院内感染について

医学部の４年生です。先月親類が突然倒れて入院しました。検査結果は、PSVTとASでした。ASについては生体弁形成術を行い、PSVTについてはカテーテル焼灼術(以下CA)を行いました。CAを行った後、一時的に不整脈はなくなったのですが、生体弁形成術のときに細菌感染を起こして、術後１週間後に突然病状悪化し、縦隔に膿瘍ができていて膿瘍排出と抗生物質(バンコマイシン)の投与が行われました。ドレナージのため再手術となり、このとき強心剤を多用したためPSVTがまた出始めて何度も除細動をし心臓が弱ったためバルーンパンピングを用いて心臓を休ませることになりました。３日たって主治医の説明を受けたのですが、このときには検出された細菌はMRSAとその他２つの細菌で抗生物質はよく効いていて経過は良好であると説明を受けたのですが、再び状態が悪化し今度はバンコマイシンが効かないと説明され、もう一か八かの手術（ドレナージを行い心臓を大網で包む手術)しかないと言われました。今日が術後４日目です。今のところ病院側から謝罪の言葉はひとつもありません。(1)この症例自体は医療ミスですか？院内感染自体は医療ミスになるのですか？(2)MRSAが同定される前にバンコマイシンを投与してもいいの？(3)主治医が嘘を言っているとまでは言わないけれども、言っている事が聞くたびに変わります。こういうことってよくあるものなの？(4)現在までCAを５回行われたのですが、今でも不整脈は出るそうです。完全に原因部位を焼き切れるとは言えないとは説明されましたが、この回数はあまりにも多くないですか？

No.1 回答者： gogosmart 回答日時： 2004/12/22 00:27

脳神経外科医師です。

　実際に様子を見たわけではありませんので判断は難しいですが、基本的には考えられうる合併症の一つということでいいのではないかと私は考えました。医療ミスとはいえない可能性の方が高いと思います。

　非医療者が質問するのならば分かりますが、回答が正しいかどうかも保証されていないネット上で、医学生がする質問ではないような気がしました。

　ご自身で勉強したり、大学の医師に直接聞いたり、何よりもあなた自身が主治医と直接話して質問してみるべきでしょう。その方が情報として確実だと思います。

No.2 回答者： gogosmart 回答日時： 2004/12/23 02:32

　私の基本的な考え方はNo.1で述べた通りなのですが、それだけではあんまりかなと思い直したので回答致します。

(1)この症例自体は医療ミスですか？院内感染自体は医療ミスになるのですか？

→術後の感染は予想されうる合併症の１つと考えられます。医療者側に過失が無くどんなに気を付けていても、ある程度の確率で感染は起こりうるものだと思います。MRSAはメチシリンに耐性ではありますが、基本的にはただのブドウ球菌です。ブドウ球菌は皮膚の常在菌ですから、術後感染症の起因菌となっても全く不思議はありません。心臓外科の術後なのでICUで管理されたのだと思いますが、ICUは病院の中で最も耐性菌が検出されやすい場所です。したがって、医療者側は感染が蔓延しないようにあらゆる努力はする義務はありますが、努力していても、やはりある一定の確率で感染を起こすことは避けられないと思います。

(2)MRSAが同定される前にバンコマイシンを投与してもいいの？

→培養の最終結果として菌名が判明するには数日を要しますが、グラム顕鏡の結果は検体提出の当日に分かります。グラム顕鏡でグラム陽性球菌が検出されたのかもしれません。そうであれば、担当の先生が経験的にMRSAの可能性が高いと判断して、バンコマイシンを早めに開始した可能性が考えられます。MRSA感染症を起こしているならば、少しでも早くバンコマイシンによる治療を開始しなければいけませんので、グラム顕鏡による結果だけで治療を開始することはよくあります。
　また、日本ではバンコマイシンに対する耐性菌発生を予防するために、バンコマイシンはMRSAのみに使うようにしていますが、本来他の菌にも効く薬ですので（抗菌スペクトルについてはご自身で勉強してください）、使っても間違いではないでしょう。アメリカの感染症治療ガイドラインなどを見ると、日本よりもバンコマイシンを広く用いているのが分かります。

(3)主治医が嘘を言っているとまでは言わないけれども、言っている事が聞くたびに変わります。こういうことってよくあるものなの？

→これについては実際に主治医の先生の話を聞いてみないとなんとも言えません。今回の例については、感染が重症化して主治医の先生も治療にかなり苦労されているようですので（勿論ご本人、ご家族が一番大変だとは思いますが）、家族への説明の際にも歯切れが悪いのかもしれません。

(4)現在までCAを５回行われたのですが、今でも不整脈は出るそうです。完全に原因部位を焼き切れるとは言えないとは説明されましたが、この回数はあまりにも多くないですか？

→これについては専門の先生に聞いてみてください。私にはわかりかねます。ただ私の専門の脳外科の分野で考えてみると、慢性硬膜下血腫では、手術がうまくいっても10％程度で血腫の再貯留のリスクがあり、何度か手術をやり直すということはあります。また、水頭症のV-Pシャントで、シャント機能不全で何回も手術をやり直さなければいけないことはあります。
　アブレーションを５回やり直すということはきっとあまり無いことなのだとは思いますけれど、ありえないことではないのでしょう（推測です）。

　以上の回答は、あくまでもご質問を呼んだ限りでの私個人の感想です。経過の中で何か重大なミスがあった可能性は０ではないと思いますが、ネット上でのやり取りのみで判断するのは不可能だと思います。ただ今回のように、患者さんの家族が医療行為に不審感を抱いて質問をされてくる場合の多くは、実際には医療ミスとは言えないことの方が多いと私は思っております。

　harrison1981さんはご自身が医学生なのですから、良く勉強をされて、主治医の先生と納得行くまで話されたら良いのではないでしょうか。その際には、まず自分が医学生であることを話して、決して問い詰めるような聞き方はせずに、（表面上だけでも）教えてくださいというような態度で話をすれば、主治医の方も逆にきちんと話をしてくれるかもしれません。

この回答への補足

ども、よい返答をありがとうございます。ホントはもっと書きたかったのですが、８００字以内ということでいろんなところを省いてしまったので、わかりにくいところがあったかもしれません。
僕も医学生なので、ある程度の事はわかってはいるのですが、学校の先生に聞いてもやはり医師の立場からの意見しか聞けなかったので、まったくの第３者の意見を聞きたかったのです。僕以外の親族は医学については無知なので、この件に関して医師に対してすごく不信感を抱いていて、憤りを感じていて、病院に入って逆に具合が悪くなったなんて患者側からしてみれば納得できませんよね。今回のケースは仕方のないことだとは思うところもあるのですが、少し医学について知っているだけに、逆にその矛盾を感じてしまって、最近悩んでいます。
僕自身が主治医に直接聞ければいいのですが、遠くに住んでいるのでなかなかそういう機会を作ることができず、また作ったときに説明を求めると、あいまいな説明しかせずに、しかもその後僕を避けるようになったので、ひょっとしたら他にも何かあるんじゃないかななんて事も考えるようになったのです。

補足日時：2004/12/23 16:19

No.3 回答者： N_Flow 回答日時： 2004/12/25 09:13

>(1)この症例自体は医療ミスですか？院内感

>染自体は医療ミスになるのですか？

検査や治療に伴って合併症が発生して、患者の容態が急変することはあり得ます。　医療
行為で身体への害を完全に無くす事や、結果を完璧に予測することは事実上不可能です。
医療過誤と言えるのは、危険を予見し回避するために当然やるべき対策を怠った場合や、
医師として通常してはならない行為を行った場合などに限られます。

医師には、医療行為において起こり得る合併症をあらかじめ丁寧に説明する義務が課せら
れています。　そしてその説明に患者さんが納得して当該の医療行為を受けたということ
であれば、医師側の過失がない限り、医療行為の結果が思わしくない場合であっても医師
の責任を問うことはできません。
しかしながら、事前に手術後の合併症のリスクを十分説明していなかった場合は、医療過
誤とは言えないものの医療者側の過失を問える可能性があります。

院内感染の可能性につき（「再び状態が悪化し今度はバンコマイシンが効かないと説明さ
れ」から）、推測ですが、バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌(VRSA)やバンコマイシン耐
性腸球菌(VRE)などの感染の原因が、集中治療室内の空気感染によるものか、患者自身の
体内に存在したものかの断定は、難しいでしょう。　ただ、同じ病院内で同様の感染が複
数発生した場合は、（裁判において）院内感染と判断される可能性が高くなります。

準クリーンルームでは、陰圧、換気システムによる空気浄化により室内空気中の菌を
99.9%除去することが可能です。　無菌集中治療室や無菌病床でも準クリーンルーム方式
を採用しており、術前に剃毛や全身消毒を兼ねたシャワー、手術者の十分な感染対策によ
り感染リスクを低減することが出来ます。

しかしながら、日本の病院における感染症管理システムの現状は、先進国の中ではやや立
ち遅れており、院内感染と考えられる医療事故が後を絶たないのが現状です。このことに
より、感染症対策が欧米に比べて10年遅れていると指摘される要因ともなっています。


>(2)MRSAが同定される前にバンコマイシンを
>投与してもいいの？

バンコマイシン投与時期の正否については、多くの耐性菌は時間の経過と共に爆発的に増
殖しますので、「MRSAが同定される前（の）バンコマイシン（の）投与」は、同定してか
らでは手遅れになるとの判断と考えられますので主治医に非はないでしょう。
なお、バンコマイシン投与が遅れた事と死亡との因果関係が認定され医療過誤と判断され
た判例があります。


>(3)主治医が嘘を言っているとまでは言わな
>いけれども、言っている事が聞くたびに変わ
>ります。こういうことってよくあるものなの？

バンコマイシンの効果が望めないバンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌(VRSA)やバンコマイ
シン耐性腸球菌(VRE)などの感染症で対応に苦慮（お手上げ状態）しているのでしょう。


>(4)現在までCAを５回行われたのですが、今でも
>不整脈は出るそうです。完全に原因部位を焼き切
>れるとは言えないとは説明されましたが、この回
>数はあまりにも多くないですか？

バンコマイシン投与後の菌交代現象（ MRSA や常在菌の死滅後にバンコマイシン耐性黄色
ブドウ球菌(VRSA)やバンコマイシン耐性腸球菌(VRE)が優勢となった。）による術後感染
症から心内膜炎の発症が疑われます（「ドレナージを行い心臓を大網で包む手術」より）。
術後感染症とそれに伴う心内膜炎により経皮的カテーテル焼灼術の効果がほとんど見られ
ないと考えられます。　今後、カテーテル性敗血症への移行が懸念されます。


以上参考まで。

No.4 回答者： sofar 回答日時： 2005/03/09 06:18

まず、質問です。

生体弁形成術という手術はありません。生体弁、、という人工弁を使った弁置換術でしょうか、それとも、、、自分の弁を直した弁形成術でしょうか？
ご質問ですが、
院内感染ということばが誤解を生んでいると思います。院内感染ということばは多分もともと街中で風邪をもらったりという感染症の市中感染にたいして、病院の中で発症した感染症ということになると思います。もちろん感染症ですから、何か自分とは違う病原体によって、起こる病気ですが、その病原体はそこで（病院）でもらっても、もらってなくても、病気が発症した場所で呼んでいるにすぎません。ですから、入院する前になかった病気を入院してから起こしたら基本的に全部院内感染ということになると思います。だから、院内感染かというと、それはそうだと思います。ただ、その菌が他の患者サン等から来たかどうか、もちろん他の患者さんから来たにしても、病院が現在知られている予防措置をとっていたかどうかというところが病院の責任の有無にかかわってくるんじゃないかと思います。
術前に菌が純粋にいたかどうかはもし、術前に全員の培養検査等をとっている病院以外ではわからないと思います。症状、症候として感染の兆候が術前にあったかどうか、、また、弁膜症ですから感染性心内膜炎ではなかったか？ということでしょうか？
バンコマイシン投与のタイミングですが、、
MRSAと判明するまでにある程度時間はかかります。それまで、待てる病状かどうかということが投与開始の重要なタイミングの決定要素になると思います。どんどん急激に悪化している状況で、球菌が何か培養からでていれば、感受性検査が判明するまで当面バンコマイシンを投与するというのは許容できると思います。それよりも、分かるまでまってたら、もう、病状が進んでて手遅れだったというよりはましだとは思います。
主治医の言っていることがよくかわることについて
患者さんの状態が悪いときほど、急変の可能性は大きいし、起こることも重大なことが起こりやすいです。また、良くなるにしても、体力が非常に落ちた状態でリハビリをするようなものですから時間はとても長くかかります。ですので、一難さってまたということは多いかもしれません。ただ、見通しが違うと話が違うということになってしまうかもしれません。主治医もおそらくそのギャップを埋めるために説明の面談をされているのだと思います。可能ならば、主治医の先生に気になることは聞かれたらと思います。患者さんが元気になってほしいという主治医ならば質問へ答えるのはいとわれないと思います。
とにかくご親戚の方の病状を一番知っておられるのは主治医の先生と思いますので、よく主治医と話あわれて、ひとつづつ目の前のハードルを越えられてお元気になられますよう。
長くなってしまいましたのでこれでいったん筆を置きます。