医療費の水増し請求

私の友人は看護士（女性）です、１年位前から新設の個人開業医院で働いているのですがこの医院は月に１００万円～２００万円位の水増し医療請求をしているとの事です。「このままだと私達のせいに成ってしまう・・」と言ってすごく怖がっています。退職願いも出したのですが受理してもらえない状況らしいです。
何軒かの病院に勤務した経験を持つ友人もこんな事をする医院は始めてなので混迷しております。
どの様な方法が良いのでしょうか？
ちなみに手口は職員や親戚が１回の診療に対して数回の治療を受けた事にしている様です、当然、職員や親戚ならおかしいと思っても訴えないですから。
こんな医師に保険費を払うのはおかしいですよね。

No.11 回答者： yajiyaji 回答日時： 2004/12/23 14:09

不正請求はどんどん指摘して、適正な医療を行う医療機関が残れるようにしましょう。

さて、不正請求の一般論がありましたので若干コメントです。マスコミでも同様の報道があり、一般の方にはそのように思われてしまうのが、マスコミと公的機関の思うつぼです。
たとえば、薬を使って内臓に異常があると困るので、検査をするとして、本来は月に２回は調べておきたいと思っても、医療制度の制限で１回しか認めないことがあります。このような制度が保険診療なのです。つまり医療の正当性ではなくて、医療費の上限を守り、公平な医療を維持するために、患者さん本位でないことが多々あります。こうした場合、２回の検査を請求しても認められないことがあります。これを含めて、不正請求と表現されます。
その結果、いまはやりの、混合診療ならば、問題なし、となりますので、そちらになびきやすくなります。
医療が高度化し、機器も高額になるのに、医療費が３０兆円で決められていることからも容易に想像できます。

ということで、本題からずれてしまいましたが、マスコミにうまくだまされてしまう”不正請求”については、困ったものです。

No.10 回答者： N_Flow 回答日時： 2004/12/23 09:38

>この医院は月に１００万円～２００万円位の水増し医療請求をしているとの事です。

毎年数十億円の不正請求（過去10年の年平均30億円超）が発覚しています。
不正をはたらく側は、発覚しないように細心の注意を払いますので、実数は、数百倍と考
えられます。

医療機関に対して診療報酬の指導や監査にあたっている現役指導医療官の報告によります
と、「毎年数十兆円にのぼる保健医療費のうち、約３割は不正請求である。」と断言して
います。したがって、年間の不正請求の総額は、少なく見積もって3000億円、一兆円を超
えると分析する関係者もおります。


【「不正請求」の手口】
◎【架空請求】
診察や検査・投薬などの医療行為を行っていないのに、被保険者の保険証のコピーなどを
流用し、診療報酬を請求。

◎【健康診断の保険請求】
健康診断（保険の適用ではない）を保険請求。 無料健康診断の際、必要がないのに健康
診断のコピーを提出させて、カルテを偽造し診療報酬を請求。

◎【看護婦等の水増しによる請求】
看護要員が長期にわたって不足していたにもかかわらず、変更の届出を行わず、診療報酬
を不正に請求。

◎【付増請求】
１回の採血による血液検査を、数回に分けて検査したように見せかけ、診療報酬を不正に
請求。 診察や調剤などの診療行為を患者に対して行ったうえで、その患者に行っていな
い診療費を上乗せして請求。ある診療行為を実際に行っておいて、請求の段階でより点数
の高い診療行為を行ったことにして請求。

◎【振替請求】 外来診察を入院診察として、診療報酬を不正に請求。

◎【二重請求】 ひとつの診療行為で、患者の自己負担分を保健と偽って請求。

◎【重複請求】 健康保険の継続療養の対象となる傷病について、健康保険、国民健康保
険の両制度に請求。


>「このままだと私達のせいに成ってしまう・・」と言って
>すごく怖がっています。退職願いも出したのですが受理し
>てもらえない状況らしいです。何軒かの病院に勤務した経
>験を持つ友人もこんな事をする医院は始めてなので混迷し
>ております。どの様な方法が良いのでしょうか？

「水増し医療請求をしている」ことを疎明する証拠書類などを確保して、社会保険事務所
に報告して下さい。

証拠を確保するためにコピーをとる行為については、仮にその方法が違法性を問われたと
しても、違法な行為を告発するという正当な理由がありますので、違法性は阻却されます。
また、その証拠につき、証拠能力を肯定する判断がなされています。
（違法性の本質は社会倫理規範に反する法益侵害又はその危険な点にあります。 社会的
相当性を有すると認められる行為であるならば、違法性は阻却されます。[刑法３５条後
段]）

老婆心ながら、内部告発については、その動向を察知されると、告発される側の価値判断
によっては、生命に危険が及ぶ可能性がありますので注意を要します。


以上参考まで。

No.9 回答者： KAAZ 回答日時： 2004/11/04 01:17

一ヶ月でなくて2週間だったかしら？？

ところで証拠集めに関してですが、病院の紙やコピー機などを使ったり持ち出した場合には、本件とは別で、貴方が窃盗罪になる場合があるので、そうならないように気を付けてくださいね。訴訟等に発展したときには「クリーンハンドの原則」といって、例えば違法に収集された証拠は、証拠能力が無いとされてしまったりする可能性もありますので…ご参考まで。

この回答へのお礼

助言ありがとうございました。

お礼日時：2004/11/28 03:50

No.8 回答者： KAAZ 回答日時： 2004/10/31 12:48

以前私も、「被雇用者側からは１ヶ月以上前にやめる旨伝えておけば辞められる」という労働基準法の規定を使って強引にインチキ(つまりは患者さんを欺く行為)をしている病院を辞めた事があります。

勤務時間など労働条件に関してナース等医療従事者は労基法の対象でないのは承知していますが、雇用契約終了に際しては、この条文を使って良いのではないでしょうか？
民法の、錯誤や心裡留保による契約取消なども使っていけませんかね？

雇用契約に関しては、労働基準監督署に相談に乗ってもらうと良いかと存じます。

この回答へのお礼

ありがとうございました。
無事に年内に退職出来る事に成りました。
でも・・・・まだやり残した事に気が付いた様です。
こんな医師を野放しにしておきたくない様です。

お礼日時：2004/11/28 03:49

No.7 回答者： yajiyaji 回答日時： 2004/10/30 21:49

水増し請求は、最終的には保健医療機関の取り消しになりますので、まったくプラスにならない行為でしょう。

今の時代に、そんなことをする医者がいるのかと思います。対応は、下記に述べられたとおりです。
事実であれば、退職したくなくても、失職します。

この回答へのお礼

助言参考に成りました。
看護士さんや事務員さんが団結して内部後発するそうです（退職覚悟で、いや辞めたいのが強い）
ただ、「内部告発した人間」と言う事で特殊な社会で有る病院での再就職に悪影響が有る事を懸念している事も事実です。
プロジェクトXで放送された立派な医師もいる事も事実ですが最近の医師は金儲けのための医師が増えて来ているのも事実ですね。
これで良いのでしょうか、金持ちしか医師に成れない現状をどう思いますか。

お礼日時：2004/11/28 03:46

No.6 回答者： mutant 回答日時： 2004/10/29 14:51

他の方が回答をされたように、事実ならば犯罪ですので社会保険事務所に報告をするべきでしょうし、しなければいけません。

事実と認定をされたならば、その医師は医師免許の停止処分となる可能性が高いと思います。

月に１００～２００万円の水増し請求と書かれていますが、再診料、指導料を考えると２５０～５００回／月位のの不正請求をしている事になります。１回は診療に来院したとすると、２５０～５００人の親戚や職員がいないとそれは可能になりません。それって何か不自然な感じもしますね。

小額なら犯罪でないと言うことではありませんので報告をする必要がありますが、必ず証拠が必要でしょう。
社会保険事務所にその様な報告があった場合には色々事前に調べるでしょうが、がさネタや恨みによる事もありますので最後は医療機関に調査員が来て監査になります。

１０年位前にこの監査が不当で、そこの医師が自殺をしたケースがありました。それ以来監査方法も公正になって来た様な事も言われていますが、そこに同席をしていませんのでよく判りません。
故に繰り返しになりますが、不正を暴く場合には必ずはっきりとした証拠をつかむ事が必要です。

この回答へのお礼

ありがとうございました。
「証拠」な何がよいのでしょうか？
口答や実名入りでの書面は証拠と成るのでしょうか？
NO４６（不正請求の訴え先）も参考に成りました。

お礼日時：2004/11/28 03:38

No.5 回答者： Admiral 回答日時： 2004/10/29 03:00

内部告発しましょう。

単に辞めるだけだと、辞めた人間が罪を擦り付けられる可能性もありますし。

この回答へのお礼

そうする様です、看護士さんや事務員さんがこのアドバイスを見て勇気が出た様です。
全員で団結して退職覚悟で社会保険庁に行く相談が始まった様です。（再就職への悪影響は気にしていますが）この病院はとにかくひどいらしいです、(1)白衣は退職した人は白衣代金を請求されたらしいです（定価で）・・・すでに短期間内で数人が退職しています。(2)医療水増し請求は何処の病院でもやっている事だそうです（当然で、しないのは馬鹿と考えている様です）(3)私達プロパーへは無理難題を平然と言います、きりが有りません。

お礼日時：2004/11/28 03:21

No.4 回答者： S15SILVIA-STREET 回答日時： 2004/10/29 02:24

こんばんわ。

レセプト、カルテや看護記録などのコピーを添えて医院を管轄する地方社会保険事務局や審査支払機関に通報すると、良いと思います。次に退職についてですが、内容証明郵便で郵送するとトラブルを防げると思います。但し、２週間以上間をおいて下さい。

この回答へのお礼

ありがとうございました。
「コピー」の件ですが他の人助言を参考にすると難しい様です、他に証拠と成るものが有りますか？
勇気を出して社会保険庁に電話か出向いて「口答で説明しても証拠と成るのでしょうか？」
先も報告しましたが退職はどうにか成りました、ありがとうございました。
退職理由は家族の病気と言う事にしました。（嘘です）

お礼日時：2004/11/28 03:06

No.3 回答者： inoge 回答日時： 2004/10/29 01:30

私も保険事務所ないし基金の方に連絡するのが最善だと思います。

証拠となる書類のコピーも添付した方がいいでしょう。保健所は衛生面について管轄するものであって　お金のほうは専門外です

この回答へのお礼

ありがとうございました、取り合えず社会保険庁へ接触を持って見ました、
しかし社会保険庁自体が「飲食やタクシー代金」の架空請求等が有り信用出来ない気持ちでいます。

お礼日時：2004/11/28 02:58

No.2 回答者： noname#8027 回答日時： 2004/10/29 01:15

社会保険事務所の方がいいと思います。

退職は２週間以上先を指定して、通告し、勝手にその
日からいかないようにしても、民事上、問題ありませ
ん。

この回答へのお礼

ありがとうございました、取り合えず無事に年内に退職する事の了解を得る事が出来ました。
大変でしたが・・・良く耳にするのですが開業医はどうして平然と看護士が自分から退職願いを出すと「医師会に連絡をして何処の病院でみ働け無い様にするゾ」と脅迫まがいな事を平然と言うのでしょうか？
何処の社会でこの様な暴言が許されるでしょうか？
病院関係だけではないでしょうか、医師の特別待遇を理解出来ない馬鹿医師が増え過ぎでは無いでしょうか？

お礼日時：2004/11/28 02:53