開頭「生検」術のレセプト上の取り扱い

3年目の後期研修医です。脳外科でちょこちょこと研修中です。
保険上の問題点を少しお伺いしたく存じております。

開頭し、腫瘍性病変に対して生検した場合の手術コードの付け方について、いつも事務の人とバトルになるのです。
事務の人には、手術記録に「生検」の文字がある場合は、手術コードは「試験開頭術(9380点)」にしないと保険審査で切られる、と言われています。しかし、試験開頭術って開頭して少し触って終わり、ってだけの手術なのに…といつも疑問に思います。
生検術もいろいろで、脳の深部から取ってくる場合もあれあば脳表のものを取る手術まであり、一概に試験開頭とも言えないと思います。

保険審査を担当の方、あるいは、病院事務の方、あなたの地域・病院では開頭「生検」術にはどのような手術コードをつけたらいいか基準を教えてください。
「頭蓋内腫瘍摘出術（その他のもの）82900点」「頭蓋内腫瘤摘出術 32900点」「試験開頭術 9380点」を候補として考えていますが、他にもあればお願いします。

No.1 回答者： inoge 回答日時： 2008/09/26 22:30

地域関係なしでその事務屋の言うとおりでしょ

この回答への補足

フィブリン糊などは病状詳記を添付すべき使用容量に地域差があると聞きましたので、手術についても地域差があるのかと思い、質問させていただきました。
なぜ事務屋の言うとおりなのでしょう？

補足日時：2008/09/28 23:27

No.2 回答者： 991karu 回答日時： 2008/09/27 09:28

専門外ですから、的外れになるかもしれませんが・・・

「頭蓋内腫瘍摘出術（その他のもの）82900点」「頭蓋内腫瘤摘出術 32900点」「試験開頭術 9380点」を候補として考えていますが、他にもあればお願いします。
とあるのですが、前2者と三番目とでな全く目的が違うのではないですか？生検とは診断が目的で、治療行為ではありません。
腫瘤なり、腫瘍なりを摘出し、それを病理診断に出したのであれば摘出術だと思いますが、そうではなくあくまで診断目的で開頭したのであれば試験開頭術でしょう。
本来なら診断穿刺・検体採取料に属するのかも知れませんが、そこに試験開頭しての欄が無い限り、「試験開頭術 9380点」を請求するのが妥当だと思います。

この回答への補足

>前2者と三番目とでな全く目的が違うのではないですか？
ちなみに、前2者に全摘、または5割以上の部分摘出をした場合に限るなどの制限はないようです。生検術では算定してはいけないなどの縛りもありません。一方、試験開頭術っていうのは生検もせずに見て終わりだけなのではないかと思っています。こういう意味では前二者は腫瘍を一部でもとったという性格がありますから、三番目とは全く目的は違うものと思います。

>腫瘤なり、腫瘍なりを摘出し、それを病理診断に出したのであれば摘出術だと思います
生検術では腫瘤なり、腫瘍なりの一部を摘出して病理診断に出しますので、この論理であれば、開頭して生検をした場合は前二者のいずれかに属するのではないかと思います。

ちなみに、下垂体柄の5mm程度の腫瘤性病変に対して診断がわからず（その後の化学療法や放射線療法の必要性の確定のため）生検術をした場合、生検術だけで腫瘤性病変のほとんどは取れてしまいます。この場合でも「生検」ですので、試験開頭術なのでしょうか？

補足日時：2008/09/28 23:35

No.3 回答者： hyper_dynamic 回答日時： 2008/09/27 10:42

勘違いしないでね。

試験開腹、試験開頭とは、開腹開頭を行ったにも関わらず、何もせず（できず）に手術を終わったものです。生検ができたなら、手術のときの診断に応じて、腫瘍摘出術または腫瘤摘出術です。摘出する腫瘍腫瘤の量は問いません。ただし、問題はこの腫瘍摘出術が一度で済めばいいのですが、二回三回と繰り返さざるを得なかったとき、試験開頭術に削られてしまうのではないかということです。医事課ではこうした経験がトラウマとなって、生検は試験開頭でという伝説になったのではないでしょうか。

この回答への補足

>生検ができたなら、手術のときの診断に応じて、腫瘍摘出術または腫瘤摘出術です。摘出する腫瘍腫瘤の量は問いません。

それが、この一文が医科点数早見表を見てもどこにも言及されていないんです。これがどれくらい確実か…は、もう少し意見を聞いてみます。
医事課のトラウマの解説もわかりやすくて納得のいきやすい解答だと思います。

補足日時：2008/09/28 23:48

No.4 ベストアンサー 回答者： hyper_dynamic 回答日時： 2008/09/29 19:39

確かに明記されていませんね。

点数表をよく見ると、胸部腹部と、それ以外では少し違うようです。Ｄ４１６臓器穿刺組織採取に１開胸によるもの９０７０点（Ｋ４８８試験開胸とおなじ）２開腹によるもの５５５０点（Ｋ６３６試験開腹とおなじ）があって開頭によるものがないことから、開胸や開腹による生検は臓器そのものを摘出できなければＤ４１６の点数で、開頭による組織採取はやっぱりＫ１６７頭蓋内腫瘤摘出術かＫ１６９頭蓋内腫瘍摘出術で、ということになるのでしょう。

この回答へのお礼

お礼遅くなりましたが、ありがとうございました。

お礼日時：2011/03/24 16:11