交通事故、健康保険等使用可能かどうか

Question

珍しいケースですので、健康保険等が使えるかどうかを詳しい方に教えていただきたいと思います。

通勤中の交通事故にて労災適用で治療中です。また、相手側の自動車保険でも対応してくれています。

足に大怪我をし、治療開始より3年が経過、8回手術を受けました。この間殆ど仕事を休職しており、この春からやっと社会復帰しました。治療については、あと足の形を整えるために数回手術を受けたいところですが、やっと社会復帰したというのに、数ヶ月おきに1ヶ月ほど休みをもらい手術を受けることが難しいため、そろそろ治療を終了せざるを得ないと思っています。
そういった話を主治医の先生にしたところ、一旦治療を終了して後遺障害認定までしたら、今までの保険診療は終わるけれども、自身の保険で他に外科的治療もできるでしょうからというようなことを少しお話されてました。

この自身の保険というのは、健康保険のことでしょうか？生命保険のこと等でしょうか？健康保険は交通事故の治療に対応できるケースとできないケースがあると思います。また、私のようなケースは特殊だと思いますので、ある程度労災対応で治療をしていて、後から健康保険を使用するようなことは可能なのでしょうか？
治療の内容も、怪我や機能を治すという段階は終了していて、形成外科で足の形を整える見た目をよくするという治療にうつっています。

私としては、今年治療を一旦終了し、社会復帰した仕事がある程度落ち着いて時間に余裕ができたころ、１年後か2年後か3年後、また続きの治療をしたいところのなのですが。

ben0514 · Accepted Answer

お医者さんと健康保険団体、交通事故で損害保険等の保険会社が動いているのであればあわせて相談されることをおすすめします。

そもそも交通事故なわけですから、あなたが被害者ということであれば、慰謝料・休業損害・後遺障害慰謝料・治療費実費などが出るはずです。
慰謝料などでその後の治療をしてもよいでしょう。

労災保険は、自動車保険などで賄えなかった部分や独自の部分しか出ず、事故の示談等とともに給付の対象から大きく外れかねません。

交通事故の治療で健康保険おりようができないわけではありませんが、示談前であれば、相手方などに健康保険団体負担分（７割など）について健康保険団体が請求し、結果健康保険団体は負担しません。これがよいことか、事故などの治療ですとそもそも健康保険の対象外の自由診療扱いですので、医療費の単価自体が大きく異なりますし、健康保険の対象外の治療を進められることもあり得ることで、保険金の限度に比較的早く達してしまい、治療の継続が難しくなる（相手が払わなければ一時的に自腹を切り、相手に請求しますが払ってもらえるとも限りませんからね）ものです。それが治療方法には制限があるかもしれませんが、単価の安い方法の範囲で治療が継続できるというメリットもあるのです。

しかし、症状固定した交通事故の怪我の治療、美容整形外科などの範疇などとなると、健康保険が利用できないことも大いにあり得ることでしょう。
医者は治療のプロであり、健康保険のプロではありません。治療費の請求に当たっては必要な業務として詳しくもなりますが、医者自ら会計窓口に立つことはまれで、医療事務などの担当が計算することでしょう。医者が間違ったアナウンスをする場合も否定できないのです。示談等をしてからわかっても後戻りはできませんよ。

社会復帰を急がれる気持ち、社会復帰のタイミングなどの問題もおありでしょうが、完全な治療をお望みなのであれば、最後まで続けて治療されるほうがよいと思います。

nitto3 · Answer

自動車保険、労災、健康保険の順で優先適用されます。
生命保険に対応してれば健康保険で払った自己支払い分が対象です。
終了すれば美容整形は健康保険も対象外で、自費ですよ。

交通事故、健康保険等使用可能かどうか

お医者さんと健康保険団体、交通事故で損害保険等の保険会社が動いているのであればあわせて相談されることをおすすめします。

自動車保険、労災、健康保険の順で優先適用されます。

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