質問があります。僕の図面の解読ミスにより加工漏れがありました。社内検査も合格で出荷したのですが

Question

質問があります。
僕の図面の解読ミスにより加工漏れがありました。
社内検査も合格で出荷したのですが 客先から組み立てが出来ないため先程、不具合連絡がありました。
原因と対策を説明をしないと駄目なのですが文章がでてきません
(原因)図面の解読ミス (対策)加工箇所はマーキングする事を徹底します
何か良い対策はないでしょうか？

momoituka · Accepted Answer

図面の発生ミスがなぜ起こってしまったのかがわからない。
誰が見ても間違えやすい図面であるなら
解決策の中に
図面を変更した旨を伝える事も必要。
加工するにあたっての順番もありますよね。
ここを先に加工したために次の加工が出来なくなってしまったとか
そう言う事があれば
その順番も書き出す事をお勧めいたします。
付属の添付には
旧図面・新図面を付けて
後は
その製品の作業手順票があればそれも添付してください。
解決策になる筈ですから。

head1192 · Answer

まずはミスが起こった経緯を、５W1Hに即して分析することです。

ミスを起こしたにしても、
①いつ、どの段階で起こしたのか（When）
②どこで起こしたのか（Where）
③誰が起こしたのか（Who）
④具体的にどんなミスをしたのか（What）
⑤なぜそのようなミスをしたのか（Why）
⑥どのようにしてミスに至ったのか（How）
が明らかにならないと、ミスの姿が見えてきません。

「飛行機のパイロットがエラーを起こした」というのは簡単ですが、それが事実だとしても
「なぜパイロットはエラーに至ったのか」ということまで突っ込むのと突っ込まないのでは、出てくる対策がまるで違ってきます。
対策とは、掘り起こした事実の中に潜んでいるからです。

isoworld · Answer

品質保証の仕事をしています。回答No.1の補足にある
　　(原因)図面に加工箇所をマーキングしていたが1箇所加工漏れしました
は全然ダメですね。原因になっていません。不具合を生じさせるに至った途中経過の説明でしかなく、それは原因ではありません。なぜ「１箇所加工漏れ」を起こさせてしまったのかを書かないとね。

人（作業者）の注意力に依存しているシステムは脆弱です。なので、対策に書いてある「漏れがないか再度確認する」は全然ダメですね。再発します。人の注意力に依存しないシステムに変えないとね。ダブルチェックするという対策は、品質保証の素人の発想です。客先に見る目があれば、そんな対策は突き返されます。人に依存した対策ではダメでしょう。

質問に書いた「（対策）加工箇所はマーキングする事を徹底します」も、ダメです。徹底されるのは結果であって、結果は直接は得られません。もし書くのなら、「どうやって徹底する」のかを書かないと。対策に「徹底します」と書いてある報告書は、クズです。口から出まかせと見られます。

いちばん確かなのは、人の手で加工するのはやめて、ＮＣマシンなどを使い、図面を自動で読み取って自動で加工する（自動化、機械化する）ことです。再発させると会社が潰れるくらいに深刻な問題になる場合は、そこまでしないと。

gisahan · Answer

マーキングをした時点で不具合が発生している。
何故そのように担当者だけが指示しただけで会社として最後のところまで突っ走れるのか問題だと思うよ。
＝広い意味での品質管理をどうするのかしっかりと社内で検討してください。

会社として返事を書くのだから、当然上司の確認が必要です。

銀鱗 · Answer

まずは上司と相談ですね。

ダブルチェックをするとしても、素人が携わってはダメだよね。
それなりに実務経験のある人が担当しないとダメだ。
ということは質問者さん一人で解決できる話ではないということです。
上司としっかり話をして会社として具体的な方策を出すことを勧めます。

hanzo2000 · Answer

＃１です。

お礼ありがとうございます。

ダブルチェックというのは対策に対する典型的な手法なので、悪くないと思いますよ。（すごくいいわけでもないけど……。言い方悪くてごめんなさい）

今後、仮に同様のミスがあっても発見します、ということですからね。

nitto3 · Answer

その場合は新しいものを作って交換です。
後のことは会社内で解決する。

hanzo2000 · Answer

ミスの原因についてもう少し掘り下げた方がいいのではないでしょうか。

ミスの原因を説明する必要があるのに、原因が「解読ミス」というのでは何の説明にもなっていません。

あなたの不注意であれば、なぜその不注意が起きたのかを考えなければならないのです。

あなた業務量が超過だったのか、前回と同じ指示だと思ってしまったのか、何が理由なのかわかりませんが、
ただ理由もなく「解読ミス」というのだとすると、なぜマーキングで対策となるのかの説明もできませんし、
「じゃあ解読ミスが起きたように、そのマーキングにミスが起きたらどうすんだ」というツッコミも発生してしまいます。

質問があります。 僕の図面の解読ミスにより加工漏れがありました。 社内検査も合格で出荷したのですが

図面の発生ミスがなぜ起こってしまったのかがわからない。

まずはミスが起こった経緯を、５W1Hに即して分析することです。

品質保証の仕事をしています。

マーキングをした時点で不具合が発生している。

まずは上司と相談ですね。

＃１です。

その場合は新しいものを作って交換です。

ミスの原因についてもう少し掘り下げた方がいいのではないでしょうか。

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