第三者行為で起こった傷病について

喧嘩、交通事故等で加害者がいる場合は、健康保険を使用してはいけないようになっていると思います。

第三者行為で起こった傷病で、健康保険を使用し診察を受けたとします。医師にも、喧嘩、交通事故等で怪我をした、と説明します。医師もカルテに喧嘩、交通事故等で怪我をしたと書きます。
医師は、第三者行為で起こった傷病である事を知っている。また健康保険を使用している事も知っている。
この場合、医師は何か罪に問われるのでしょうか？

No.1 回答者： pokosuke08 回答日時： 2006/10/06 23:05

専門に勉強していないので詳しくはないのですが、健康保険使えるはずですよ。

たとえば交通事故で健保を使わないのは、保険で支払われるので病院の利益が上がるためあえて健保対象外にしているだけだと思います。

なのでまったく問題はないと思われます。

間違いがあればご指摘ください。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。

お礼日時：2006/10/07 06:36

No.2 回答者： utama 回答日時： 2006/10/06 23:13

第三者行為でも健康保険は使えます。

ただ、保険組合などが負担した分（通常７割分）は、加害者に請求することになるので、第三者行為に
よる被害の届を出すことになっています。

届出をするのは、病院ではなくて、被保険者なので、被保険者が届出をしていなかったからといって、直ちに病院になんらかの責任が生じるわけではないと思いますが・・・

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。

お礼日時：2006/10/07 06:36

No.3 回答者： donbe- 回答日時： 2006/10/06 23:56

＞医師は何か罪に問われるのでしょうか？

まったく関係ありません。
「第三者行為による傷病名届け」の手続きするよう被保険者には義務づけられてます。この手続きを怠る方がむしろ問題ですよ。
国保の保険証にはその旨明記されてますよ。したがって第三者行為によるケガを健保でかかることは違法でもなんでもありません。
使えないというのは、あくまで、病院側・医師会側の患者の意向を無視した勝手な論理・都合です。
患者が健保でかかりたいという意思表示した場合病院は基本的に拒否できません。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。

お礼日時：2006/10/07 06:37

No.4 回答者： n_kamyi 回答日時： 2006/10/07 00:04

考え方が逆です。

医師は患者が健康保険を使用する旨を主張した場合は拒否することができません。
第三者行為の場合はその情報が保険者に行き、保険者が患者に対して、第三者行為の届け出を促します。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。

お礼日時：2006/10/07 06:37

No.5 ベストアンサー 回答者： yachtman 回答日時： 2006/10/07 00:54

●国民健康保険法

国民健康保険法は、保険給付を行わないと定める条項を次の３つに限っています。
(1)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第５９条)。(2)．故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、又は負傷したとき(第６０条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第６１条)。

●健康保険法
健康保険法は、保険給付を行わないと定める条項を次の４つに限っています。
(1)業務内(第1条)。(2)故意の犯罪行為または、故意に給付事由を生じさせたとき(第１１６条)。(3)闘争・泥酔・著しい不行跡(第１１７条)。(4)少年院・監獄・労役場その他これらに準ずる施設に収容・拘禁されたとき(第１１８条)。

●通達
旧厚生省(現厚生労働省)は、昭和43年8月10日、保険局保険課長名・国民健康保険課長名で、都道府県に対して、「自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく保険給付の対象となる」と記述した通達(保険発第１０６号)を出しています。

●社会保険協会連合会発刊の冊子
社団法人社会保険協会連合会が発刊した「社会保険」２００６年２月号の２８貢に、「交通事故であっても健康保険で治療することができます」と記載されています。
なお、社団法人全国社会保険協会連合会とは、健康保険の円滑な運営を促進し、併せて、被保険者及び被扶養者の福祉を図ると共に、社会保障制度確立に資することを目的として、厚生大臣の許可を得て設立された公益法人です。

●判例
大阪地方裁判所は、交通事故を起因とする診察診療に健康保険を使わせなかった保険医療機関に対し、「保険診療を求められた場合、拒むことは出来ない」、「保険医は、健康保険法に定められた療養給付を行う義務を有す」と判決しました。(昭和６０年６月２８日判決)

●医師法
医師法19条1項は、「診療に従事する医師は、診察診療の求めがあった場合には、正当な事由がなければこれを拒んではならない」と規定しています。
患者が交通事故を起因とする健康保険等の使用を申し出た場合、医師が拒むことは正当な事由に当てはまりません。


喧嘩では、国民健康保険法第６１条・健康保険法第１１７条に則り、保険給付は得られません。
交通事故では、国民健康保険法・健康保険法は保険給付しない定めがないうえ、通達・社会保険協会連合会の説明文・判例・医師法により、保険給付は得られます。

なお、患者が国民健康保険法・健康保険法に反して使用したからといって、医師等が罪を負うことはありません。
しかし、患者が国民健康保険法・健康保険法に反して使用したら、患者は罪を負います。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。

お礼日時：2006/10/07 06:38