り(故意にか忘れてか解りませんが)、結果としてレセプトが返戻されて病院の手間が大変or取りっぱぐれるので、「普通は健保は使えません」と言ってしまう。
むかしは、返戻の前に保険組合から「事故のようですが」と問い合わせがあったので、患者さんに手続きしてくださいと連絡できましたが、最近はいきなり返戻で、患者さんに「手続きをするか7割払ってください」と連絡すると「自分は被害者だから保険会社から7割貰ってくれ」という方が大半で、それから保険会社に連絡しても、「医療費は既に支払い済みですのでお支払いできません。」というパターンが多く、病院は泣き寝入りです。

この回答への補足

ということは?
>、「交通事故だけど、健保をしようして治療してほしい」と申し出たとき、必ず、先の「第3者行為による傷病届け」を出さないと医療機関は交通事故を健保で診察してもらえないのですか?
の、問いには「そうです」ということですか?
というのも、「届けを出して」という病院もあり、義父が交通事故で入院した病院ははなからそんなことも言わず「老人医療保険」で見てもらいました。その後、自賠責保険会社に請求したんでしょうかね?

それから、『保険会社に連絡しても、「医療費は既に支払い済みですのでお支払いできません。」というパターンが多く』の意味が分かりません。
何故、払ってもいないものを「支払い済み」と言ってくるんでしょう?
本来、7割の治療費分は、健康保険組合が自賠責保険会社へ請求するもので病院とは関係ないのでは?

補足日時:2006/09/22 19:28
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自由診療が儲かるのは点数が高いからだけではありません。


ノーチェックなので、やりたい放題になるからです。
患者は文句をいえません。
「医は算術」の医者が多いのは事実ですよ。
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