健康保険保険組合から去年の子供の骨折で整骨院に通ったお金が不支給になると突然通知が来ました

Question

kurikuri_maroon · Accepted Answer

結論から先に書きますね。
健康保険を使えない、という決定がなされたので、自費負担せざるを得ません。

はり・きゅう、マッサージ、整骨院・接骨院でも健康保険は使える、ということはよくご存じかと思います。
ただし、基本的には、事前に医師からの同意書（もちろん、書面です）をもらうことが必要です。
また、医師などからあまり十分には説明されていない傾向が強いのですが、利用できる病気やケガの種類が限定されていて、かなり細かい決まりごとがあります。
そして、医療費の支払に関しても、病医院とは違った決まりごとがあります。

はり・きゅう、マッサージで健康保険を使ったときには、患者は、いったん医療費全額を支払います。
その後、自分で健康保険の保険者（保険者とは、健康保険組合や協会けんぽのことをいいます）に申請して、７割分を還付してもらいます。
７割分は保険者が負担してはり・きゅう・マッサージ院に支払うべきものなので、本来、患者が負担する必要がないからです。
この還付を「療養費」といいます。
「療養費支給申請書」というものに医師の同意書や領収証などを添付して、保険者に請求します。
患者には７割分が還付され、はり・きゅう・マッサージ院には保険者からその分が支払われます。
整骨院・接骨院でもこの方法によることができます。

整骨院・接骨院だけは、例外的に、病医院と同じように３割負担で利用できる方法も採られています。
この方法を「受領委任」といいます。
患者は「療養費」を請求することなしに、委任状にサインするだけでＯＫです。３割負担のみになります。
７割分の支払を受けるために、整骨院・接骨院が直接、保険者に請求することになります。

問題は、「療養費にしても受領委任にしても、本来請求してはならないものが請求されてしまう場合が非常に多い」という点で、厚生労働省はこの度通達を出して、非常に厳しくチェックするようになりました。
実際に患者が医療費の支払をしてからしばらく経ってからのチェックになるので、今回のご質問のようなことになりますよ。

認められなかった理由として考えられ得るのは、次のようなことです。

◯　整骨院・接骨院では特例的に医師の同意書なしで治療を受けられるが、骨折、ひび、脱臼の治療については診断がむずかしいので、緊急時を除いて医師の同意書を得る必要があるが、そのようにされていなかった。

◯　病医院で同一のケガ（この質問でいうと骨折）の治療を行なっているときには、整骨院・接骨院での施術に健康保険を使えない（早い話、医師が治療終了をきちんと告げてからでなくてはならない。）。併用（治療期間の重複）があったときは、整骨院・接骨院での治療費は全額自己負担しなければならない。医師も患者もこのことを十分に理解していなかった。

◯　病医院での症状の改善が見られないまま、整骨院・接骨院に移り、そのまま整骨院・接骨院での施術を受け続けてしまった。

整形外科の医師とのコミュニケーションが不十分だった、ということが原因だとは思いますが‥‥。
関係がしっくりいかなかった、と言いますか、整形外科の先生がいまひとつ怠惰だったと言いましょうか。
いまさら言っても始まらないことではありますけれどもね。

いまごろになって突然全額負担せよ、などと言われて納得しかねるお気持ちは、よーくわかります。
冗談じゃないよ！と思いたくもなるでしょう。
しかし、決まりごとは決まりごとですからねぇ。心苦しいお返事になってしまうのですが、決定された以上は払わざるを得ないです。

momo-kumo · Answer

>但し、学校等からスポーツ保険支給受けた場合には、健保に連絡しなければならない事になっています（治療費分は健保に返上し、慰謝料分は貰える）

嘘です。

momo-kumo · Answer

整骨院＝柔道整復では、打ち身、捻挫は一応OKです。

骨折の場合は、応急措置のみです。
その後は整形外科での診療となります。

そもそも、X線撮影で診断ができる整形外科医と、X線撮影もできない柔道整復師のどちらを信じるのでしょうか？
そもそも、骨折していたのでしょうか？
部位によりますが、本当に骨折していたのなら、ギプス固定やコルセット装着を行ってるはずです。
整形外科医の診断は「骨折」でしたか？

「骨折」であったとしても、その後に柔道整復師で施術を受けるには整形外科医に同意が必要です。
この事は、柔道整復師も知っていますし、健康保険組合もその被保険者に周知してる事です。

今回のことは、単なる痛みの緩和のための按摩・マッサージ治療を受けたという事と健康保険組合が判断したという事です。
整形外科医の同意を受けていたとという証拠があれば、正々堂々と健康保険組合に異議申し立てなり、審査請求を申し立てるといいでしょう。

kurikuri_maroon · Answer

スポーツによるケガで、例えば、スキーのときの接触事故などの「第三者行為」が原因のときは、健康保険を使えない場合があります（第三者からの弁償［慰謝料ではありませんので、回答４は誤りです］によって負担されるべきものであるから）。
したがって、「スポーツで負傷した場合でも、健康保険が使えます」と言い切るのは、逆に誤りです。
また、学校の保険での給付金や日本スポーツ振興センターからの給付金（いわゆるスポーツ保険）を受ける際は、あらかじめ、保険者（協会けんぽや健康保険組合のこと）に連絡を入れなければいけません。
保険による場合、「慰謝料分」うんぬんという表現も誤りで、正しくは「給付金」です。

若宮のもぐら · Answer

No2　（スポーツで負傷した場合は通常健康保険の対象外です。）→嘘です
スポーツで負傷した場合でも、健康保険使えます
但し、学校等からスポーツ保険支給受けた場合には、健保に連絡しなければならない事になっています（治療費分は健保に返上し、慰謝料分は貰える）

お茶碗持つ方 · Answer

スポーツで負傷した場合は通常健康保険の対象外です。

学校行事なら学校で、習い事ならその教室で保険に入っているはずですから申請する先を間違えたということだと思います。然るべきところに相談して申請し直してください。早くしないと時効になってしまうかも知れません。

若宮のもぐら · Answer

整形外科での施術代の健康保険負担は、相当難しいです。

同じ骨折でも、接骨院の治療内容の書き方で違ってくるようです。
治す為の施術は、健康保険が使用出来るが、痛みを和らげるだけの施術は自由診療になる様です

健保が適用外と決定（緩和処置と認定）したのであれば、止むを得ないと思いますが（もともと整形外科で何もしなかったと言う事は、治す為に施術でなく、痛みを緩和するだけの施術ではと、素人の私でも考えてしまいます…）

自分達でお金を支払うべき内容の様に思います

尚、習い事（柔道教室？）の方で、スポーツ保険加入していないのですか？（スポーツ保険では出る）

健保に文句言う話でなく、教室に言うべき話ではないかと思いますが。。。

健康保険保険組合から去年の子供の骨折で整骨院に通ったお金が不支給になると突然通知が来ました

結論から先に書きますね。

>但し、学校等からスポーツ保険支給受けた場合には、健保に連絡しなければならない事になっています（治療費分は健保に返上し、慰謝料分は貰える）

整骨院＝柔道整復では、打ち身、捻挫は一応OKです。

No2 （スポーツで負傷した場合は通常健康保険の対象外です。

スポーツで負傷した場合は通常健康保険の対象外です。

整形外科での施術代の健康保険負担は、相当難しいです。

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