介護保険を使っている人の場合、訪問リハビリは介護保険で適用されます。

でも、訪問リハビリは医療保険法にもありますよね。

単発でリハビリに入るとき、介護保険のサービスを使っているにも

かかわらず、医療保険で訪問リハビリに入ることがあります。

それは、なぜなのでしょうか??

医療保険のリハビリの方が、介護保険より安いからでしょうか??

いまいち、医療と介護の違いがわかりません。

宜しくお願いいたします。

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A 回答 (6件)

#3です。


#3の参考URLに記載したとおり、「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」(平成18年4月28日、保医発第0428001号、老老発第0428001号)という厚生労働省通知があります。
その通知の別紙に要介護者に対して算定できるもの表がありますが、C006在宅訪問リハビリテーション指導管理料は算定できないこととされています。そのため、要介護者に対して在宅訪問リハビリテーション指導管理料を算定しても、保険者が要介護者であることの資料を添付して再審査請求されたら、査定されてしまいます。

在宅訪問リハビリテーション指導管理料については前記のとおりですが、質問者の方の所では、医療保険で何か他の項目を算定されているのでしょうか。

この回答への補足

すみません。算定についてはよくわかりません・・・

今回医療で行った方はリウマチがあり、どの位関節が動くかとかを評価するために訪問リハビリが一回だけ入りました。

査定できないのになぜ医療で入っているのかなぞです。

補足日時:2006/07/03 21:00
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#3回答者さん、#1です。



>介護保険の要介護者に対する訪問リハビリは介護保険で請求するよう決められており、いかなる事情があろうとも医療保険に請求することはできません。

これについて、
#1の解答欄でも述べましたが、今一度詳細に。

リハビリテーションにおける三つの時期、すなわち「急性期」「回復期」「維持期」のうち、急性期(~一ヶ月)は急性期病院にて。回復期(6~9ヶ月まで)は回復期リハビリテーション病院にて。
そして、これらが終了し、獲得された家庭もしくは施設の生活や社会生活を維持もしくは改善するリハビリが維持期リハビリテーションです。これを提供できるのは、「医療機関の外来」「居宅介護サービス」「介護保険施設等」の三ヶ所です。

また、維持期リハビリの種類は以下の様に分かれます。

(在宅)通所リハビリ(診療所・病院){医療保険}

(在宅)訪問リハビリ(同上+介護老人保健施設){医療保険}{介護保険}

(在宅)訪問看護(同上+訪問看護ステーション){医療保険}{介護保険}

(在宅)通所リハビリ(診療所・病院・介護老人保健施設){介護保険}

(在宅)短期入所によるリハビリ(介護療養型医療施設・介護老人保健施設){介護保険}

(施設)入院リハビリ(介護療養型医療施設){介護保険}

(施設)入所リハビリ(介護老人保健施設){介護保険}

訪問リハビリは上から二番目です。
見ていただくとお分かりの様に、PT、OTがおこなう訪問サービスの種類(請求費)は訪問拠点で{医療保険}、{介護保険}での名称が異なります。
詳しくは#1で述べたとおりです。

それと、質問者さんの

>単発でリハビリに入るとき、介護保険のサービスを使っているにもかかわらず、医療保険で訪問リハビリに入ることがあります

すでにヘルパー等で介護保険を使っている人が、新たに訪問リハビリを始めるような時、サービス提供拠点(事業所)の報酬請求上、医療保険にしたと解釈できるのですが。
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No3の方が書かれているように、介護保険対象者の方は、原則として介護保険が優先されます。

 

特例として、難病の認定を受け、助成事業にあてはまる疾患によっては医療保険の請求になるものがあります。そのときには医療でのサービス提供があり、その他の福祉用具のレンタルやヘルパーサービスほかは介護保険を利用できます。

たくさん他のことを書いてあるページですが、ご参考になれば。。

参考URL:http://www.nanbyou.or.jp/faq/index.html
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介護保険の要介護者に対する訪問リハビリは介護保険で請求するよう決められており、いかなる事情があろうとも医療保険に請求することはできません。

ケアプランに訪問リハビリが入っていなければ、ケアプランを修正すべきです。
そこの医療機関が要介護者であることの確認を怠って誤って医療保険に請求したか、ケアプランで支給限度額の枠に収まらないために違法を承知で意図的に医療保険に請求しているのではないかと思います。

参考URL:http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1 …

この回答への補足

違法なんですか。。。

基本的には介護保険の認定を受けている方は介護保険でのリハビリ

を受けているのですが、単発で入るとき(身体評価など)は医療で入ることがあり

ます。

医療とか、介護とか選べるものなんだぁ・・・と思ってまいました。

補足日時:2006/06/30 21:03
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 yuhi8313さん こんばんは



 訪問リハビリには、医療保険利用の場合と介護保険利用の場合があります。介護保険利用の場合は、ケアマネージャーの作ったケアープランに基づいて行なわなければならないと言う大原則が有ります。ですから、医師等の判断とは別にケアマネージャーの判断としてリハビリが必要と判断されてプラン内に入った場合の訪問リハビリは、介護保険適応になります。

 ところで例えばケアマネージャーが決めたケアプランが決った直後に怪我などして訪問リハビリが必要になってしまった場合、プラン上にない訪問リハビリをしなければなりません。この場合は、医師の判断でリハビリをする事になります。この場合リハビリは、医療保険が適応されます。

 以上の違いです。

この回答への補足

介護保険の訪問リハビリにおいても、医師の指示書がなければPTやOT

はリハビリを行うことができません。

なので、介護保険にしても、医療保険にしても医師の判断が必要となります。

もし、間違えばあればご指摘いただきたいと思います。

補足日時:2006/06/30 20:54
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介護支援サービスの中で、医療保険と介護保険の両方に存在するサービスに訪問看護と訪問リハビリがありますが、医療保険では診療報酬上「在宅訪問リハビリテーション指導管理料」とされ、介護保険では「訪問リハビリテーション費」とされています。



訪問拠点は、それぞれ「診療所・病院」「介護老人保健施設」と「訪問看護ステーション」です。

つまり、維持期リハビリテーションが在宅でおこなわれる場合、その訪問拠点が異なった時(診療所・病院か訪問看護ステーションか)に医療保険、介護保険における各名称が異なるということです。

尚、いずれもPT、OTが行なうリハビリの内容的には差はありません。
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申し訳ありませんが、小学生にもわかるような易しいご回答よろしくお願いします。

Aベストアンサー

#1さんがおっしゃっておられる通りなのですが一部補足させていただきます。

「医療保険」は国保・社保・共済の大きく3つにわかれており、病院で受診するときや、処方箋(お薬)をいただくときに使うものです。

「介護保険」は40歳になると支払いの義務が生じます。そして介護保険を受給できる権利も生じます。(身体障害などで介護を要する方に使用を許可されます)

ですので、基本は介護を受ける場合は介護保険を、医療を受ける場合は医療保険を使用することになります。

病院の一部で「療養型」と言われる施設が一般入院と併設されている病院があります。例えば骨折してリハビリを受けなくてはいけないが自宅から通うのは困難な状態などです。その「療養型」で入院すると病院へ入院しているので医療保険を使うことによりリハビリ等が安くなりますし、個室や特別室でないいわゆる大部屋なら部屋代を支払わなくてすみます。医療費控除(確定申告対象)も受けられます。

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この格差をなくすために「療養型」をなくそうと政府はしています。

#1さんがおっしゃっておられる通りなのですが一部補足させていただきます。

「医療保険」は国保・社保・共済の大きく3つにわかれており、病院で受診するときや、処方箋(お薬)をいただくときに使うものです。

「介護保険」は40歳になると支払いの義務が生じます。そして介護保険を受給できる権利も生じます。(身体障害などで介護を要する方に使用を許可されます)

ですので、基本は介護を受ける場合は介護保険を、医療を受ける場合は医療保険を使用することになります。

病院の一部で「療養型...続きを読む

Q整形外科医が診察せずリハビリ治療だけなのに再診料をとるのは違法ではないですか?

最近、整形外科でリハビリ通院していました。
この場合のリハビリとは、ムチウチ症の人が首を引っ張る、腰痛の人が腰を引っ張る、赤外線をあてる、等のことです。

初診時にレントゲン撮影等を行ない、2回目に診断結果をきいた際に整形外科医の診察を受けました。3回目以降の通院時に代金を支払った後「請求書兼領収書」を見ると、いつも「初・再診料」71点、「処置」35点、「保険点数合計」106点、「負担率」3割、「負担金」320円となっています。整形外科医の診察は受けず、リハビリのみをしているにもかかわらず、です。

さらに、シップ薬の処方箋を出してほしいと受付で言うと、整形外科医の診察を受けていないにもかかわらず、「初・再診料」123点、「投薬」68点、「処置」0点(今度はリハビリをしているにもかかわらず)、「保険点数合計」191点、「負担率」3割、「負担金」570円となっています。ちなみに、受付の事務員がパソコンに入力して、処方箋も自分で作ってハンコを押しているのをこの目で確認しました。

つまり疑問点は次の通りです。
1.整形外科医の診察を受けず、リハビリのみをしているにもかかわらず、再診料を請求するのは違法ではないのでしょうか?
2.シップ薬の処方箋を出してほしいと言ったときに再診料の金額が上がるのはおかしいのではないでしょうか? 本当は整形外科医の診察がないとシップ薬の処方箋は出してはいけないのではないでしょうか?
3.処方箋を受付の事務員があたりまえのように勝手に作成しているのは「医師法違反」等に該当しないのでしょうか?
4.再診料について、もし、支払わなくてもよい代金を支払っていたとしたら、返還請求できるでしょうか?

最近、整形外科でリハビリ通院していました。
この場合のリハビリとは、ムチウチ症の人が首を引っ張る、腰痛の人が腰を引っ張る、赤外線をあてる、等のことです。

初診時にレントゲン撮影等を行ない、2回目に診断結果をきいた際に整形外科医の診察を受けました。3回目以降の通院時に代金を支払った後「請求書兼領収書」を見ると、いつも「初・再診料」71点、「処置」35点、「保険点数合計」106点、「負担率」3割、「負担金」320円となっています。整形外科医の診察は受けず、リハビリのみをして...続きを読む

Aベストアンサー

1.について
本来であれば再診であろうと受診ごとに一旦医師の診療を受けてからリハビリ等を受けるかと思いますが。。。質問者様が通院なされてる所では医師の指示に基づいてリハビリなどを行ってるのでしょうか…法律的にはちょっとわかりませんが。ちなみに再診料が取れない例としては、往診後に薬だけ取りに来た場合や、画像診断などの結果のみを聞きに場合等がありますが処置を行う場合は必ずと言っていいほど再診取りますからね~
2.については
再診料が上がったのではなく再診料71点+外来管理加算52点で123点になったんでしょうね。
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1.について
本来であれば再診であろうと受診ごとに一旦医師の診療を受けてからリハビリ等を受けるかと思いますが。。。質問者様が通院なされてる所では医師の指示に基づいてリハビリなどを行ってるのでしょうか…法律的にはちょっとわかりませんが。ちなみに再診料が取れない例としては、往診後に薬だけ取りに来た場合や、画像診断などの結果のみを聞きに場合等がありますが処置を行う場合は必ずと言っていいほど再診取りますからね~
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Q介護保険における訪問看護費について

デイサービスの管理者です。


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断然安い方がいいと思います。勉強不足で抱く疑問で恐縮ですが

これから訪問介護ステーションを開業しようとしても、現行の病院施設と

競合になったときに、費用負担が高くては参入しにくくなるような気が

するのですが・・・。


自身でもう少し勉強すればいいとは思いますが、言い訳がましく

言わせていただくと、なにぶん限られた時間なものでこちらで

お伺いさせて頂きました。


どうぞよろしくお願いいたします。

Aベストアンサー

訪問看護ステーションと病院・診療所からの訪問看護の単価が違うのは、病院・診療所の場合には経営管理の費用が減額されていると考えられる面があります。

そして、利用者さんからは安くてよいと思うかもしれませんが、病院・診療所の側からすれば、同じ仕事をしても単価が安く、割に合いませんから積極的には利用者を受けないことになります。
訪問看護ステーションの経営が成り立ちにくい僻地であったり、医療機関で継続的に治療を続けてくといったために、補助的に設けられていると考えていただいた方が良いと思います。

WAMNETで検索すると、都市部では、見なし指定を受けた医療機関のほとんどは休止中となっていて、実質機能していないことがわかります。


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