協会けんぽから療養の給付の不支給のお知らせが来ました。

仕事を辞めて協会けんぽの保険向こうになったあとの10割負担の診療代について質問です。

10/7に仕事を辞めました。
「今月までは使えるから」と総務の人に言われ 10/12にワクチンの副作用か分からず不安で受診しました。
今調べると辞めた時点で無効だと知ったのですが、10/7まで働いていた保険証で受診しました。
薬は処方されずPCR検査のみしました。

11/20に新しい職場に就職しました。

今日、協会けんぽから10/12に受診した時の診療代は保険で使えないから払込してください。
という内容の手紙が届きました。

払込の料金は約18000円です。(10割負担？)
私の記憶では、PCR検査したから絶対高いだろうな、、と思ってたら会計で3割負担で約2500円くらいだった記憶があるので、10割負担にしても18000円にはならないはずなんです。

PCR検査の料金？診療の料金？
にしても10割負担、3割負担の辻褄が合わず不明です。
18.361円 3割負担という内容も何の事を言っているのか分かりません。

よく分からないので、時間がある時に電話で問い合わせしようかと思うのですが、仕事で電話受付時間に電話出来るタイミングがなく、それまで不安なので分かる方いたら教えていただきたいと思い、質問しました。


よろしくお願いします。

No.8 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2022/03/16 09:19

回答 No.6 を踏まえると、今回の診療報酬の内訳は以下のとおりです。

診療報酬全体　2,623 点 ＝ 26,230 円
・ 保険者負担「７」‥‥ 18,361 円　⇒【 返納が必要 】
・ 本人負担「３」　‥‥ 7,869 円　⇒　端数処理で 7,870 円 ‥‥ ①

───────────────

実際には、回答 No.7 のとおり、上記からは、PCR 検査費用 ＋ 微生物学的検査判断料 の本人負担分が公費負担（補助）で免除されます。
以下のとおりです。

PCR 検査　1,800 点 ＋ 150 点 ＝ 1,950 点 ＝ 19,500 円
・ 保険者負担「７」‥‥ 13,650 円
・ 本人負担「３」‥‥ 5,850 円　⇒　国が公費負担で補助 ‥‥ ②

───────────────

したがって、元々の本人負担（回答 No.6 で記した 7,870円）から免除分を差し引きます。

この残りの額が、今回、実質的に負担した窓口負担額になっていると思われます（2,020 円）。
以下のとおりです。
（ここには、初診料等をはじめとする診療報酬の本人負担が含まれます。）

今回の PCR 検査に係る、本人の実質的な窓口負担　①－②
・ 7,870 円 － 5,850 円 ＝ 2,020 円

No.7 回答者： ohkinu2001 回答日時： 2022/03/16 08:17

保険適用のPCR検査の場合、自己負担分は国が補助しています。

そのためPCR検査にかかる19500円の5850円は国から補助があり、
初診料そのほかの診療分の2000円ほどだけが自己負担だったのでしょう。
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/00061206 …

No.6 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2022/03/15 23:43

要は、医療費全体が誤って保険適用されてしまっているわけですね。

保険適用されている全体「10」のことを、診療報酬といいます。
10円を１点としてあらわします。

診療報酬「10」のうち、「７」は保険者の負担。
保険者というのは、協会けんぽや健康保険組合のことです。

「10」のうち、残り「３」は被保険者本人の負担。

ここでは「７」に当たるのが、18,361 円。
18,361 円 ÷ ７ × 10 ＝ 26,230 円 という計算で、「10」が出ます。
つまり、診療報酬は、全体「10」で 26,230 円 ＝ 2,623 点 です。

言い替えると、被保険者負担「３」は 7,869 円。
ただし、10円未満の端数が四捨五入になるので、7,870 円を窓口負担した、という結果になっているはずですよ？

───────────────

2,623 点（26,230 円）の中には、まず、初診料 or 再診料 or 外来診察料 というものが含まれます。
初診料、と決め付けてしまっている回答がありますが、そうだとは限らず、受診間隔によっては再診料のこともありますし、病院規模によっては再診料の代わりに外来診察料になっていることもあります。
なお、この質問だけでは、初診料 or 再診料 or 外来診察料 のどれなのかは、全く判断不能です。

次に含まれるのが、PCR検査料。保険適用ですから。
昨年12月30日までは、外部委託で 1,800 点、自院実施で 1,350 点。
ただし、これとて、抗原定性検査といって、点数が異なるものが行なわれている場合もあって、そのときは、昨年12月30日までは 600 点。
そして、微生物学的検査判断料（150 点）というものが別にかかります。
なお、これまた、この質問だけでは、細かい検査内容は全く判断不能です。

その他、特別な感染予防対策としての院内トリアージ料というものや、今回の一連のコロナ対策にかかる費用に関する臨時的な加算の点数など、とても細かいものがあれこれと付いているはずです。

要は、こういったもろもろの費用の積み重ねが 2,623 点（26,230 円）だ、というわけです。

保険適用された全体のことを問うているだけなので、自由診療云々といった要らぬウンチクや知識は一切無用です。スルーして下さい。

───────────────

で、このお知らせが言わんとしていることは、保険者が誤って負担してしまった 18,361 円（10 割 － 3 割 ＝ 7 割 の部分）を返してくれと。
そういうことです。

PCR検査にかかった費用だけではなく、健康保険で負担してはならなかったもの全部（26,230 円）の７割（18,361 円）ですよ‥‥という意味です。

資格喪失後に「使われてはならない健康保険証」を使ってしまったと。
要は、健康保険で負担してはならなかったのに負担されてしまったので、お返し下さいなと。そういうことです。

法的根拠は以下のとおり。
要は、「不正になされた行為」なんですよ。

● 民法第703条（不当利得の返還義務）
法律上の原因なく他人の財産又は労務によって利益を受け、そのために他人の損失を及ぼした者は、その利益の存する限度において、これを返還する義務を負う。

● 健康保険法第58条（不正利得の徴収等）
偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者はその者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。

No.5 回答者： chonami 回答日時： 2022/03/15 09:48

しまった。

初診料は引いちゃダメだった。
まぁ、そんな感じの計算です。明細を聞けばわかることなので問い合わせた方が早いですね。

No.4 回答者： chonami 回答日時： 2022/03/15 09:43

現在、PCR検査を受ける場合、保険適用の方は個人負担が3割ですがこれは国が負担します。

自費のかたは自由診療となるので病院によって金額が変わりますが万単位の費用が必要になります。
また、保険適用の場合は検査料金は個人負担がありませんが診療代や初診料は発生します。

18,361円が7割負担分だとすると10割なら26,230円です。
PCRの10割分は15,000円になります。そして、初診料は2,820円です。
26230-15000-2820＝8410

8,410円の3割は2,523円となります。
多くの病院ではPCR検査時の自己負担は2,530円となってますので、この金額を支払ったのではないでしょうか？

余談ですが質問文を読めば保険適用で払った分の保険者負担が請求されていることはわかるので自由診療などの回答はつく余地はないと思われます。

No.3 回答者： momo-kumo 回答日時： 2022/03/15 07:05

>保険証がない場合は「自由診療」といって、それぞれの病院が自由に値段を決められるのです。

>厚労省が決めた“定価”は適用されないのです。

自由診療なら協会けんぽにレセプト請求しないので協会けんぽから請求が来ることはないです。

No.2 回答者： momo-kumo 回答日時： 2022/03/15 07:02

健保組合が負担する7割分が18,361円なので診療報酬は2,623点。

個人の窓口負担は３割なので7,869円ですが端数処理で7,870円になるはずです。

>会計で3割負担で約2500円くらいだった記憶
おかしいですね、お手元に領収書があれば内容を確認してください。

また、空白期間を国保に加入すれば、その18,361円は返して貰えます。

No.1 回答者： mukaiyamo 回答日時： 2022/03/14 23:19

＞2500円くらいだった記憶があるので、10割負担にしても18000円には…

違う、違う。
保険証がない場合は「自由診療」といって、それぞれの病院が自由に値段を決められるのです。
厚労省が決めた“定価”は適用されないのです。

したがって俗に言う 10割で済むとは限らず、20割になっても 30割になってもそのとおり払うよりほかありません。