院外処方箋を3枚発行されているのですが、1枚目と2枚目は負担割合が1割とあり3枚目は負担割合が3割とあります。
1枚目と2枚目の処方箋(負担割合1割)の処方内容は薬の名称が連番(10種類ほどあります)となっており、内服と外用が混在しています。
3枚目(負担割合3割)の薬は外用となっており薬は1種類だけです。
以前から薬局での支払い金額が負担割合が1割のわりには何となく高いような感じがしていたので、薬局に問い合せたところ負担割合が1割となっていても、負担割合が3割のものが含まれているので、その薬の分は3割負担となるという説明でした。
負担割合が1割となっている処方箋であっても3割負担ということがあるのでしょうか?
No.4ベストアンサー
- 回答日時:
richaさん こんばんは
#2です。
薬局では全ての患者さんの病状を判断してはいけない事になっています。例え3月のスギ花粉が大量に飛び交っている時期に水っ鼻を垂らして来局した患者さんに対して、誰が見ても花粉症と言う判断をしても薬局では「あなたは花粉症です。」と言う判断をしてはいけない事になります。
以上の様に薬局では患者の病状判断が出来ない以上、病状の判断は担当医師がする事になります。32条に対応する病状なのかどうかの判断は担当医師の判断になります。ですから本来は32条対象の薬と対応外の薬との分けた別の処方箋を発行する(片方は21の保険番号が記載あり、片方は21の保険番号の記載なしと言う処方箋を発行する)か21記載の処方箋の中でA・B・Cと言う薬は対象外という指示のある処方箋を記載するかが一般的です。
保険医療上使用出来るお薬全てには、保険適応できる病名が決められています。実際の治療上は使う事が有っても保険適応病名でない病気に対して使う場合は、保険対象外(全額自費)になります。また32条の場合は32条対象の病名が決められていて、病状が32条に適応していても薬の保険適応病名が32条に適応してないと使いたくても32条を使う事が不可能なんです。この不可能場合を勘違いして対応しているとして社保や国保に請求しても、この場合は1割として計算されず3割として計算されてしまいます。したがって差額の2割分は保険からの入金がないことになり、2割分損をする事になります。(もちろん後から患者さんに不足2割分を請求すれば話は別になりますが・・・・)
したがって21の保険番号のある処方箋の場合は、薬局では記載されたお薬の保険適応病名が32条の病名に適しているかの判断が行なわれ、もし32条対象外の病名が保険適応病名になっているお薬が32条対応と言う記載されている場合は医師に疑義紹介をして訂正してもらう事になります。
以上の様に医師の間違いで21の保険番号記載の処方箋に対応外のお薬が記載されている場合は、医師に確認した上で薬局で3割として計算する場合も有ります。
書き方が難しいと思いますが、お解りになったでしょうか???
> したがって21の保険番号のある処方箋の場合は、薬局では記載されたお薬の保険適応病名が32条の病名に適しているかの判断が行なわれ
良く分かりました。
1割負担と記載された処方箋の全ての薬が必ずしも1割負担となるわけではなく、その個々の処方された薬の内、法律?で決められた薬だけが1割負担となりその他のものは3割負担ということになるのですね。
夜遅い時間にも関わらずありがとうございました。
No.3
- 回答日時:
>なぜそのように発行されないのでしょうか?
>負担割合別に処方箋を発行してもらえば今回のような疑問も持たなかったと思います。
発行者に真意を明らかにしてもらわないと分かりませんが、
怠慢もしくは知らないなどの理由ではないでしょうか?
>医師が判断するわけではなく、薬局側が判断するということでしょうか?
本来、医師がきちんと処方せんを書き分ける必要があるところを
薬剤師がフォローしているのだと思います。(立場上、医師の方が上だから…)
ちなみに医師とか薬剤師が判断すると言うよりも
厚生労働省が認める保険適応があるかではないかと思います。
再度の回答ありがとうございます。
> 本来、医師がきちんと処方せんを書き分ける必要があるところを
薬剤師がフォローしているのだと思います。(立場上、医師の方が上だから…)
ちなみに医師とか薬剤師が判断すると言うよりも
厚生労働省が認める保険適応があるかではないかと思います。
処方した薬の保険適応の有無は薬剤師側で照合しているということですね。
良く分かりました。
ありがとうございました。
No.2
- 回答日時:
richaさん こんばんは
薬局を経営している薬剤師です。
70歳以下の方で国保や社保の保険を使う場合、窓口での負担割合は3割になります。しかし何らかの公費をお持ちの方は公費が負担する部分があり、実際の窓口負担割合は「3割-公費負担割合」で計算される事になります。例えば21で始まる公費番号の精神疾患患者の医療証をお持ちの方は、窓口負担割合3割の内15%は公費負担ですから、つまり薬局では5%分支払えばよい事になります。
richaさんの場合は上記の様な何らかの公費をお持ちで、結果窓口負担割合が1割の方なんだろうと想像します。ただし公費の場合は、公費によっては対応出来る疾患が決っている場合があります。例えば前記の精神疾患の公費(21で始まる公費番号)の場合、精神疾患のみが対応で風邪をひいた場合の風邪薬や歯科の処方箋等は対象外になります。ですから、病状の中に対応外の病状があればその部分だけは3割負担と言う事になります。
したがって今回の場合、3割負担となった3枚目の外用薬が公費対象外でそれ以外の1~2枚目の処方箋が公費対象の症状だったんでしょう。
以上実際の処方箋を見てないのでなんともお答えできない部分も多々有りますが、上記の理由で1割と3割が混在しているのでしょう。
ほぼ無いとは思いますが、#1さんの言われる通り処方箋の記載ミスをミスのまま薬局で計算してしまった場合も無きにしも非ずです。
以上何らかの参考になれば幸いです。
この回答への補足
ご多忙中ご回答ありがとうございます。
> richaさんの場合は上記の様な何らかの公費をお持ちで、結果窓口負担割合が1割の方なんだろうと想像します。
質問が抽象的ですみませんでした。
質問の処方箋は私の母親の処方箋で母親は32条の適用を受けており、3月までは負担割合が0.5割、4月から負担割合が1割となりました。
処方箋の負担割合が1割とあるにもかかわらず、内容によっては負担割合が3割のものもあるという説明に疑問を持ち質問した次第です。
> 例えば前記の精神疾患の公費(21で始まる公費番号)の場合、精神疾患のみが対応で風邪をひいた場合の風邪薬や歯科の処方箋等は対象外になります。ですから、病状の中に対応外の病状があればその部分だけは3割負担と言う事になります。
負担割合1割の処方箋に記載されている薬であっても精神疾患以外の薬に関しては3割負担ということですね。
良く分かりました。
ただ、ちょっとスッキリしないところがあるのですが、病院では1割負担の処方箋として発行されても、薬局での処方箋の支払い時に1割負担と3割負担に区分されるということは、その1割負担の処方箋の中の薬が精神疾患に対応しているか否かというのは、医師が判断するわけではなく、薬局側が判断するということでしょうか?
No.1
- 回答日時:
質問内容だけは判断は難しいのですが、
可能性として考えられるのはかきの2点があります。
(1)負担割合の表示が間違えている。
(2)公費により負担が1割になっている為に生じている。
(他にもあるかも…)
(2)について補足しますと、
ある特定の疾患について公費負担(援助)を認定されると
その疾患についての薬剤料は本来3割負担のところが
公が一部負担をしてくれて患者は1割負担などになります。
しかしこれはあくまでもその特定の疾患の治療に使われる薬剤に限ります。
例えば風邪薬をついでにもらったらそれに対しては
公費は認められません。
このため本来ならば『負担割合が1割となっていても、
負担割合が3割のものが含まれているので…』
などと言うややこしい事を避けるために
公費が認められない物は全て別の処方箋にすべきなのです。
つまり医療機関(病院や診療所)において3割の処方箋と
1割の処方箋をきちんと分けて作成されるべきなのです。
今回がこのケースかどうか知りませんが参考になれば思います。
ご回答ありがとうございます。
> 質問内容だけは判断は難しいのですが、
> 可能性として考えられるのはかきの2点があります。
薬局側の説明内容だと(1)のケースでは無く(2)についての補足のケースの場合のようです。(私の質問内容が抽象的だったみたいでスミマセン)
質問の処方箋は私の母親の処方箋で母親は32条の適用を受けており、3月までは負担割合が0.5割、4月から負担割合が1割となりました。
処方箋の負担割合が1割とあるにもかかわらず、内容によっては負担割合が3割のものもあるという説明に疑問を持ち質問した次第です。
> 公費が認められない物は全て別の処方箋にすべきなのです。
> つまり医療機関(病院や診療所)において3割の処方箋と
> 1割の処方箋をきちんと分けて作成されるべきなのです。
私も正にその通りだと思います。
なぜそのように発行されないのでしょうか?
負担割合別に処方箋を発行してもらえば今回のような疑問も持たなかったと思います。
大変参考になりました。
ありがとうございます。
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