誓約書の書き方を教えてください

受診しているクリニックのドクターから受診拒否するといわれた、それなら、ほかのクリニックに変えればいいと思うところだが、心臓病分野の元エキスパートだっった。
病名は、狭心症、心筋梗塞
１、3日後に別のことで受診した折に、服薬してないことがばれて、「何で飲まないの？」と怒られた。初診の時に、動悸で受診し直ちに応急処置をしてくれていた。
２、また別の日に、原因不明な痛みで受診に行った時、首をかしげていて困っていたので、それじゃ、近くのXXX病院紹介してくれませんかと言ったら、「私の意見も聞かずにそんなことを決めるんだ」
３、狭心症の診療方針に疑問があって、質問すると「飲まないと寝たきりになってしまうぞ」ということを繰り返すばかりで、肝心なことを回答してくれない。もやもやしていた。診察が終わり、受付で待っているときに先生にXXX病院の紹介状を書いてくれと言った。
これがまた先生の逆鱗に触れた。「何で診察のときに言わないんだ、説明もしないで紹介状書けない」と看護師を通じて夜電話があった。

後日謝罪に行った。最初はなかなか許してくれなかったか、話し合いの末反省しているなら誓約書出せということで落ち着いた。

こういう場合の、誓約書はどう書いたらいいのでしょうか。
XXX様　　この度の勝手な行動で先生に多大な迷惑をかけてしまい、深くお詫びをします。
今後は、二度とこういう行動をしたときは、出入り差し止めされても、申し開かないことをここに約束いたします。
なんか、言葉が足りないような気がするんですが、補足するようなことがあるなら教えてくれませんか。謝罪を兼ねた誓約書ということになります。

No.1 回答者： zab_28258 回答日時： 2018/04/01 08:12

反省文＋誓約書　ってことでしょ

ネットでひな型を探して書きましょう

反省文：https://search.yahoo.co.jp/search?p=%E5%8F%8D%E7 …
誓約書：https://search.yahoo.co.jp/search?p=%E8%AA%93%E7 …

No.2 回答者： りお406 回答日時： 2018/04/01 08:19

指示された服薬処方箋に必ず従い、質問は診察時に直接先生に伺います。

診断に納得がいかない場合に限り、◯◯病院への紹介を先生にお願いさせて頂きます。
服薬指示に自己判断で従わなかった場合や、勝手な言動が今後あれば、診察拒否を受け入れ、他の病院へは紹介して頂かなくても構いません。

で、名前、日付、印鑑ですね。