鍼保険の不正請求について

最近近くの鍼灸院に通ってマッサージだけしたのですが後日健康保険から鍼の治療で保険を使いましたか？という手紙がきました、そこに通っている友人にも聞いてみると同じような手紙が来たことがあるそうです。調べてみたら不正請求ではないか？というのがわかったのですがこういったのはどちらに相談、届出すればいいのでしょうか？

No.3 回答者： o120441222 回答日時： 2012/08/06 18:37

No.2です。

補足ありがとうございます。


＞行った所は鍼灸のみで整骨院、接骨院ではないようです。また医師の診断は受けていないのですが保険請求されたということは勝手に医師が同意書を書いたということですか？

なるほど。可能性としては鍼灸師が実在する医師に成り済まし書類を書いている可能性はありあますね。実際過去にもこのようなケースはありましたが、だとしたらこの行為はかなり悪質です。それがその医師の許可のもとか、はたまた無許可の無断使用なのかでも結構展開は変わるかもしれません。もしかしたら刑事事件に発展するかもしれませんね。保険者の他に保健所や警察にも相談してみてください。


それと勝手な申し出ですが、質問は締め切らずに経過と結果をご報告いただければありがたいです。長文、乱文失礼しました。ご参考になれば幸いです。

No.2 回答者： o120441222 回答日時： 2012/08/06 14:35

鍼灸の保険には医師の同意書が必要ですので、鍼灸整骨院ではないでしょうか？それで治療院側は整骨の保険で不正請求を行ったのではないでしょうか？

ご存知のとおり、整骨の保険は以下の通りに限られております。
・打撲
・捻挫
・挫傷
・骨折
・脱臼
これ以外の症状で保険が請求されれば不正請求です。その他にも治療部位や治療日数の水増しなど行っていることが多いですから、まずは治療院側にカルテの開示を求めて見てはいかがでしょう。整骨の保険は毎年毎年4000億円かかり、そのほとんどが不正請求です。　「消費増税をする前にやることがある」　とはまさにこのことです。


＞というのがわかったのですがこういったのはどちらに相談、届出すればいいのでしょうか？

保険者に正直にすべてお話しましょう。残念ですが誰も実際に直接に被害者ではないので、国民健康保険など保険者が市区町村の場合は思ったように動いてくれないと思います。大手の健保組合ならバッチリ動いてくれるかもしれません。

ちなみに鍼灸の保険適応は以下の通りです。
(1)神経痛　
(2)リュウマチ　
(3)頸腕症候群　
(4)五十肩　
(5)腰痛　
(6)頚椎捻挫後遺症　
(7)その他　保険者が適当と認める疾患症候群
鍼灸は医師の同意書が必要なため、構造的に不正しにくいと言えます。


長文、乱文失礼しました。ご参考になれば幸いです。お大事にどうぞ。

この回答への補足

行った所は鍼灸のみで整骨院、接骨院ではないようです。また医師の診断は受けていないのですが保険請求されたということは勝手に医師が同意書を書いたということですか？まず保険組合にありのままを話してみます、ありがとうございました。

補足日時：2012/08/06 15:28

No.1 回答者： ShowMeHow 回答日時： 2012/08/06 13:00

まずその健康保険組合に、

「どこで、どのような治療をしたんだけど、それのことでしょうか？」
と聞いてみましょう。