ほとんどの医療機関は、健康保険組合等から水増し請求していると思いますが・・

健康保険組合から送られてくる支払い明細書には、自分が負担した以上に支払ったようになっています。ということは、保険組合から水増し請求していると思います。ほとんどの病院等がそうです。どうして問題にならないのでしょうか？

No.4 ベストアンサー 回答者： hanbo 回答日時： 2002/07/24 10:11

　健康保険組合から送られてくる「医療費通知」に記載されている医療費の額は、医療費合計の額で１０割分の額が記載されていると思いますので、自己負担額の２割や３割よりは多い額になっています。

　また、自己負担割合に換算しても額が多かったり、日数が多い場合には、医療機関が水増し請求をしている可能性があります。健康保険組合は、医療機関からの請求を受けて医療費を支払う立場で、医療費を削減したい立場ですから、健康保険組合が水増しをする事はありません。

　医療費通知は、医療費の不正請求防止の為に行なわれていますので、不審な場合には領収書などの資料を基に、健康保険組合に連絡をすると調査をしてくれます。

No.7 回答者： iseu 回答日時： 2002/07/27 21:11

はっきり言って、本来請求すべき金額より少なく支払っていることの方が多いでしょう。

よく見直せば、請求漏れなどしょっちゅうです。
また、お金無さそうなお母さんが子供２，３人連れて診察を受けに来た場合など、全額キッチリ請求するのは気の毒な場合もよくあります。生活費切り詰めても、子供の治療費はケチれませんから。
いろいろあって全額請求するに忍びないケースは、よくあります。ただ、医師が「この検査は、今日はサービスしときます。」とは言わないから知らないだけです。

No.6 回答者： HINOMIYA 回答日時： 2002/07/24 23:51

2回目の回答になりますが、お許しください。

先ほどは「（水増し請求が）どうして問題にならないのか」ということについてお答えしました。
しかしながら、現役の保険医として、「ほとんどの医療機関が水増し請求をしている」というhabuchaさんの認識には、やはり反論しておくべきでしょう。

今回問題になっている「水増し」とは、後日になってから、カルテの内容を改竄し、実際にはやっていない治療・投薬などを付け加えて健保組合に請求する行為のようですが、実際には、そんなことほぼ不可能です。　なぜなら、あまりにも簡単に患者さんにバレるからです。　支払い明細書と医療機関の領収書を比較するだけで判明しますからね、リスクが高すぎます。バレたら、保険医の資格停止をくらって、即座に働けなくなります。　そんな事、する訳ないでしょ。

ですから、habuchaさんが仰っている「自分が負担した以上に支払ったようになっています」というのは、hanboさんの仰るように、窓口での自己負担額ではなく10割分の額が記載されているだけではないでしょうか？　habuchaさんのお住まいの地域の医療機関のほとんどが、本当にこのような水増しを行っているとすれば、それは大ニュースになりますよ。

今、医療機関では、患者さんの皆さんがお考えになっている以上に、レセプト開示等への対策を真剣に考えています。　問題になったら、営業できなくなるのですから、そのような杜撰な水増し請求は考えられません。

現実には、inogeさんの仰るように、やったはずの治療や投薬が一方的に削減されるのが、保険医の日常です。　また、やっていなくても、保険制度上の決まりごととして算定しなければならない場合もあります。
それらも、「正しくない」という意味においては「不正」請求ですが・・・

でも、本当に悪質な不正請求があるのも、現実です。先日、近所の某内科が２ヵ年の営業停止処分を受けましたが、医師が親族を患者に仕立てあげ、書類上長期間入院させ、莫大な利益を叩き出すという不正請求（立派な詐欺ですな）が原因のようです。　これも、患者とグルだったからこそ出来る荒業です。　

とにかく、疑問があれば、健保組合に問い合わせてください。　組合員であるあなたのために、きちんと対応してくれるはずです。

No.5 回答者： inoge 回答日時： 2002/07/24 15:14

ほとんどの医療機関が水増しているというあなたの認識はあまりに一面的であるとおもいます。

たしかに民間医療機関の一部でやっているとこもあるでしょうが，第1に公的医療機関は営利目的でないので勤務医がそのようなことをしても自分の利益にならずペナルティだけを負うことになります。第二に医療機関が不当に多い請求をするのではなくて，医療機関が妥当と判断した請求を保険組合が医学的に妥当でない判断で削減するというケース。これは日常的にあります。ここのサイトのなかにもその一例があったので参考URLに示しました。第三に，世界的に標準となっている治療でも保険で認められていないものがたくさんあります。これも請求した場合は不正請求といわれます。
こういう問題をもっと認識するためにもレセプト開示請求，どんどんしてください。

参考URL：http://oshiete1.goo.ne.jp/kotaeru.php3?q=312751

No.3 回答者： Tomy-expo 回答日時： 2002/07/24 07:39

患者の自己負担は2～3割でそれ以外を保険でまかなうわけですよね？そうしたら、本人支払いと医療費総額は等しくならいのでは？水増しとは

違うような気がしますが・・・

No.2 回答者： HINOMIYA 回答日時： 2002/07/23 23:43

「どうして問題にならないのか？」という質問にお答えします。

それは、ほとんどの患者さんが、そのようなことに無関心だからです。　それ以上でもそれ以下でもありません。　
一人一人の患者さんが、その都度健保組合に問い合わせたり、レセプト開示請求をしていけば、必ず問題になります。　あなたの声が押しつぶされるようなことはありません。

ただ、調査してみれば、単なる事務上のミステイクて細かい金額が違う場合もあります。　結局、自己負担金が上がってしまう可能性もあります。

No.1 回答者： Singollo 回答日時： 2002/07/23 23:03

そう思ったら保険組合に通報しましょう

何事も積み重ねです
でも読み間違いじゃないか、ちゃんとチェックしてからね