保険適応外ものへの施術を保険請求している病院は

Question

よく整骨院などで肩こり、腰痛、肩こり、五十肩などの保険適応外ものへの施術を保険請求しているところがあると聞いたのですが、
そういう不正の取り締まりは患者さん・従業員の告発によって行政がしてくれるそうで、 行政・公務員はそのために税金から給与が支払われてらしいのですが、行政とは具体的に何処で調べてもらえるのでしょうか？たとえば、そういう病院が提出してしている治療内容うんぬんも自分自身なら、行政？保険かなにかの組合？教えてくれるんでしょうか？不正がわかった場合、その患者も罰せられるんでしょうか？

naosan1229 · Accepted Answer

接骨院や整骨院の場合について。

正確に言うと、整骨院や接骨院で施術を受けた場合は保険診療でありません。
この場合の医療費は、あなたが保険者（国民健康保険や社会保険事務所、または健康保険組合など）に請求したこととなっており、その受給をあなたに代わって柔道整復師（接骨院や整骨院など）が受領委任という形をとって、受給することになっています。

「請求した覚えがない」と思われるかもしれませんが、接骨院などで「療養費支給申請書」などと記載された用紙に、署名をなさったことはありませんか？
その署名は、柔道整復師に保険給付（７割分）の受領を委任することに対しての同意の署名です。

もちろん、この署名をする際には施術内容を印字したものに対して署名をすることになっていますので、決して施術内容が分からなかったと言うことはないはずです。

もし、白紙に署名を求められたら、あとで必ず施術内容を記載された用紙のコピーをもらうようにしましょう。
あと、施術するたびに発行される領収書もとっておいてください。

施術内容を確認させてくれなかったり、用紙のコピーを渡してくれなかったり、領収書を発行してくれない柔道整復師は疑ったほうがよいでしょう。

また、不正な施術を受けたと感じた場合は、都道府県ごとにある「社会保険事務局」に連絡してください。（社会保険事務所を統括していて、各都道府県に１つずつあります。）
こちらには、保険診療の調査等を専門としている審議官がいます。（参考ＵＲＬに貼り付けておきます）

＞不正がわかった場合、その患者も罰せられるんでしょうか？

罰せられることはありません。
でも、保険診療ではないわけですから、あとから柔道整復師に７割分を請求される可能性があります。

参考URL：http://www.sia.go.jp/intro/soshiki/so05.htm

naosan1229 · Answer

＞領収書の話しなんですが、領収書は今年1月からのだとまとめてつくってくれるようです。
＞明細は前にもらったものは、たしか、治療代としか書いてませんでしたが、通っていた証拠として調べやすいという事ですか？

まとめての領収書でもある程度は調べることは出来ますが、できれば支払ったときにもらった領収書があれば、なお良いでしょう。
一回行けば一枚ずつの領収書となりますので、行った回数がわかります。

社会保険事務局では、前述したとおり、回数の水増し請求や架空請求を重点的に調べますので、領収書があれば、それだけ調べやすいと言うことになります。

naosan1229 · Answer

＞でも、たとえば、自分だけじゃなく、患者全員の施術内容がどうか？
＞調べてくださいとか、ごねても無理ですよね、、？。

社会保険事務局の審議官が「怪しい」と思えば、それこそ県内の全保険者に対して、どこどこの接骨院の請求内容を要求することができます。
また、この際には患者に対して、どういった理由で何回行ったかなど、詳細に尋ねるように保険者に依頼してきます。

でも、主に調べるのはやはり、水増し請求や架空請求についてですね。
はっきりと証拠として残るものですから。

肩こりや五十肩だからと言う理由だけでは、なかなか動きずらいということを、社会保険事務局の職員から聞いたことがあります。

acht · Answer

ええと、何から書いていったらよいか戸惑いもありますが…
１　「保険診療」とは
　保険医療機関において保険医が行う診療行為を指します。そして、病院にかかった時に患者（＝被保険者とその扶養家族）が健康保険等（他に国民健康保険、共済、船員保険など　以下同様の意味でお読みください）から受ける給付は、保険診療＝治療行為そのものであり、これを現物給付といいます。

２　いわゆる接骨院で治療を受けた時はどうなるのか
　（既に回答された方のレスとも重複しますが）この場合、健康保険法等においては、保険医療機関でない医療機関で治療を受けた場合と同様に取り扱われます。
　つまり、窓口で一旦全額を支払い、その後に保険証の発行元＝保険者に対して、保険給付の対象となる治療代から自己負担相当額（通常は３割）を除いた金額＝７割の払い戻しを請求することになります。これを現金給付といいます。

３　上の１と２における債権債務関係の差異

　１の場合　債権者：保険医療機関→（請求）→債務者：保険者（７割）と被保険者（３割）
　２の場合　債権者：接骨院→（請求）→患者（１０割）　の関係と同時に
                     債権者：被保険者→（請求）→保険者（７割）　の関係が生じます。

４　何が問題なのか
　３を良く眺めていただいた上で、当該請求が不正（＝故意になされたもの）又は不当（＝故意ではないが、事実に基づかないもの）なものであった場合を考えますと、その責任を負うべき主体が異なることに気がつかれることと思います。
１の場合においては当然保険医療機関が責めを負うことになりますが、２の場合においては保険の給付を請求した者＝被保険者であるために、「患者が悪い」ということになってしまいます。

５　受領委任制度
　そこで、この受領委任契約（＝協定を含む）＝保険者（ここでは、支払い側としての地位と被保険者の代表としての地位を兼ねています）と柔道整復師の間で民法上の契約（保険医療機関の指定は公法上の契約＝判例）を締結することにより、
(1)　保険医療機関で治療をうけられなかった「やむをえない理由」を不問にする。（本来はこの理由が無い場合には、７割部分の払い戻し＝現金給付を受けることが出来ません。）
(2) 患者の窓口負担を３割でよいものとする。
(3) 現金給付請求の事務手続きは柔道整復師が行う。
(4) 給付金は、柔道整復師が受け取る。
　ことを可能にしています。
　また、行政が必要と認めた場合には、柔道整復師は指導又は監査を受けなければならない旨の規定を設けることにより、不正請求等があった場合の被保険者の１次責任を隠蔽する効果を持たせたものになっています。

これらを踏まえて質問者さんにお答えすることになりますが、かなり長くなりましたので一旦中断させていただきます。

naosan1229 · Answer

＞まず、不正をやってる柔道整復師を逮捕させるには、じぶんでどういう診察うけたか社会保険事務局に申し出て詳しく自分で知ってそれから告発ですかね？

＞でも自分でもサインしてるので、自分にも責任あるのかな？
＞ま、仕方が無いとして、、。
＞実は領収書まとめて1枚でもらい、確定申告にだしましたぁ、、。
＞ん～～。たしか治療代としか書いてなかったです。


領収書もないのであれば、社会保険事務局も調べるのは難しいかもしれません。
証拠が何もないのに調べることになってしまいますから。

それに、正直なところ水増しなどの請求があれば、社会保険事務局も調べやすいのですが、「肩こり」だからとかいったばあいは、なかなか難しいかもしれませんね。
本来であれば、柔道整復師は負傷の原因や施術内容を詳細に記載した「施術録」（病院で言うカルテ）を残すこととなっているわけですが、これを改ざんすることも可能ですので、あなたが「肩こりで施術を受けた」と主張しても、「当院に来たときは捻挫したからと言って施術を受けている。違うのであれば患者に７割分を請求するので、保険者から返還請求をして欲しい」と言い逃れることが出来ます。

また、「療養費支給申請書」には、本来であれば負傷の経緯を詳しく記載しなければなりませんが、第三者行為ではないことと、労災や通勤災害ではないという意味合いの記述が印刷されているだけです。

このあたりは、以前に政治家が改正しようと言う動きに圧力をかけたなどという、新聞記事を読んだことがあります。（下記ＵＲＬ参照）
ホントは書かなければならないと思いますし、不正をしていないのであれば書くべきだと思います。


でも、こういったことに気づかれたのも良いことかもしれません。
街中には「肩こり・五十肩・腰痛」の記述と、「健康保険適用」といった記述を同じ看板上に掲げている接骨院が多く見られます。
これでは、肩こりや五十肩などが接骨院などで保険診療できるものと誤解されても仕方がないですよね。

しかしながら、実際は肩こりや五十肩は柔道整復師では保険診療できません。
保険診療すると偽っているような接骨院などで、「保険診療で安くマッサージしてくれるから」などと安易に考え、施術を受けて不正な医療費を保険者に請求し、そのくせ「健康保険料が高い」などと言っているよりは、よっぽど良いことだと思います。

でも、社会保険庁などのＰＲの仕方も悪いのかもしれませんね。
意外と保険診療できないことが知られていませんから。

参考URL：http://www.jcp.or.jp/akahata/aik2/2003-06-10/04_04.html

naosan1229 · Answer

＞確かに毎日サインしてました、、。理由は保険の月始めですのでって、、。

ちゃんと施術内容は見ていないのでしょうか？
まったくの白紙にサインされていたのですか？
だとすれば、小切手に金額を記入しないでサインをして渡してしまったのと同じ意味合いです。
その後に柔道整復師が、実際の施術と異なる内容を記載しても、まったく気づかれることはないでしょう。


領収書はいただいていますか？
その領収書により、実際の施術がどういったものかが証明されます。
なかには、領収書すら交付しない柔道整復師もいますが・・・。

＞柔道整復師の場合は、柔道整復師法第１７条の２に「秘密を守る義務」が規定されているそうなので、一般の患者がどうこうわめいたところで、金逆にふんだくられるだけですかねぇ、、（悲）。

そんなことはないですよ。
この場合の守秘義務は、第三者に対する守秘義務と解釈されています。
また、本当は保険診療できないのに、保険診療できると偽っているわけでですから、柔道整復師もなかなか請求しづらいようです。

ちなみに、過去にも事件がいくつか存在しています。
http://www.bbbn.jp/~aoyama-t/harimasinbun/gyokai/tekihatu06.htm
http://www.iwate-np.co.jp/newspack/cgi-bin/newspack.cgi?national+CN2004052701001299_1

社会保険事務局に、領収書などを提出して調べてもらうのもひとつの手ですよ。
もちろん、匿名で調べてくれます。

参考URL：http://simazaki.hp.infoseek.co.jp/rese.html

保険適応外ものへの施術を保険請求している病院は

＞領収書の話しなんですが、領収書は今年1月からのだとまとめてつくってくれるようです。

＞でも、たとえば、自分だけじゃなく、患者全員の施術内容がどうか？

ええと、何から書いていったらよいか戸惑いもありますが…

＞まず、不正をやってる柔道整復師を逮捕させるには、じぶんでどういう診察うけたか社会保険事務局に申し出て詳しく自分で知ってそれから告発ですかね？

この回答への補足

＞確かに毎日サインしてました、、。

この回答への補足

接骨院や整骨院の場合について。

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