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頸椎捻挫では生命保険(通院)はでない??

事故の件で何度もお世話になっており助かっています。

さて本題なのですが主人が加入の明治安田生命の担当者に事故の連絡をした所、頸椎捻挫での通院は認められず約款にも書いてあると言われたそうです。

私は全労済に入っているので約款を見たところ同じく【他覚症状のない頸椎捻挫は支払い対象外】となっておりましたが連絡をした所、交通事故なら大丈夫ですと言われました。(書類を審査してダメな可能性もあるそうですが…)


同じように書いてあって可と不可は会社が違うからしょうがないものですか?
不払いではないのかと私から担当者でなくサービスセンターにダメもとで電話する価値はありますか?

特に明治安田は保険料が高いのでもらえるものはもらいたいのが正直な所です。

gooドクター

A 回答 (4件)

入院はしましたか?



一般的に生命保険の通院特約は、入院後の通院治療に限ります。
入院していなければ、どんな病気や怪我でも、給付の対象外ということです。

約款で確認してください。

というより、加入時に説明はなかったのでしょうか?

ま、大手国内生保だからしょうがないか・・・
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まず、どのような保険に契約しているのか、それがわからないので


軽々にはお答えできないのですが……
「保障されている」という前提で、
支払いの対象となるか、否かの問題について、
原則論をお答えします。

「他覚症状のない頸椎捻挫は支払い対象外」
としているのは、どの保険会社でも同じです。
では、保険会社は、どのようにして、他覚症状があるのか、
ないのかを判断しているのか、というと……
それは、「診断書」です。

医師が、「他覚症状がある」と診断書に書けば、
それは他覚症状があることになります。
医師が、自覚症状のみで、他覚症状がないと書けば、
他覚症状がないことになります。

では、他覚症状とは何か?
もっともわかりやすいのは、X線やMRIなどの画像です。
これで、骨がずれていれば、誰が見てもわかります。
それが「他覚症状」です。

他には、筋肉の緊張があります。
痛みがあると、その部位の筋肉が異常に硬直するのです。
これも他覚症状です。
素人が見てもわからなくても、医師ならば、判断できます。

ご参考になれば、幸いです。
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サービスセンターにはジャンジャン電話してください。


そして「ちょろい患者」と思われない印象を生保側に与えるようにしてくださいね。


>【他覚症状のない頸椎捻挫は支払い対象外】

ここがミソです。

殆どの生保は医師から上がってくる診断書を基に保険金支払いの算定を行います。

そもそも他覚症状とは「第3者が検査して見受けられる症状」です。

実際に事故によって首が痛くなったのに、第3者(医師・生保)が簡単に「他覚症状なし」なんて決められるものではないでしょう。

逆に言えばどこか負傷しているから首が痛くなったんだからもうちょっとキチンと検査すべきでしょう?

ですから質問者さんのご主人も「事故で首が痛いんです」だけで済まさずに、具体的に「ここをこう曲げると痛い」・「こっちを向くと痛い」「今まで痛く無かったのになんで痛いのですか?」と医師に告げ、「この際ですので徹底的に検査してください」と言いましょう。

そしてこの痛みが事故によるもので、検査の結果充分他覚症状があると診断書に付記させるようにしましょう。

要するに、言葉は悪いかも知れませんが医師や生保から「うるさい患者」と思われるようにしましょう。
そうすれば医師も形式的な検査や診断は下さないはずです。

ちなみに私は事故の頸椎捻挫の治療で不払いのトラブルになったことは一度も有りません。
キチンとした検査をして、「充分な他覚症状あり」と書き、生保もからも患者さんからも一度もクレームを入れてきたことはありません。
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明治安田生命の担当者も含めて、保険会社は信用できません。



支払い義務があると、保険会社は保険金を払わないようにやくざのような外部の交渉人を使って支払いを拒否することが多いです。

結局3か月以上交渉してもだめで、やくざのような外部の交渉人に脅されて、泣き寝入りです。

サービスセンターにダメもとで電話する価値は十分にあります。
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