痔になりやすい生活習慣とは?

生命保険の調査員が告知義務違反の調査を行う場合の手順を教えて下さい。

例えば、提出書類の何に疑問を感じた場合調査するのか?とか
疑問などなくても必ず調査はするものなのか?とか

調査する場合、診断書が出された病院の履歴は当然調べると思いますが
そこが別の病院からの紹介だった場合、紹介した方の病院の履歴も調べますよね?
そこが初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか?

保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事があるのですが
それは、最初からソレを調べるのでしょうか?
それとも、何か疑わしいと思う部分があり徹底的に調査する場合にのみ調べるのですか?

保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要があるらしいですが
それは、契約している保険会社から同意書が送られてくるのですか?
それとも、保険金の請求を行う際に書いた同意書でまかなわれるのですか?


例えば、妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し
切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合
妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか?

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A 回答 (2件)

(Q)その病気では支払われても、直接妊娠に関係のある


切迫早産での入院や帝王切開での請求では支払われないという事でしょうか?
(A)それは、保険会社がどのように判断するか、
という問題なのですよ。

妊娠していれば、保険に契約できないということはないのです。
なので……
妊娠を告知しないで契約して、帝王切開になった人と
妊娠を告知して契約して、帝王切開になった人
(普通は、支払いを受けられません)
契約直後に妊娠して、帝王切開になった人
(問題なく、支払いを受けられます)
との間に、不公平が生じないようにすることが重要なのです。
保険会社は、その基準を持っていますが、公表していないので、
部外者には、判断できないのです。

質問者様の前回の手術が妊娠と無関係ならば、
たとえ、告知義務違反だとわかっていても、
保険会社は、支払い義務があります。

この回答への補足

度々のご返答ありがとうございます。

>契約直後に妊娠して、帝王切開になった人
>(問題なく、支払いを受けられます)

契約時に妊娠はしていたが数週が早く
生理も来ていたため(実際には生理ではなく不正出血だったのですが)
妊娠に気が付かず加入し、契約直後に妊娠の診断が下された場合はどうなりますか?

妊娠の診断を下されたのは契約直後ですが
契約した時には既に妊娠していた。
しかし、本人は妊娠に気が付いていないので
告知義務違反にはならないのでしょうか?


また、もう一つのケースとして
妊娠が発覚し、どうしても女性特約をつけた保険に加入したいが為に
保険会社には故意に妊娠の事実を隠し加入し
それを判られないように、何箇所も病院を変え初診を受ける(4箇所とか5箇所とか)
全ての病院で体調の不調を訴え受診し
全ての病院で妊娠の診断を下されたとして
保険会社はどこまで遡って調べるのでしょう?
もし、10件も病院を変えていたとしたら10件全部調べるのでしょうか?
その場合、どうやって受診した病院を割り出すのでしょう?

保険証の利用履歴をみれるのであれば可能かと思いましたが
見れないのであれば、10件の病院を特定する事は不可能だと思うのですが?

補足日時:2012/06/02 13:45
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この回答へのお礼

詳しく教えて頂いて有難うございました。
無事に問題解決しました。

お礼日時:2012/06/11 06:56

(Q)調査対象


(A)契約してから一定期間(例えば、1年)の保険金請求は、
全て調査すると思ってください。
それ以降は、疑わしい場合のみ調査します。
また、ピックアップ調査で、無作為に選んだ対象を調査します。
これは、保険会社の調査体制が正しく機能しているかどうかを
確かめるためです。

(Q)紹介した方の病院の履歴も調べますよね?
(A)はい。

(Q)初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか?
(A)ケースバイケースです。

(Q)保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事がある
(A)いいえ。調べません。
健康保険組合や国民健康保険は、調査に応じません。

(Q)保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要がある
(A)先に述べたように、健康保険の履歴は調べません。
ただし、病院のカルテなどを調べるので、保険金(給付金)を
請求したときに、個人情報開示の同意書にサインします。
一般的には、給付金の請求書と一体となっているので、拒否できません。

(Q)妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し
切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合
妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか?
(A)100%ばれると思ってください。
そもそもカルテには、「妊娠○○週で……」と書かれますから、
それを見れば、契約申し込み時に妊娠していたかどうか、明らかです。
4週未満ならば、知らなかったで済む場合もあるでしょうが、
そうでなければ、妊娠に気が付かないということは、通常ありませんから。
診察を受けて、妊娠が判明すれば、母子手帳が支給されます。
なので、母子手帳を見れば、すべて分ることです。

この回答への補足

妊娠を隠して加入した医療保険ですが
加入直後に別の病気で入院&手術をした際は保険金が支払われました。

その際、入院した病棟は産婦人科病棟でしたし
診断書の中で妊娠○○週と記載されていました。

ただ、その病気自体は妊娠とは関係のないものでしたので支払われたのかもしれませんが
妊娠の事実はあるのに支払われました。

その病気では支払われても、直接妊娠に関係のある
切迫早産での入院や帝王切開での請求では支払われないという事でしょうか?

補足日時:2012/06/02 11:50
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Q保険会社の追跡調査(告知内容照会)について

生命保険会社の追跡調査(告知内容照会)で、過去の病歴や通院歴調査って、具体的にどうやって個人情報を知るのですか?
知っている人教えてください。
最近、新しく生命保険に入ろうと検討してますが、どの保険会社も告知欄に「過去5年以内に医師の診察・投薬で通算7日以上かかった場合はありますか?」と言った項目が見られます。入院でもない限り、過去5年以内の7日間通算なんて言われても...特に問題なのは、処方された薬が通算7日以上あった場合、今更過去の病院で何日分処方されたか?なんて思い出せません。
また、医者が7日以上処方薬を出して、本人が3日飲んだら良くなった(完治と認識)とかの場合、どうなるのですか?

Aベストアンサー

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、1年であろうと10年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

因果関係のある疾病に関しては、治療期間等も調べますので
独自で個人情報を得てるのではなく、
被保険者が記入した同意書を持参し、面談をしているわけです。

医療機関のカルテ保管は5年ですから、5年前のカルテを保管している医療機関がほとんです。

質問者様が、おっしゃられている、
医者が7日以上処方薬を出して、本人が3日飲んだら良くなった(完治と認識)とかの場合、どうなるのですか?

その後、診察に行かないということを前提にするのであれば
カルテもその後空白となるわけですから、
患者側がこなくなったとしか先生もいいようがありません。

また、近医模索もしますので、
完治しておらず、近所の違う病院にいっても
経歴があれば、全て確認するということになります。

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、1年であろうと10年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

因果関...続きを読む

Q告知義務違反が怖いです

二年半前に、医療保険に加入しました。
その際、子宮筋腫を指摘されていたんですが(経過観察と医師に言われてました)、友人に相談したところ、『絶対、告知しないほうがいい』と言われて、何も言わずに加入してしまい、今も保険料を払い続けています。
そして、このたび、筋腫摘出術のオペを受けることになって、保険金を請求するか悩んでます。
やはり、そういうのは、調べるとすぐにわかってしまうんですよね…。
詐欺罪とか起訴されるくらいなら、保険請求は見送りたいのですが、この際、解約したほうがいいのでょうか?
その保険会社で、がん保険なども加入していて、全部、解約したほうがいいのかなども、教えてください。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

加入後二年経過していますので、まず、保険会社が契約の解除をすることはできないと思います。
が、解除はできなくても、今回の入院・手術で給付金をもらう手続きをして、
診断書の初診日等から、告知義務違反と診断されれば、
当然、給付金はおりません。

お医者様が、診断書にどう書くか、が一番のポイントです。
今回受診する際に、「二年半以上前から子宮筋腫があると指摘されていた」と、医師に伝えていますか?
それとも、同じ病院でのことでしょうか。そしたら、恐らくカルテ見て書きますので、初診日は告知日以前に遡るでしょうね。
すると、告知義務違反しましたよ、と保険会社に告白するようなものですね。

悪質でなければ詐欺罪などで起訴されることはないと思いますが、
お友達の言うことを真に受けて告知義務違反をしたことは事実です。
とりあえず診断書を書いてもらって、初診日が告知日よりも後であれば、
保険の給付金は下りるでしょうが、
果たして、それを受け取って、うれしいと思えるでしょうか。
文章から判断するところのあなたの性格からは、
きっと、もらってもうれしいどころか、
いつ訴えられるかヒヤヒヤして過ごすことになると思います。

私が以前保険営業をしていたときの話ですが、
子宮筋腫摘出をした後に、保険には入れますが、
子宮に関しては二年間保障しない、という条件が付きました。
保険会社によっても違うでしょうが、もし、そういう条件であれば、
とりあえず、術後に正直に告知して保険に入れば、
2年後には、その条件も終わり、晴れて子宮も保障される保険になるわけです。

なので、私だったら、今回のこの保険の請求は見送ります。
そして、そのまま続けておきます。
子宮以外の病気だったらちゃんと保障されますからね。
そして、退院して落ち着いたら、別の保険に、
きちんと告知して入ってください。
子宮不担保の条件が付いても、入れたら、それから、
前の保険を解約してください。
そして、新しい保険を大事にして、二年待てば、もう安心です。
子宮でも何でも、きちんと保障されますから。

ちなみに、私も子宮筋腫の手術を受けたことがあります。
子宮筋腫は悪質なものではないですから、きちんと治ります。
女性にはきわめてポピュラーな病気です。
筋腫の手術のあと、3人子供を産みました。
今も健康そのものです。保険にはとてもお世話になりました。

お体、大事にしてくださいね。

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Q保険会社は通院歴を探偵並みに調査するのか?

先日、損保ジャパンで保険の書き換えをしました。
当方、現在23歳で初めて書き換えをしました。
そこで通院の告知がありました。
現在、過敏性腸症候群と鬱病で通院しているのですが、通院して無いことにしてしまいました。というのも両親に連れられて行き、両親には通院していることを秘密にしているので手前で嘘を付かざるを得ませんでした。
どちらの病気も軽度なので大丈夫だとは思うのですが、保険会社というのは調査をするのでしょうか?もし調査が入るのであればもう一度担当者を呼んで私一人で告知をやり直すことも考えています。
保険の書き換えというのは単にサインをしたりするものだと思っていたので今かなり不安です。審査があるなんて知りませんでした。審査落ちなんてしたら家族にバレてしまうので。
ご回答お願い致します。

Aベストアンサー

保険会社の調査は、原則として、給付金などの支払い時に行います。

その際には、カルテなどの個人情報開示の承諾書が
請求書と一体となっているので、病院のカルテなどが
調べられることになります。

うつ病は、症状の軽い・思いに関係なく、
保険契約が不可となる代表的な病気です。

Q告知義務を無視してしまうと、どうバレてしまうの?

こんにちは。
下の質問の続きです。
保険契約に告知義務があるので、正直に肝炎であることを告知しましたが、
告知せずに生保に加入することは可能ではあります。

もちろん告知義務違反となるのは分かりますが、
いつどんなときに発覚するのでしょうか?
保険金支払の時に過去のことまで、こと細かく調べ上げるのでしょうか?

バレないから契約したいとは思いませんが、
どうしてそんなことがわかるんだろうと思ったので
どなたかいろいろご存知の方、よろしくお願いいたします。

Aベストアンサー

こんにちは。

そもそも、保険制度という物が確立してからずっとそうなのですが、所謂保険金詐欺、保険金殺人と、保険が話題になる社会問題として余り良い物はありません。

ですから、保険監査員という人間が、例えば前職は刑事だったとか、そういう凄腕の人もおりまして、いつからか、保険は入るときは簡単で、出すところは全然お金を出さないというイメージが焼きついてしまいました。

近年、それを決定付けた事件が「和歌山のカレー事件」でした。あの事件以降、保険業界は契約者情報に対しても相当疑い深くなり、契約する客よりも、身内の保険募集人を疑う様になりました。

確かに、生損保合体、外資の躍進、保険販売のコンサルティング化で、所謂昔ながらの生保外交で中々数字を挙げるのは難しく、コンプライアンスに抵触しても、保険を売ろうという輩が増えているのです。

macchan72さんにも、違う会社が「大丈夫です」と言うかもしれませんが、果たして本当に必要な時にその人はもう会社にいないでしょう。

現在、外資や国内生保の一部にもコンサルティング営業をしている部署がありますが、彼らは保険金を届けるところまで担当しますので、保険監査にも契約者に替って交渉、実際に一銭でも多くお金を取ってきます。ある意味で代理店よりも信頼ができます。

それから、告知義務違反を約款で2年といっていますが、この限りでは無いことが注釈や補足に必ず書いてあります。

現在は医療機関の「カルテ開示」が叫ばれ、一部法案化されようとしていますが、こうなると、保険会社は益々情報収集がやりやすくなります。
民間診療所なら「患者のプライバシーを開示できない」と、きっぱり断る事が殆どですが、中堅クラスから大病院になってくると、関係者は誰でもカルテを見ることができてしまいます。この点ね併せて考えなければいけない大きな問題だと思いませんか?

ちょっと論旨が外れてしまいましたが、要は保険会社は保険金はなるべく少なく払いたいと考えているという事を是非覚えておいてください。

こんにちは。

そもそも、保険制度という物が確立してからずっとそうなのですが、所謂保険金詐欺、保険金殺人と、保険が話題になる社会問題として余り良い物はありません。

ですから、保険監査員という人間が、例えば前職は刑事だったとか、そういう凄腕の人もおりまして、いつからか、保険は入るときは簡単で、出すところは全然お金を出さないというイメージが焼きついてしまいました。

近年、それを決定付けた事件が「和歌山のカレー事件」でした。あの事件以降、保険業界は契約者情報に対しても相当疑...続きを読む

Q契約後2年以内の保険金の請求について

 詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
 加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、5年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

 告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気ですが糖尿病で、検査と食事療法の勉強目的で二週間ほど入院しました。
質問内容ですが、退院後昨年11月末に入院時の保険金を請求しているのですが、加入二年未満ということで、すんなり保険金がもらえません。二か月経過しようとしているのですが、こんなに時間がかかるものでしょうか?
また、保険金がもらえないまま保険料を払い続けなければならないのでしょうか?夫婦で加入しており、今回の請求額も8万円程度で、保険料を考えるとすぐにでも払ってもらいたい金額なのですが、「いつ払えるか調査が終わらないと払えない」としか言われておりません。

困ったときの保険だと思っていたのですが、すんなり貰えないことや、保険屋から納得いく説明がないこと、多額の保険金なら時間がかかることも納得できるのですが、8万円位でもこんなに時間がかかるものなのでしょうか?

詳しい方もしくは、経験のある方ご回答お願いいたします。

 詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
 加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、5年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

 告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気...続きを読む

Aベストアンサー

生命保険専門のFPです。

まず、金額ですが、1000万円だからじっくり調査する、
5万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか?
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を100%信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメントの中で、発症が、契約日前である可能性を示すような
ことが書いてあると、告知義務違反または責任開始日前発病の
可能性が出てくるので、調査対象となります。

つまり……
糖尿病で言えば、過去の検査にひっかからず、
いきなり入院になったのは、なぜか?
不妊治療やポリープ切除、また、毎年の健康診断で
糖尿病のチェックがもれた理由は何か?
ということを調べます。

つまり、手術や健康診断で、血糖値のチェックをしなかったのか?
していたならば、異常がなかったのか、異常の指摘をしなかったのか、
それとも、告知漏れなのか……
ということをチェックします。
などなど、徹底的に調べます。

カルテや医師の聴き取り調査をするので、1ヶ月、2ヶ月という日数は
あっという間にかかります。
一つには、カルテを調査される病院や聞き取りをされる医師にとって、
何のメリットもないので、病院や医師の都合に合わせるからです。
そういうことは、月に1度とか、毎月第一、第三金曜日の……
という決め方をしている病院や医師もいます。
なので、実際の調査は10分でも、面談予約が2週間先、一ヶ月先
ということが起きるので、調査全体では、1ヶ月、2ヶ月かかる
ということが普通に起きます。

契約後2年以内というのは、契約後2年を経過すれば、告知義務違反や
責任開始日前発病で、契約を解除する、また、
支払いの拒否をできないからです。
従って、2年を経過していれば、よほど悪質で、故意と見なされる
場合を除いて、調査をしたりしません。

契約者にとっては、自分が疑われているようで、不快でしょうが、
現実問題として、告知義務違反がなくならないので、
どうして、調査をしなければならないのです。

審査担当者は、診断書や請求書しか見ていませんから、
質問者様が信用できる人間かどうか、という観点から物事を見ません。
あくまでも、全てを事務的に処理します。

ご参考になれば、幸いです。

生命保険専門のFPです。

まず、金額ですが、1000万円だからじっくり調査する、
5万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか?
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を100%信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメント...続きを読む

Q県民共済の給付金請求後の対応について・・・

こんにちは。
県民共済の給付金請求後の対応についていくつかわからない点がありますのでご存知の方がいらっしゃればご教授いただければと思い質問させていただきました。

先日、入院給付金を請求したのですが一度、担当の方から「診断書に初診日は記載してありますが、以前、この病気で病院にかかられたことはございませんか?」という確認の電話がありました。
その際、返答に対して担当の方は「そうですか、では手続きを進めさせていただきます」と電話をお切りになりました。
しかし、いまだ給付金は振り込まれません。


ただ、私は県民共済には加入して3年半以上立つのですが、昨年夏に、総合保障から、入院の保障を重視したプランに変更したので、それからまだ半年ほどしかたっていません。

だから確認の電話があったのだと思います。

保障の変更をしたのにも理由があり、主人も入院重視の保険にも入っておいた方がいいと思い、県民共済の入院保障ができたこと知り、安くてよかったので主人も入会し、そのついでに私も今の年齢からして死亡より入院の方を重視した方がいいと思ったので変更したというだけです。
ですが、やはり共済側からすると入院保障に変更してから半年ほどで手術というのは調査の対象になってしまったのでしょうか?(実際、初診及び手術をしましょうと、医師から告げられたのは変更後3か月ほどくらいしかたっていませんでした)

調査されても特に告知義務違反はないと思いますが、具体的に調査とはどこまで踏み込んで調べられるのでしょうか?(健保の履歴ではわかりますがそれ以上内容についてなども聞かれるのでしょうか?)
請求時に承諾書に捺印したとはいえ、個人情報をどこまでさらされるのかちょっときになっています。

県民共済の給金を受けたことのある母や知人にきくと、県民共済はとても対応が早いと聞きました。
病気にもよると思いますし、調査が入ればそれだけ日数はかかると思います。

ただ、私も自身の診断書を見ましたが全く問題がありませんでした。
そのように診断書に全く問題なく、確認の電話でも「手続きをすすめます」とおっしゃられたのに、それでも調査するということもやはりあるのでしょうか?

また、だいたい調査に入って、問題ないとされた場合、もしくは何かしらあった場合、支払えないなどの連絡はどのくらいの日数であるものなのでしょうか?


よろしくお願いいたします。

こんにちは。
県民共済の給付金請求後の対応についていくつかわからない点がありますのでご存知の方がいらっしゃればご教授いただければと思い質問させていただきました。

先日、入院給付金を請求したのですが一度、担当の方から「診断書に初診日は記載してありますが、以前、この病気で病院にかかられたことはございませんか?」という確認の電話がありました。
その際、返答に対して担当の方は「そうですか、では手続きを進めさせていただきます」と電話をお切りになりました。
しかし、いまだ給付金は振り込ま...続きを読む

Aベストアンサー

一般論にてお答えします。

(Q)そのように診断書に全く問題なく、確認の電話でも「手続きをすすめます」とおっしゃられたのに、それでも調査するということもやはりあるのでしょうか?
(A)契約後、または、契約変更後1年以内に支払事由が起こった場合、
必ず調査をするというのが業界の常識です。

電話で確認したのは、自主的に申告することはありませんか?
という最終確認です。
つまり、以後は、すべて意図的なものと解釈します、ということです。

そのような具体的なことを聞かないのは、ほとんどの人は、
問題ないので、「私を疑っているのか?」というトラブルを
避けるために、曖昧な言い方をします。

手続きに入ります=調査の手続きに入ります ということです。

(Q)具体的に調査とはどこまで踏み込んで調べられるのでしょうか?
(A)一般的には、病院のカルテを調べます。

(Q)だいたい調査に入って、問題ないとされた場合、もしくは何かしらあった場合、支払えないなどの連絡はどのくらいの日数であるものなのでしょうか?
(A)ケースバイケースです。
病院のカルテを調べるだけならば、2週間もあれば十分。
しかし、医師からの聞き取りをすると1ヶ月ぐらいかかることも
珍しくありません。
実際の聞き取りは、ほんの10分とか、それぐらいですが、
医師のアポイントを取るのに時間がかかるからです。

いずれにしても、
告知書や診断書に書かれている内容と、
カルテに書かれている内容が一致するならば、
何の問題もありません。
単に、時間がかかるだけのことです。

一般論にてお答えします。

(Q)そのように診断書に全く問題なく、確認の電話でも「手続きをすすめます」とおっしゃられたのに、それでも調査するということもやはりあるのでしょうか?
(A)契約後、または、契約変更後1年以内に支払事由が起こった場合、
必ず調査をするというのが業界の常識です。

電話で確認したのは、自主的に申告することはありませんか?
という最終確認です。
つまり、以後は、すべて意図的なものと解釈します、ということです。

そのような具体的なことを聞かないのは、ほとんどの...続きを読む

Q県民共済の健康告知に関して

県民共済の健康告知に関して

こんにちは、
県民共済に加入しようかと考えています。 申込用紙が思いのほか、簡単なもので
驚いていますが、健康告知とはいざ病気になり保険金の請求が起こる場合 県の方ではどのように
調べるのでしょうか?

個人の通院記録が見れるというわけですか?
企業に勤めておらず健康診断も受けれない人などは どのように見なされるのでしょうか?
人によってはずっと病気だと気づかず 加入の際なんの告知もしていない人もいるのではないでしょうか?
今加入しようとしている県民共済の健康告知が以下のものです。
1 現在 病気や怪我の治療中または検査・治療が必要もしくは検査中
→ 病気やけがなど 表現が大まかな気がします。怪我でも小さいものと大きいものの判別が個人でつくのでしょうか?
2慢性疾患のため 医師から治療をすすめられた
→ 慢性疾患と気づく症状がなかったら?
3 薬の常用 鎮痛剤も含むと書かれていますが 偏頭痛持ちでも 薬常用者になるうるんじゃないでしょうか?常用なんて 告知しなければ 誰もわからないことでは?
4 過去一年以内に14日以上の入院もしくは20回以上の通院治療
→ 極端なところ歯医者も? 虫歯がたくさんあれば20回はこえる可能性も・・

など つっこみどころがたくさんあります。どこまで厳しく審査されるのでしょうか?
長文 失礼いたしました。

県民共済の健康告知に関して

こんにちは、
県民共済に加入しようかと考えています。 申込用紙が思いのほか、簡単なもので
驚いていますが、健康告知とはいざ病気になり保険金の請求が起こる場合 県の方ではどのように
調べるのでしょうか?

個人の通院記録が見れるというわけですか?
企業に勤めておらず健康診断も受けれない人などは どのように見なされるのでしょうか?
人によってはずっと病気だと気づかず 加入の際なんの告知もしていない人もいるのではないでしょうか?
今加入しようとしている県民共...続きを読む

Aベストアンサー

(Q)とはいざ病気になり保険金の請求が起こる場合 県の方ではどのように
調べるのでしょうか?
(A)まず、大きな誤解をしておられるようなので……
県民共済と「県」とは、何の関係もありません。
単に名前がそうなっているだけです。
全労済の「こくみん共済」が国とは何の関係がないのと同じです。
県民共済は、全国生協連が行っている共済事業であり、
万一、県民共済が破綻しても、県は何の援助もしてくれません。

さて、調査をするときには、被保険者の個人情報開示の承諾書でもって、
病院のカルテなどを調べます。
共済金の申請をするなら、個人情報開示に同意しなければなりません。

(Q)健康診断も受けれない人などはどのように見なされるのでしょうか?
(A)国民健康保険に加入しているならば、自治体が実施する健康診断を
受けているということが前提になっています。
受けていなくても、不問です。

(Q)人によってはずっと病気だと気づかず 加入の際なんの告知もしていない人もいるのではないでしょうか?
(A)います。そういうリスクは織り込み済みです。

(Q)現在 病気や怪我の治療中または検査・治療が必要もしくは検査中
(A)申込者の判断ではなく、医師の判断です。
大小に関係なく、医師が治療・検査が必要といえば、必要なのです。
従って、医師の診察を受けていなければ、告知不要です。

(Q)慢性疾患のため 医師から治療をすすめられた
(A)上記と同様に、医師の判断を質問しているのです。
申込者が慢性疾患に気がついていようが、いまいが、関係ありません。
医師の診察を受けていなければ、告知不要です。

(Q)薬の常用 鎮痛剤も含むと書かれていますが 偏頭痛持ちでも 薬常用者になるうるんじゃないでしょうか?常用なんて 告知しなければ 誰もわからないことでは?
(A)告知しなければ誰にも分らなくても、告知しなければならないなら、
告知が必要です。
常用とは、ほとんど毎日飲むことです。
頭が痛くなったとき飲むのは、常用とは言いません。
誰にもわからない……ということはありません。
それなりに、必要な事は調べる方法があるのです。
極端に言えば、薬を常用していても、毎回、買う薬局を変える、
薬を飲んでいるところを誰にも見られたことがない、
誰にも話したことがない……ならば、調べるのは困難でしょう。

(Q)過去一年以内に14日以上の入院もしくは20回以上の通院治療
(A)虫歯は対象外と書いてあると思うのですが……

ご参考になれば、幸いです。

(Q)とはいざ病気になり保険金の請求が起こる場合 県の方ではどのように
調べるのでしょうか?
(A)まず、大きな誤解をしておられるようなので……
県民共済と「県」とは、何の関係もありません。
単に名前がそうなっているだけです。
全労済の「こくみん共済」が国とは何の関係がないのと同じです。
県民共済は、全国生協連が行っている共済事業であり、
万一、県民共済が破綻しても、県は何の援助もしてくれません。

さて、調査をするときには、被保険者の個人情報開示の承諾書でもって、
病院のカルテなど...続きを読む

Q健康保険利用状況を調べる方法

近々結婚します。
結婚後は夫(サラリーマン)の扶養に入り、夫がすでに加入している医療保険に家族として加入する予定です。
保険加入にあたり告知書の記入が必要になりますが、過去5年以内の詳細な通院記録など残しておりませんし、記憶も曖昧です。

大きな病気やケガ、入院などはないことはわかっていますが、「7日間分以上の薬を処方されていないかどうか」という欄があり、たいした病気でなくても7日分以上の薬くらいは処方されているかもしれません。

やましい事もないので念のため(過去5年間は国民保険を利用していましたので)市の国民保険課に電話し、「過去5年分の保険利用内容を教えて欲しい」と問い合わせた所、「過去2年分の記録しか保存してないのでそれ以前の事はわかりません」と言われました。
そこで過去2年分については書類を発行してもらうことにしたので、記載されている病院などに問い合わせれば告知しなければならない内容がないか確認する事が出来ます。

しかし、2年以上前~5年以内のことについて告知しなければならないことがあったかなかったのかがわかりません。
保険会社は調査が必要な際には「本人からの委任状を取り健保情報を調査する」らしいですが、
請求にあたり調査が必要になった際、保険会社はどのようにしてその部分を調べるのでしょうか。

今後請求する事があったとしても近く結婚する為、名前も健康保険も変わっています。
旧姓の時の、本人すら調べるすべがないような情報までも保険会社は調べる事が出来るのでしょうか。

又、現在、市役所に問い合わせる以外に私自身で5年以内の保険利用内容を調べる手段はありますか?
あるのでしたら、調べてきちんと告知をし、安心して加入したいのです。
滅多に病院には行かないし、決まった病院もありません。
その都度電話帳などでその日その時間にやっているかどうか調べて行くという感じです。

近々結婚します。
結婚後は夫(サラリーマン)の扶養に入り、夫がすでに加入している医療保険に家族として加入する予定です。
保険加入にあたり告知書の記入が必要になりますが、過去5年以内の詳細な通院記録など残しておりませんし、記憶も曖昧です。

大きな病気やケガ、入院などはないことはわかっていますが、「7日間分以上の薬を処方されていないかどうか」という欄があり、たいした病気でなくても7日分以上の薬くらいは処方されているかもしれません。

やましい事もないので念のため(過去5年間は国...続きを読む

Aベストアンサー

調べてできるだけ正確に告知をしたい、とおっしゃる気持ちはごく自然なものだと思いますが、告知をするのは保険会社の求めている内容についてで十分なので、あまり詳細に調べ上げる必要はないでしょう。
通常の医療保険加入の場合、現在では風邪や生理痛、花粉症などの服用や歯医者などの通院は告知しなくても良い、となっています。
「7日以上の服用」がもし何らかの病名においてなされているのならば、記憶もされているでしょうが、そうでない程度のものなら告知しなくてよい場合が多いです。判断がつかないのなら告知すべきですが、それもわかる範囲で大丈夫です。

保険会社が請求に関して調査するのは主に既往症です。診断書に既往症があり、と記されている場合か、加入2年以内での入院の場合が主なケースです。現在そのような通院・治療しているものない場合はそう心配ありませんし(ご本人が記憶していない以上)、病気によっては治後何年、という条件のあるものもありますが、それは告知書にあるような病名です。
後者の場合は入院した病院に既往症の確認に赴いたり、近隣病院で同名同生年月日の人がいないか、または健康保険の履歴(2年以内)を調べたりしますが、本人がわからないレベルのものを本人の承諾なしに調べることはありません。

ですが、ご質問では通院が結構多いようですね。覚えている限りで上記のもの以外なら、なるべく詳細に告知したほうがよいです。ですが、通院のみの場合は「2005年4月頃2、3日通院」みたいなものでも十分です。ただし、「完治」という文言を大よその期日とともに書いておくとよいでしょう(それがないと現症と疑われる)。

調べてできるだけ正確に告知をしたい、とおっしゃる気持ちはごく自然なものだと思いますが、告知をするのは保険会社の求めている内容についてで十分なので、あまり詳細に調べ上げる必要はないでしょう。
通常の医療保険加入の場合、現在では風邪や生理痛、花粉症などの服用や歯医者などの通院は告知しなくても良い、となっています。
「7日以上の服用」がもし何らかの病名においてなされているのならば、記憶もされているでしょうが、そうでない程度のものなら告知しなくてよい場合が多いです。判断がつかないの...続きを読む

Q県民共済について(強制解約された)。

新潟県民共済を強制解約されました。
納得がいかないため、皆様の知恵をお貸しください。

具体的には母の事なのですが、経緯を簡単に説明すると
1) 今年4月にポリープが見つかり、除去するために手術を受けた。
2) その給付を申請したところ、告知義務違反を疑われ、同意もなく過去数年分にわたり掛かりつけ医に調査された。
3) 加入条件で過去の病気等については「1年以内に14日以上連続で入院したか、同じ病気で20日以上通院した」「慢性疾患のため治療・・・から5年」となっているが、「5年前に貧血用の薬(鉄材)」を処方されていた事を理由に、告知義務違反だと迫られた。
しかも、慢性的な貧血ではなく、風邪か何かをひいた際に併発し、処方されたものであった。慢性的な貧血だと医師に診断をされたことはない。
4) 母が「加入条件には違反していない」と抵抗すると、「給付金を振り込むから代わりに強制解約する」と言われ、その理由を書類で求めると「強制解約のため、通知などせず解約する」と通電話にて告げられた。
という状況です。

納得がいかない点は、
(1)医療照会同意書などにサインをしていないのに、勝手に個人情報を調査された。
(2)慢性疾患と診断されていないのに勝手に「5年以内に貧血の薬をもらった」というだけで「5年以内の慢性疾患」であると告知義務違反にされた。
(3)告知義務違反で強制解約される場合、共済金は支払われないはずであるが、最初のころは「共済金を支払う代わりに解約させてください」等と頼まれていた。
また、結局は強制解約されたが、共済金は支払われた。
共済金が支払われるということは、強制解約の事由には該当しないのでは?
(4)強制解約されたが、何の通知もない、また電話で「強制的に解約になるため、通知はしない」といわれた。
こちらには証券があるが、解約したという書類が届いていない状態(電話口だけでの強制解約通知)はOKなのか?
という点です。
こちらに不備はあるのでしょうか?

県民共済は態度が悪く、まったく取り合ってもらえません。
この様な場合は、どこに苦情を言えばいいのでしょうか?
また、母も「もうこんな嫌な思いはしたくないから関わりたくない」との事で、泣き寝入りするしかない状態です。
しかし、手術直後のため保険にも入れません。
私は本人ではないので、どこに苦情を言うとしてもまともに取り合ってもらえないと思います。
全国生協連に苦情を連絡しようと思いましたが、本人以外からの連絡は受け付けないとあります。
代理人を立てて戦うにはどうしたらいいでしょうか?
(委任状?と思いましたが、まず電話で取り合ってもらえないと困るので・・・)

こちらの不備でも、アドバイスでも何でもかまいませんので、回答をいただければ助かります。

新潟県民共済を強制解約されました。
納得がいかないため、皆様の知恵をお貸しください。

具体的には母の事なのですが、経緯を簡単に説明すると
1) 今年4月にポリープが見つかり、除去するために手術を受けた。
2) その給付を申請したところ、告知義務違反を疑われ、同意もなく過去数年分にわたり掛かりつけ医に調査された。
3) 加入条件で過去の病気等については「1年以内に14日以上連続で入院したか、同じ病気で20日以上通院した」「慢性疾患のため治療・・・から5年」となっているが、「5年前に貧血用の薬(鉄...続きを読む

Aベストアンサー

整理をしましょう。

まず、告知義務違反とは、現在の病気と告知義務違反となる病気とが
無関係ということは、ときどきあるのですよ。
関係がある場合には、現在の病気の給付金も支払わずに契約解除。
無関係の場合には、給付金を支払って契約解除となります。

次に、病院(2)が掛かり付け医(3)を知っているはずがない……
ということは、ないのですよ。
患者が医師の診察を受けると、まず、何をされますか?
「どうなさいましたか?」
という問診を受けるのです。
紹介状がある場合でも、同じです。
紹介状がある場合には、その内容の確認が行われます。
また、医師は、必ず、過去の病歴を聞きます。
なので、無関係な病気でも、紹介状や問診の内容から、
病院(2)から、いきなり掛かり付け医(3)へたどり着く事は
あるのですよ。

いずれにしても、カルテを見ることができないので、
どうなっているのか、判断ができません。

前回も申し上げたように、
・この貧血の薬を処方された件は、慢性疾患でないという認識が県民共済側にもある
・しかし貧血の薬を処方された事がある、という履歴だけで告知義務違反としている
という論理は、質問者様がおっしゃる通り、通らないですよ。

となると、何か、別のものがあるはずなのです。
それが何なのか、これまでの情報では、わからないのです。

なので、問題にするならば、第三者を介在させる方が良いと思います。
例えば、国民生活センターがあります。
http://www.kokusen.go.jp/

もう一つ、実は、可能性があることがあります。
それは、現在の新潟県民共済の告知項目は、「悪性貧血」になっていますが、
5年前は、単なる「貧血」であった可能性があるのです。
この場合には、理由の如何を問わず、貧血のために鉄剤を処方されて
いたら、告知義務違反となる可能性があります。
この可能性には、気が付いていたのですが、確認が取れません。
現在、「貧血」としているのは、神奈川県民共済です。
http://www.zenkokukyosai.or.jp/service/net/course.html

整理をしましょう。

まず、告知義務違反とは、現在の病気と告知義務違反となる病気とが
無関係ということは、ときどきあるのですよ。
関係がある場合には、現在の病気の給付金も支払わずに契約解除。
無関係の場合には、給付金を支払って契約解除となります。

次に、病院(2)が掛かり付け医(3)を知っているはずがない……
ということは、ないのですよ。
患者が医師の診察を受けると、まず、何をされますか?
「どうなさいましたか?」
という問診を受けるのです。
紹介状がある場合でも、同じです。
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Q保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?

保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?
先日、4日間だけ入院したので加入していた生命保険2社(生協と住友生命)に請求を出しました。
保険金請求が初めてで、お金が振り込まれるまでにどれくらいの期間を要するのか見当もつきません。
保険会社によって違うのはもちろんですし、請求内容でも変わってくるのも当然だと思います。
あくまでも参考までに様々なケースを知りたいと思い質問させていただきました。

今までに保険金請求をした事がある方。
請求書類の送付から保険金の入金まで、どのくらいかかったか教えて下さい。

宜しくお願い致します。

生活費に費やしたいので入金を心待ちにしています…

Aベストアンサー

医療保険なら5営業日です。
保険担当者と話をし、また保険支払いの方とも確認してますので。
それ決まっているらしいですわ。

ただ、内部事情で5日で処理できない時は、遅延金利を払うみたいです。
(って感じで受け取ってます)

損保はダメですね。交通事故は長いことかかりますね。
ホント・・・ふざけるな!って感じですわ。


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