歯科医師の不正請求

初めまして私は歯科助手二人、院長（歯科医歯科医理事）と奥さん（歯科医ですが治療はしてない）四人で仕事をしています。アシスタントしてカルテをパソコン入力して会計という流れなんですが、最近不正請求にきずきました。内容は行っていない治療を書く、月に何度も来院される方で取れる点数がないときに勝手に病名をつける（顎関節症等）、保険外のセラミックをパラ（保険）で請求、歯周基本検査（200点、400点）は一度もしたことがないのに必ず書きます。書き出したらキリがないんですが、このような事が毎日行われています。先生に「この処置でよろしいですか？」と聞いても奥さんと二人で笑いながら「そういうことにしといてよ」と相手にされません。
もう本当に医師として人として尊敬できずなんの為に今までカルテ入力、アシスタントを覚えて一緒に働いてきたのかわからず、会計時患者様に申し訳ない気持ちでいっぱいです。そして先日不正請求を指導、監査しているセクションに実名を出し話しました。ですが対応は期待できるものではなく「情報として受けとりますが必ず監査に入るとはいえないし何もない場合もある」といわれガッカリしました。不正請求が通るなんてありえません。それに歯石除去、義歯の調整、仮歯の作製、レントゲン撮影を毎日やれといわれて今までのアシスタント全員やってきたそうです。それも報告しました。他に何か手はないでしょうか？辞めてしまえば簡単なんですがどうしても許せません。私自信も歯石除去（スケーリング）をしたことを罪に感じていて処分は仕方ないと思っています。

No.4 回答者： ysmap 回答日時： 2011/11/01 19:46

他に何か手はないでしょうか？

※ 保険者(市町村、健保組合等）に通報すれば直ぐに患者さんに連絡を取ってレセプトを縦覧します。
不正が行なわれている可能性があれば審査会に問合せ個別指導に当たる事が多いようです。

No.3 回答者： o120441222 回答日時： 2011/10/15 09:29

こういうケース、整骨院（接骨院もおなじ）の世界では特別珍しいものではありません。

ちょっと前置きが長くなるかもしれませんが、まず整骨院問題を説明させてください。

世間では　「保険の使えるマッサージ屋さん」　と広く認識されているところがありますが、本当は全く違います。整骨院は柔道整復師という資格ですが、この柔道整復師という国家資格は、肩コリや腰痛など治療するものではありません。柔整師は　捻挫、挫傷、打撲、（脱臼、骨折）　などのいわゆるケガを治療するライセンスです。しかも国から　「急性期に限る」　とお達しがあります。一週間以上経ったものは、整骨院・ 接骨院で治療はできません。
　 　
腰痛や肩コリの治療（要するにケガ以外の治療）は　「歯医者で眼の治療」　をするようなものです。しかし、全国の整骨院はこれを平気で犯し、慢性腰痛を　「腰のねんざ」　など嘘の受傷理由を添付したり、施術部位数・治療日数の水増しなどの手口で健康保険を偽装請求し荒稼ぎしています。どういうことかというと、症状は　“ただの肩コリ”　のお客さんが、請求上は　“転倒により肩の捻挫、肘の打撲、腰の捻挫で月１５日間通院”　という重傷患者さんになってしまうのです。

全国に約4万件と整骨院はあり、不正は業界ぐるみで行われております。政府管掌系の社会保険から約400億円、老人保険系から約800億円、保険はさらに数種類あり、2007年度で約3000億円、直近の試算では4000億円かかっています。わずか数年で約1000億円という急増ぶりです。言うまでもな く、保険料は我々の毎月のお給料から払われているものです。しかしそのほとんどが、不正請求ですから、医療費、消費税が上がるのも妙に納得です。ちなみに病院から患者を追い出し、自宅で介護する制度にして浮いたお金が3000億円です。


http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6138050.html
http://oshiete.goo.ne.jp/qa/6210113.html

↑このように彼らは　“不正”　に対して当たり前という意識を持っており、罪の意識レベルは非常に低いのが問題です。これは業界のトップが、保険の取り扱いなど会員に対して周知徹底するどころか、会を上げて不正を行っているからです。　「取れるところからは遠慮なく頂戴しよう」　という様な発想です。事実、都道府県別の不正の統計では大阪が最も高く、東北地方は比較的低い数字が出ています。


＞それも報告しました。他に何か手はないでしょうか？

私は歯科業界の人間ではないですが、これは整骨院問題とほぼ同じ反応になるのではないかなと思います。基本的にこの不正行為での被害者は貴方でも国民でもなく保険者になります。大きな会社であれば組合健保だと思いますが、その保険者に通告すれば動く可能性はあると思います。整骨院問題の経験から国関係所管は残念ながら無理だと思います。役所も国も動こうとはしませんし、貴方が直接の被害者ではないので弁護士も警察も動きません（動けないというべきか）。

あとはマスコミにリークする方法もあると思いますが、もし事態が本格的に動くと貴方もそれ相応の覚悟が必要になるかもしれません。朝日系の新聞やテレビ、ABC放送などはこういう問題が好きなので食いつくかもしれません。貴方のモチベーションや家族、責任感、地域での立場など色々考慮されて、そのまま辞めるか、何か行動を起こすかお決めになられた方がいいと思います。


長文、乱文失礼しました。ご参考になれば幸いです。

No.2 回答者： noname#142596 回答日時： 2011/10/15 08:57

所轄の厚生局に通報すれば喜んで監査してくれます。

内部告発は厚生局にとっても、有力な情報源ですからね。

逆に厚生局が調査しないというならば、その歯科医師の保険請求は妥当とは言えないが、世間一般的な（どの歯科医師も行ってる程度）ことなのでしょう、

No.1 回答者： yellowhat8 回答日時： 2011/10/15 06:30

私も、そんな事絶対許せません！

そう言えば…以前「保険証だけ貸してもらえないかな？」と整骨院を経営している方に頼まれた事がありました。何となく腑に落ちなくて、貸しませんでした。


社会保険事務所や歯科医師会等にお話されてみてはいかがでしょうか？
また、「行ってはいけない歯科医院」としてネットの口コミ歯科のHPに載せて啓発を図るのもいいかと思います。