交通事故に遭いました。相手保険会社との交渉について

妻が道路を横断中に車にはねられ、現在入院中です。相手の保険会社（ＪＡ：農協）担当者が来て、交通事故自由診療ではなく健康保険をつかいたいと言って来ました。なぜこちらの健康保険を使わなければならないのか分りません。また、こちらとしては早く怪我が治り、元通りの生活ができれば構わないのですが、退院後の通院も必要になる可能性があり不安です。これらの交渉をすすめる上で、確認しておくことや、注意することなど教えてください。また、治療費以外に保険で請求できるものがありましたら教えてください。

No.6 ベストアンサー 回答者： chicago911 回答日時： 2004/12/09 03:41

全く違う観点からになりますが、以前部下が交通事故の被害者になり、その対応を手伝ったときの経験から。

まず、交渉は、一切口頭を廃することです。最終的には 「言った、言わない」 になりますから、すべて保険会社からの連絡は書面にするよう要求しました。それに対する回答もすべて書面とし、当然必要になる郵送料は、郵券を要求、保険会社が複数郵送してきたので、返書を出すたびに、「残何枚」 を記載させました。

また、先方から要求が来た場合は、納得できないものは、根拠を問いただし、それが十分になされない場合は、立証要求をそのつど行ないました。典型的な例は、カルテ開示同意を求められたとき、「目的外使用をしないことの立証手段」 を具体例をつけて要求したところ、これには回答がなく、結局カルテ開示はしませんでした。

最終的には、提示金額の算出根拠を求めたときも、呈示せず、金額を吊り上げてきました。

要求できそうに思った場合は、「これは要求できると思われるが、不可と言うのであればその根拠を明示して欲しい」 と書面での回答を要求すればいいのです。通院実費 (タクシー使用も含め) などは、これで月ごとの清算へ持ち込みました。

口頭でのやり取りは後々問題を残すことになるので、すべての交渉に関して文書を残すことをお薦めします。

この回答への補足

もうひとつ教えてください。知合いに「安易に示談はしない方が良い」と言われましたが、保険会社との話し合いでは、最終的には示談になるのですか。それとも示談以外の解決方法もあるのですか。

補足日時：2004/12/09 14:11

No.10 回答者： chachat8 回答日時： 2004/12/13 22:23

＃9の者です。

文中、被害者と加害者を取り違えております。
失礼いたしました。

なお、末尾の「元被害者」はそのままです。

No.9 回答者： chachat8 回答日時： 2004/12/12 15:48

>＃6補足： 知合いに「安易に示談はしない方が良い」と言われましたが、保険会社との話し合いでは、最終的には示談になるのですか。

それとも示談以外の解決方法もあるのですか。

保険会社との最終的な決着内容を書面で結ぶことを、示談と呼ぶと理解してください（書面の名称としては色々ありますが）。したがって保険会社とは示談以外の決着はありません。

保険会社との間で決着が付かないときの解決の選択肢は、皆さんからのご回答のとおりです。

注意しなくてならないのは、相手が被害者であれ相手側保険会社であれ、いったん示談を結ぶと、脅され身体生命の危険を誰でもが感じる状況下で締結したとか、10万円と200万円を取り違えるとかの重大な錯誤をしていたなどの証明がない限り、示談の効力を覆すことが出来ません。裁判所の確定判決と同等の効力を持つということです。示談してしまえば、opmgさんには高裁も最高裁もありません。（お知合の言われた理由のひとつ）
つまり示談とは最終解決であって、ここから話し合いが始まるものでも、話し合いの余地を残すものでもありません。その後の事情の変更はないものとされます。

示談はすべての治療（症状固定）が終わり、修理も終え、示談のための金銭の計算が出来る状態になって初めて調印するものです。ですから、今は示談のことは考えずに一日も早く治癒できるよう奥さまの治療の介護に専念されて下さい。保険会社も黙って待っています。

効力としては上に書いたとおりですが、示談内容を実行するかどうかは、被害者の任意な意思に委ねられています。
被害者との示談は禍根を残すことになりますので避けるべきです。もしその場合には、ご自身の保険会社か交通事故に強い行政書士に示談書の一字一句を確認してもらう必要があります。相手方は示談書に記載された賠償金の全額を支払うことはないでしょう。もし払ってもらえたのなら、万人に一人の正直者ですので、生涯の友として末永くお付き合い下さい。

保険会社が奥さまの治療打ち切りをほのめかして来たら、この掲示板でご相談下さい。

元被害者

No.8 回答者： akaginosuso 回答日時： 2004/12/11 19:21

ご質問の中に示談以外の解決方法があるかとありますが。

裁判をしても、裁判上の調停か裁判で結審しても最終的には示談になります。示談をしない場合は治療した分や既に支払われている分に付いては、そのまま据え置き慰謝料は支払ってもらえません。JAは既に立て替えて支払った分を時効にならない様に（自賠の加害者請求は２年で時効になる）自賠責保険に請求して回収しますのでJAはこの時点で損害はありません。奥様の方は既に支払いがされていますので（相手を知ってから３年過ぎても請求しない場合は時効です）時効の心配はありません。　
　　時効に付いては　　ｇｏｏウェブ→検索で→
　　交通事故　時効→１．交通事故による傷害賠償権
　　の時効→　河原崎弘弁護士のホームぺジの下段の　　回答を参考にして下さい。

No.7 回答者： chicago911 回答日時： 2004/12/09 23:24

法律の専門家ではありませんので、そこは勘案してください。

交通事故にあったことで発生する損害の賠償を受ける権利があります。当然含まれるものは、
　治療費
　通院に要する費用
　通院・負傷によって得られなくなった収入 (休業補償、と言われるものです)
　後遺症等が発生し、事故以降生活に支障を来たせば、その結果生じる逸失利益
などがあり、精神的に受けた負荷に対して、
　所謂慰謝料
があります。

実費で計算がつくものは、割と算出が楽なんですが、そうでないものは交渉になります。被害者側の請求と、加害者側の呈示額が折り合えばいいんですが、そうでないときは、交渉になります。

この、双方が納得 (諦める) 額は、任意で定められますが、交渉でまとまらない場合は、被害者側が損害賠償請求を提訴し、法廷の判断に委ねることになります。

示談とは、双方が交渉 (提訴後もありえますし、裁判所の仲介によるものもあります) の上、任意で合意することを言います。

保険会社は、保険金を取っていますが、個別の案件では持ち出しになりますから (加害者が支払った保険金より、被害者に支払う金額が通常は多いため)、値切ってくる、かつ早目に片を付けよう、としてくることが多いようです。また、交渉がまとまった後呈示してくる示談書は定型であって、恰も将来発生する後遺障害に対しての賠償請求権も放棄する、に類した表現が含まれていることがあります。おそらく、友人は、この辺りを注意されているのではないかと思います。

保険会社が用いてくる賠償基準と、日弁連が公表している賠償基準の間には大きな乖離があります。また、保険会社に、呈示した賠償基準の算出根拠の呈示を (当然書面で) 申し出ましたが、その返事の代わりが、倍額呈示になりました (本人が納得したので、手を打ちましたが)。おそらく何も言わなければ、呈示額で押してくると思います。

ただ、代理交渉は、法定代理人にのみ許されていますので、揉めそうであれば弁護士に依頼すべきでしょうし、そこまでいかない場合であっても、あくまでも質問者は、助言の範囲にとどめている形を取らないと、そこの違法性を突かれかねません。

No.5 回答者： bk117_2004 回答日時： 2004/12/08 17:17

♯2さんの補足です

健康保険を使っても質問者のフトコロがイタまない
というのは間違いではないけど正解ではありません
少なくともリスクを負うものです
請求先から取りっぱぐれれば間違いなく自己負担になります　加害者はまず払ってくれないでしょうし
（保険を使っているのに何故自己負担するのだ？というわけのわからない理論がある）保険会社（共済）などは
事務手続きという面倒な壁があります
支払い窓口に保険会社(共済）の担当者が来るわけでもなし　保険会社からお金が支払われるまで
病院が待ってくれるわけではありません（原則として）
そのあたりのリスクは被害者に重い負担になります

No.4 回答者： noname#70707 回答日時： 2004/12/08 15:49

NO.2 さんが判りやすいです。

不法行為なので加害者が全てを負担しなければなりません。健康保険で支払うのは立替え払いなのです、ですから加害者はその健康保険で支払った金額について責任を持って支払う旨を、書面をもってサインしているはずです。確かに￥120万は自賠責の上限です。その金額を上回っときは、JAが責任を持って支払うものです。給与保障は過去3ヶ月間の平均給与になります。慰謝料又は解決金は加害者が提示しますから、待ちましょう。保険金の支払いは最長で2年以内ですから金額に大差があった場合はしばらくそのままにしておくことがありますからね。急がないほうがいいと思います。

No.3 回答者： akaginosuso 回答日時： 2004/12/08 15:49

歩行中の事故では晴天の霹靂ですね、当然１００対０の事故でしょう。

ＪＡや保険会社が健保を利用したがるのは治療費を安くする為です健保では点数１点が１０円ですが自由診療では（医師会との協定で１点が１２円の地区もだいぶ増えました）１点が２０円から地区よっては１点が３０円の病院もあります。入院すると自賠の限度額１２０万円は直ぐ越えてしまいます。自己負担以外の健保で立て替えた分は健康保険組合から保険会社（ＪＡ共済）に求償がきますがそれでも基本料金が安ければ保険会社の支払いは減ります。従って過失の無い被害者は健保を使うメリットはありません。入院中は入院雑費（自賠基準１日１，１００円）退院後は交通費・休業損害（自賠では主婦の場合１日５，７００円の実治療日数ですが自賠越えのため日数も話合いに成るでしょう）・慰謝料（ＪＡの共済基準です）。後遺障害にならないよう十分治療して下さい。

No.2 回答者： shishishishi 回答日時： 2004/12/08 13:35

誤解があるようですのでアドバイスを。

交通事故（第三者加害事故）で健康保険を使った場合、（もちろん使えます）病院は規定の診療報酬を受取ります。請求された健康保険は、それを全額、加害者（保険会社）に請求します。あなたの健保のふところはいたみません。
ところが自由診療にした場合、「自由」なんですから病院は規定外にいくらでも請求をすることが可能です。というか、請求します。相手が保険会社にように取りっぱぐれがないとわかっていればなおさら高くなります。自賠責の限度額（120万円だったかな？）なんてあっというまに消えてしまいます。
だから保険会社は防衛のため、健保を使ってほしいとお願いしているのです。

治療費以外に保険で請求できるものは、慰謝料、休業損害、通院の交通費などです。

No.1 回答者： bk117_2004 回答日時： 2004/12/08 13:31

JAなど共済といわれているものは

通常の保険会社とは違うものです
掛け金が安いのでそれらのしわ寄せがそういうところに
きていると解釈しても良いでしょう
健康保険を使わなければいけない理由、
そのまま相手の担当者に言えば良いことです
「何でだ？　バカやろう！」って

保険会社を含め担当者にはいろんな人間が居ます
ときにはトンチンカンなことを言う人間も居ますので
？と思うときにはストレートに抗議すれば良いのです
どうにも納得いかない場合は加害者に直接交渉するのも
良いでしょう　保険会社（共済を含め）の担当者を
よこしたところで加害者の責任がなくなったわけでは
ありませんから　　支払いの悪い会社と契約したのは
加害者側の勝手、都合でありそれによる不都合は
加害者が補填するのがスジでしょう