友人にぶつかられて病院を受診した場合、健康保険は使えないのでしょうか

締切済

質問者：usausa2727
質問日時：2007/09/13 14:20
回答数：3件

２ヶ月ほど前に、友人の頭がふとした拍子に
私の鼻にぶつかり、ゴチッ！→
「アイタタタ・・」となってしまいました。

強い痛み自体はなかったのですが、
ぶつかったとき、ぽきっと音がしたため
心配になり、翌日病院を受診しました。（保険証を持って）
このとき、お会計も済ませたのですが、
保険証を出したので、３割負担でした。

その後、鼻は何事も問題なく、平穏に過ごしていたところ、
突然先日、会社の健康保険組合から
「医療機関での受診原因」を問い合わせる文書が
きました。

なんでも、その文書によれば、「健康保険法５９条に
基づき、受診原因を照会させてもらう。
その回答によっては、保険給付ができない場合があります。」
とのことです。大変驚きました。。。。
また、加害者の有無を問う項目もありましたが、
この場合友人が「加害者」になってしまうのでしょうか？

友人に全く悪気も故意もなく、
たまたま私がカーペットの上に転がっていたところに、
友人も転がろうと体勢を崩したら
私の鼻にぶつかってしまっただけなのです。
この事実をありのままに書いても、
保険は給付されないのでしょうか？

もし、全額請求される場合というのは、
払った金額（３０００円くらいでした）
の、残り７割が単純に請求されると考えるのでしょうか？
（この場合、全額が1万円だと思うので、残り７０００円？）

なんとか保険給付がされるようにしたいと
思うのですが、なんと書けばよいのでしょうか。
うそはいけないとわかっているものの
事実をありのままに書くと、もしかしたら
保険給付されないのかなと思うと、
つい躊躇してしまいます。

どうぞ、よければアドバイスいただければとても助かります。
宜しくお願いします。

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回答 (3件)

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No.3

回答者： floor614
回答日時：2007/09/17 04:22

なーんかおかしいですね。

なんで保険が使えないのでしょうか？？
・交通事故にだって保険診療が認められてるのに・・・・。（ケンキリですね）
・昭和６０年大阪地裁判決
　　健康保険取り扱いの指定を受けている医療機関である限り、
　　保険証の提示をして健康保険の利用を求めれば、これを拒否する
　　ことは出来ない
・厚生労働省の通達
　　交通事故も一般の交通事故ととなんら変わりなく健康保険が使える。

と知っている私としては不思議でなりません。
自由診療のほうが病院にとって都合が良いから？
　（もしかして個人経営の病院？？？）

調べてみたんですが、自動車交通事故の情報ばかりで
参考になるものを探しきれませんでした。

意外と思われるかもしれませんが、国民消費生活センターへ相談してみてはいかかでしょう？電話で相談するより直接赴いたほうが良いです。

あと、厚労省にも相談するべきです。

あせらずじっくり行動し、悔いのなきよう・・・。

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No.2

回答者： scottie
回答日時：2007/09/13 15:19

もうお怪我の方は大丈夫なんですか？

だとしたら良かったですね。
法律やそちら方面に詳しい訳ではないですけれど
調べた範囲でアドバイスさせて頂きます。
健康保険法第５９条は、保険組合側が「あれっ？」と思った事案は
調べる事が出来る旨をうたっています。
じゃぁ給付の制限はと言うと、
健康保険法第１１６条から１２２条にかけてみたいですが
簡単に言うと
＊犯罪行為が元で怪我した時
＊わざと怪我した時
＊闘争によって怪我した時
＊泥酔して気がした時
＊少年院や刑務所に収容された時
＊医者の指示に従わない時
それから注意して欲しいのが
＊第５９条に基づいた命令に従わず答弁もしくは受診を拒んだ時
とあります。
ご質問の内容は不慮の事故のようですので
ありのままを書けば宜しいのではないでしょうか？
むしろ書かない方が大変な事になりそうですから。
以上、ご参考までに。

参考URL：http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html

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この回答へのお礼

ご親切に色々調べていただいて本当にありがとうございます。
拝見して、なるほどーと思い、また安心しました。
今回のことは本当に、偶然のことで
いわゆる　不慮の事故　というものでした。
鼻はその後全く問題なかったので忘れていたところ
照会がきたので驚きました。。

けれども、調べていだいた内容を拝見して、
これはあくまで不慮の事故ということで
正直に書いてみようと思いました。
ありがとうございました！

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お礼日時：2007/09/14 09:01

No.1

回答者： kazu_kun1203
回答日時：2007/09/13 15:09

交通事故でも一緒ですが相手がいる怪我の場合健康保険は使えません。

相手がいるのだから治療費は相手が払うというのがきまりです。
第三者行為届けというのを保険組合に出せばそのまま保険使用時の負担だけで済む事もあります。が、結局これも保険組合があとで加害者に請求するだけの話しですので結果的には同じ事ですね。
面倒なら自由診療にして相手に全額払わせればよいでしょう。
ま、相手がいない怪我であればいいわけですけども今から偽装するのは違法ですのであしからず。

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この回答へのお礼

ご回答、ありがとうございます！
なるほど、結局は同じことなのですね；；
友人には気の毒ですが、でも正直に
健康保険組合には回答して、それで
もし残りを負担してほしいといわれたら
そのようにしたいと思います。
ありがとうございました。

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お礼日時：2007/09/14 09:01

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＞この場合は、健康保険、厚生年金は未加入でよろしいでしょうか？

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