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診療録(カルテ)と看護記録の違いは何でしょうか。医師が書くもの、看護師が書くものという認識しかありません。具体的にどういったことを記録するのか、など詳しく知りたいです。

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A 回答 (1件)

カルテ(医師)は主に検査結果、それから予測されること、処方した薬剤や指示など疾患に焦点をあてた内容の記録になります。



看護記録は方式によって多少の違いはありますが、看護計画に基づいて記入するというのが大きな特徴だと思います。
看護計画は入院時、また問題点が挙がった時に立案するのですが、医療(疾患)のことだけではなく、介護的な面などその人の日常生活に則したものも記入します。

食事の飲み込みが悪くなった=なんかの病気?と疾患と短絡的に結び付けるのではなく、食事するときの姿勢や食事の形態などを工夫する(した)状況なんかも記入します。

看護師は患者の全体像(疾患・性格・生活状況・家族など)を見て、考えて日々関わっているので、書くことはたくさんあります。
それを看護師はもちろん、医師も共有していくので、治療に役立つことが多いです。

転院(他の病院から入院)してきた人の情報を知りたいとき、医師は診療情報はもちろんですが、看護の提供情報用紙の方が経過がわかりやすいとよく参考にしています(笑)

それだけ看護記録は情報がたくさんつまっていると考えてもいいかもしれません。
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この回答へのお礼

回答ありがとうございます。
とても詳しく、なおかつ分かりやすく説明していただいて、よく理解することができました。

お礼日時:2010/11/29 01:13

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Qカルテ開示の費用について

日本医科大学の付属病院で、「カルテ開示」の請求をしよう考えています。
手数料について同病院医事課に尋ねたら、次のように言われました。

「 開示手数料が 5,250円。
 面談料 10,500円(医師が説明する時間は1時間)
保険適用はされません。」
(参考 http://hokuso-h.nms.ac.jp/category_m/cooperation/index.php )

ところで、「カルテの教室」によると、次のような記述があります。

「カルテ開示は2006年から保険適応となり、受付で料金を支払えばコピーをもらえます。
保険で認められているため、全国一律の料金です(一般的な3割負担で1500円)。」
(http://carte.dream-hosp.net/2006/01/q10.html)

「2006年4月より適用される新しい診療報酬制度で「カルテの開示」を医療機関が行った場合、
その医療機関に5000円が支払われることになりました。」
(http://rakukaru.net/karte/news.html)

上記 2 点から考えて、日本医科大学におけるカルテ開示の費用は適正なのでしょうか?
もし適正であるならば、どのような法的な根拠があるのでしょうか?
もしくは、何の法的な根拠がないために、病院側で自由に金額を設定できるのでしょうか?

費用がとてもかかるので、カルテ開示をしようと思っても、躊躇してしまいます。
よろしくお願いします。

日本医科大学の付属病院で、「カルテ開示」の請求をしよう考えています。
手数料について同病院医事課に尋ねたら、次のように言われました。

「 開示手数料が 5,250円。
 面談料 10,500円(医師が説明する時間は1時間)
保険適用はされません。」
(参考 http://hokuso-h.nms.ac.jp/category_m/cooperation/index.php )

ところで、「カルテの教室」によると、次のような記述があります。

「カルテ開示は2006年から保険適応となり、受付で料金を支払えばコピーをもらえます。
保険で認められているた...続きを読む

Aベストアンサー

「2006年4月より適用される新しい診療報酬制度で「カルテの開示」を医療機関が行った場合、その医療機関に5000円が支払われることになりました。」
平成18年改定ということですから、該当するのは「診療情報提供料( II )」でしょうか。
「保険医療機関が,治療法の選択等に関して当該保険医療機関以外の医師の意見を求める患者からの要望を受けて,治療計画,検査結果,画像診断に係る画像情報そのほかの別の医療機関において必要な情報を添付し,診療状況を示す文書を患者に提供することを通じて,患者が当該保険医療機関以外の医師の助言を得るための支援を行った場合に,患者1人につき月1回算定できる。」
ざっくり言えば、セカンドオピニオンを目的とする診療情報提供のことですね。セカンドオピニオンを普及するために策定された制度のようですね。質問者さんの意図するカルテ開示はこれに該当しないようです。

>上記 2 点から考えて、日本医科大学におけるカルテ開示の費用は適正なのでしょうか?
適切でしょうね。記載の根拠のは前述の通り誤用と考えられます。

>もし適正であるならば、どのような法的な根拠があるのでしょうか?
診療報酬点数表ですから、健康保険法になるのでしょうか。

>もしくは、何の法的な根拠がないために、病院側で自由に金額を設定できるのでしょうか?
お察しの通りです。上記の診療報酬点数表に記載がないから、保険外診療となり、病院の言い値となります。

ちなみに、書いておられるリンクは現在リンク切れのようですね。

「2006年4月より適用される新しい診療報酬制度で「カルテの開示」を医療機関が行った場合、その医療機関に5000円が支払われることになりました。」
平成18年改定ということですから、該当するのは「診療情報提供料( II )」でしょうか。
「保険医療機関が,治療法の選択等に関して当該保険医療機関以外の医師の意見を求める患者からの要望を受けて,治療計画,検査結果,画像診断に係る画像情報そのほかの別の医療機関において必要な情報を添付し,診療状況を示す文書を患者に提供することを通じて,患者が当...続きを読む

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Aベストアンサー

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Aベストアンサー

「代筆しました」というのは単に「代わりに書きました」という意味であって「代わりに契約しました」という意味ではありません。
「脳の機能に障害が起こっている為の認知症である場合」だと契約能力がないので「代筆」では無効になるかかと思われます。(それを証明できるかどうかが問われますが)


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