医療費水増し請求？？

お世話になります。
以前、歯科検診のため近所のクリニックに行きました。
その際、初診で1300円程度の診療費を支払ったのですが
数ヶ月後に送られてきた夫の会社の健康保険組合からの
医療費利用状況を確認したところ、8000円程度支払ったことに
なっていました。そこで質問です。

１．このことをどう解釈すればよいのでしょうか？
２．もし問題があったとして、どこに対して、どのような
アクションをとればよいのでしょうか？
３．当該のクリニックには、月をまたいで2回通いました。
初診時は歯科検診と上の歯の歯石取り、並びに上の歯の歯磨き指導。
2回目は下の歯の歯石取り、並びに下の歯の歯磨き指導。
このように上の歯と下の歯と分けて診療を行うことは通常ですか？
あえて２回に分けて、診療費を２倍徴収しているということは
ありますでしょうか？

以上事情に詳しい方がいらっしゃいましたら、アドバイスお願いします。

No.1 回答者： mat983 回答日時： 2008/11/04 00:17

http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question …

上記サイトによると都道府県の窓口に相談です。
ここに聞かれてはいかがでしょうか。
また歯石については２ヶ所の経験では上下あわせて１５分もあれば終わるので、２回にまたがったことはありません。
歯磨きの注意を受けた事がありますが、３０秒ほどです。

この回答へのお礼

回答ありがとうございました。
過去にもそんな相談があるみたいですね。
ご紹介のサイト、参考にさせていただきます。

お礼日時：2008/11/04 12:23

No.2 回答者： otanukisama 回答日時： 2008/11/04 11:13

各都道府県の地方厚生局の事務所に相談されることをお勧めします。

健康保険組合の指導の管轄は県ではなく地方厚生局です。また、保険医療機関の指導は２０年９月までは各都道府県に設置された社会保険事務局がやっていましたが、現在は地方厚生局の都府県事務所に移管されました。県に電話をしても、健康保険法に基づく指導権限がない国保担当部署に回されるのがオチです。

相談に当たっては、医療費通知と領収書を準備してください。チェックポイントは、日数と金額です。その月に受診した日数が合っていなければ日数の付け増しが考えられますし、健康保険組合から来た医療費の３割がその月の一部負担金の合計とほぼ一致していなければ診療内容の付け増しが考えられます。
ただ気をつけないといけないのが、窓口で一部負担金を請求するときに実際に行った診療行為の一部を請求し忘れ、健康保険組合のみに請求してしまった場合も同様の結果になりますので、直ちに不正請求と決めつけることはできません。

なお、私の経験では、患者が多い歯科医院に行ったせいかもしれませんが、歯石取りは部分部分に分けてされました。

参考URL：http://www.mhlw.go.jp/topics/2008/09/dl/tp0929-1 …

この回答へのお礼

回答ありがとうございました。
管轄役所がかわったりして複雑そうですね。
問い合わせ先がはっきりしてよかったです。
たしかに請求のし忘れという可能性もあり、1回のことだけでは
不正請求とは決めつけられないですよね。
当該クリニックには月をまたいで2回通いましたので、
次回の健康保険組合からの医療費通知を待って、
そこでも不審な点があるようなら相談の検討をしてみようと思います。

お礼日時：2008/11/04 12:28

No.3 ベストアンサー 回答者： ohana6480 回答日時： 2008/11/04 12:09

＞初診時は歯科検診と上の歯の歯石取り、並びに上の歯の歯磨き指導。

2回目は下の歯の歯石取り、並びに下の歯の歯磨き指導。
このように上の歯と下の歯と分けて診療を行うことは通常ですか？
あえて２回に分けて、診療費を２倍徴収しているということは
ありますでしょうか？

以前から同じような質問があるようですね・・・

歯石の除去に関しては、県の指導により違います。１日で全部やってもよい（保険請求してよい）というところもあれば、２回に分けなさい（一回で全部は保険外ですよ）・・・とするところ。

通常分けてやる方が望ましいと考えます。これは歯石除去後に冷水痛がでることがあるためです。上下同時に冷たいものにしみたらたいへんですよね？


＞医療費利用状況を確認したところ、8000円程度支払ったことに
なっていました。

請求漏れ（本来入力すべき処置をし忘れた）があったが、患者さんには不足分があるのでください・・・と後日言いにくいため、患者さんには請求せず保険だけ請求している、ということもあります。
本来、患者さんからも貰わなければいけないのですが、後日ちょっと足りないので払ってください。ってきたら、よけいに不信感でませんか？
そんな時は、徴収不足になりますが、３割分病院が泣くこともあります。

確認としては、保険証の表面に書いてある、○○保険組合などの事務所に電話しレセプトの確認です。そこで不正請求が確認できれば返還の訴訟を起こせますが、そこで、不正ではないとなるとご自身に、不足分の請求が来る可能性はあります。

今回の件で気になるのは
＞歯科検診のため近所のクリニックに行きました

です。本来、検診は保険外の扱いなので、保険証は使えない扱いとされれば、全額自己負担になります。

きっと、いままでなんにも言われないし、歯科は保険でしょ？と思うかも知れませんが、体の検診と同じなので保険外なのですが、そんなこと言っていたら患者さんは命にかかわらない「歯」に自費で検診なんて受けてくれない・・・という歯科界の暗黙の了解みたいなものがあり、歯周病の名の下、歯石除去で保険でやっているのが実情ですね。

ですから、今回は不正を暴けるかも知れませんが、それにより保険給付からはずれた分（検診と認定されたら）を過去にさかのぼってご自身にも請求がくるかもしれません。

この回答へのお礼

回答ありがとうございました。
実際に歯科医療に携わっていらっしゃるのでしょうか、
とても詳細なご説明でよく理解できました。
過去の質問検索が十分でなかったようで、同様の質問を
してしまったようですが、お答いただきありがとうございます。
仮に水増し請求があったとしても、私自身が被害を被っているわけ
ではないので、「なんとしてでも不正を暴いてやる」というスタンス
ではないのですが、ただもし不正であるのなら健康保険組合に
損害が生じているので気になって質問した次第です。
状況を見極めてアクションをとるか検討したいと思います。

お礼日時：2008/11/04 12:33