記録の書き方

Question

ディサービスで勤務してますが、現在約４０名近い利用者が毎日来られてます。そこで利用者の家族への連絡事項等の記録ノートについての質問ですが、ノートの見直しを考えています。バイタル、入浴の有無、食事形態、レクへの参加を○　×で記入し、特記としてその日の利用者の状況等を記入しています。何か変わったことがあれば、メモを記録者に渡したり、口頭で伝えたりしています。何も書くことのない利用者も多く、それはそれで変わりないという事なのですが、それでも、記録に費やす時間がかかりすぎてしまい、効率が悪いような気がします。もっと方法があるのではと考えているのですが、なかなかいい案が出てこなくて・・・みなさんの意見をお聞きしたいのですが・・・よろしくお願いします。

noponopo08 · Accepted Answer

ケアマネをしています。デイサービスの介護職の経験もあります。
　家族へきちんと伝えたいけど、そうした記録の作成が大変。なんとか時間の短縮をしたい、その分直接介護の時間を確保したい。気持ちはよく分かります。（ケアマネも事務屋なのか相談業務なのか分からなくなるときがあります。）
　しかし、そうした時間の短縮を図ることによりご家族へ情報が上手く伝わらないと、ケアマネがご家族からいろいろとデイサービスで何をしているのか分からないといったことをきくこととなり、ケアマネの立場としてはデイサービス事業所にいろいろと確認を要することが多くなり、必要な場合にはサービス担当者会議、と発展していくことも多いものです。ケアマネとしてはそれが仕事なのでかまいませんが、事業所側もそうしたことに時間をとられることを考えれば、日常的に時間は必要となるかもしれませんが、コンスタントに家族に状況を分かってもらった方がよいと思います。
　デイサービス利用者の家族からよくうかがうのは、食事量が全量摂取と書いてあるが、時間がどれほどかかっているのか、またどれほどの介助を受けているのか分からない、といったことや他の利用者さんとのコミュニケーションはどうなのか、どういうかかわりのあったときにご本人が喜んだのか、などなどです。工夫次第とは思いますが、記録にかかる時間を減らすと、他にかかる時間が増えるかもしれない、そうしたこともかんがえてみてくださいね。

sinkyou · Answer

・ありきたりの記述ではなく、家族が本当に知りたいことを記述しなければ、意味がないとも思うのです。
そういう気持ちを持ち続ける、絶えず疑問や改良点を見つけることは大事だと思います。
：私の所は、記録も介護も両方で、記録は勤務時間外にすることが多いです。今の所もそうですからおそらくどこもそんな気がします。
一番気にされているのは読み手である家族さんでしょうし、記録する側も質問のような気持ちを持っている。これを解決するには、「介護者間での意見交換、会議など」も必要ですが、利用されたたびに記録する分をお渡ししているのですから、家族さんにあえてどのようなことが知りたいかを「アンケートでリサーチ」する方法もあります。社会福祉士で勉強する社会調査法に当たる分です。
知りたいことは家族さんが一番抱えておられる、何でしたら、デイ施設を使って「家族会」を開催してみて日頃の介護の負担を家族同士で話し合ってもらうなど「情報交換」する、機会も発展的には良いかもしれませんね。
・個人記録を作成するというのはどうでしょうか？（あらかじめ項目を作っておく）注意をしなければいけない項目を作成し、記入する。これなら具体的な情報が的確に、漏れることなく家族に伝わると思うのですが・・・ただ、今よりもっと時間がかかるかもしれないですね。
：手書きで項目を作るのがしんどいというのはありますね。ゴム印を作成し（後々活用しやすいように考えないといけないですが…）
例えば帰宅願望のある人が徘徊することがたまにあるのならば、その項目に○×をつけて、あったら様子を項目内にまとめる、などゴム印の活用が便利だと思います。項目を囲む時間があるのならばぽんと押すだけにすればいいと効率的だと思います。項目は人により様々でしょうから記入するようにして…。
・私のディではリハビリも行っているのですが、家族にはその様子が伝わっていないので、気になっていおられるとは思うのです。入浴でも同じです。記録担当のスタッフは入浴現場に入らないから細部がわからないし、記録がかけない状況です。
：私の前の施設では、入浴表を作成、入浴する人のリストとバイタルを記入したボードバインダーが浴室に回ってきて、注意するところは口頭で改めて知らせてもらうようにしていました。
入浴の情報が重要で、普段衣服から分からない怪我や打撲後、おむつ交換だけでは把握しきれない褥そうの状態などかなり重要な情報がいっぱいあります。また開放的になっていることから、いろいろな訴えもあります。これらを家族さんに伝えるのは在宅時に影響するものと思います。
入浴情報は、特変無しの人以外は、口頭で入浴時の情報を伝えていました。メモ等に記録して渡してもらうのも良いですが、報告を義務づけるようにして以前入浴時より良好なのか、前に見られない打撲後などがあった場合、例えば「足膝打撲後あり」など記入し、家族さんに知らせる必要があると思います。
今の施設は、遅出が入浴当番で、遅出が入浴情報を記入しています。結構重要ですよ。

sinkyou · Answer

介護記録（カルテ）の記入どこも同じ悩みを抱えているものと思います。
デイサービスでは家族さんも目をその都度通されますから、家族さんにとってもどのように過ごしているのかは知りたいものです。
チェック項目から、積極性、機嫌、こちらに対する反応がしっかりしているか否かなども記入してみるのはどうでしょうか。
私は２４Ｈ施設での介護ですので、ぱっと思い浮かんだことを客観的な表現で記述しています。
れくに参加されなくても、誰かと話していれば、利用者さん同士で談話。等も記入しています。
対応に負われていて余り細かいことは把握できていないときは、フロア（食堂）で過ごされる。と書いたりもしています。
すべてを把握するのは正直不可能に近いものがありますよね。

tibikkogyanngu · Answer

はじめまして。
私も介護職に就いています。
同じ敷地にデイサービスもあり、書類等は私が作成しています。
やはり、うちも記録に時間がかかり、簡素化を考えていましたが、
先日情報開示の調査や監査が立て続けにあり、記録の重要性を痛感しました。

toto1115さんが書かれているように、バイタル、入浴の有無などなど記録することは本当に多いですが、
すべて記入していないといけないことばかりです。
その他に個人のケース記録も必要ですしね。
レクレーションも全体か少人数か、内容は何で様子はどうで・・・
などとそれも細かく書くように今はしています。

口頭で伝える・・ついつい日常的におこなわれてしまうことですが、記録がなければやっていると見なさない！
という現実も今回知りました。

書店で記録の書き方（ＣＤＲＯＭ付）を購入し参考に記録を作り直したりしています。

同じようなことで皆さん悩んでいるんだなって思いました。
記録は重要！これにつきます。
参考にならなくてすみません^^;;

記録の書き方

ケアマネをしています。

・ありきたりの記述ではなく、家族が本当に知りたいことを記述しなければ、意味がないとも思うのです。

介護記録（カルテ）の記入どこも同じ悩みを抱えているものと思います。

はじめまして。

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　ケアマネをしています。