歯の治療 保険診療と自由診療の違い，素材のメリットとデメリット

先日、子供が交通事故に遭い、顔に傷痕を残すこととなってしまいました。
それでもなんとかゆっくりと日常生活を取り戻しかけてきたと思っていた矢先、
奥歯が割れていることに気付きました。
慌てて歯医者さんに行ったところ、虫歯でもなく、事故の衝撃が原因である可能性が
十分に考えられると言われ、加害者側の保険会社とも連絡を取りました。

その時に、歯医者さんから「交通事故の場合は保険証は使わない」と言われました。
外科などでの治療には協会健保に連絡をし、保険証を使ってきました。
なので、保険証を使えないことはないように思うのですが、
「途中で切り替えが出来ないから保険証を使うか使わないかを決めてから
　治療を始めないといけない」と言われました。

「保険証を使うと保険適用内の治療しかできなくなるから」とのことで、
診察はあくまで目視で歯の様子を見ていただいただけで、
レントゲン撮影や処置は一切してもらっていません。
この内容で、「保険証は使わないから、保険会社に請求して下さいね」と言われ、
提示された金額を払いました。

割れた歯の修復に関して、「自分に非がないなら相手側に負担してもらうべきだ」
とのことで、保険の銀歯ではなく、自費の白い歯に治すことを勧められていますが、
高い素材なら丈夫というわけでもなさそうな感じで、
今回は保険会社に負担してもらえたとしても、今後、割れたり欠けたりした場合は
自分で全額負担しなくてはいけなくなるのでは？と費用面で大きな不安が残ります。

子供により良い治療を受けさせてやりたい気持ちもありますが、
我が家の経済状況では、治療のたびに何万円も支払うことは不可能です。
奥歯なので、一番負荷がかかる歯ですし、何度となく壊れる可能性もないとは言えないと
言われていますし、逆に、前歯ほども目立たない場所でもあると思いました。

そこで、詳しい方がいらっしゃったら教えていただきたいのですが、
保険適用内だと、どんな方法での治療になりますか？
自由診療だと、どんな素材で、いくらぐらいかかるのでしょうか？

近年は、銀歯にすると、金属アレルギー，黒ずみ，隙間が虫歯になりやすいことなどが
随分と強調されるようになってきている気がしますが、
様々な素材の耐久性や費用、メリットとデメリットが知りたいです。
保障などはないのでしょうか？
宜しくお願いします。

ちなみに、今回自由診療を選ぶと、今後は全ての治療（定期検診や他の虫歯等）が
保険証を使えず10割負担になってしまうのですか？それともこの奥歯だけですか？
それから、仮に今回自由診療を選択して白い歯にしてもらっても、のちのちに、
やはり治療費が払えないため、銀に変えて下さい、ということはできないのでしょうか？

保険証を使うことを、先生は随分拒んでいらっしゃるように感じるのですが、
費用面はどうにもなりません。
もし、こちらが希望しても保険証を使えないようなら、歯医者さんを替えたほうが
良いのでしょうか？

長々とすみません。

No.3 回答者： maromaro1 回答日時： 2016/06/20 14:31

交通事故だろうと保険は使えます

詳しい説明をしない歯医者は避けましょう

相手の傷害保険が使えるならば　逆に保険診療をしない歯医者さんに行きましょう　（過失割合が0：10とか1：9とかお子さんの過失が低い場合）
健康保険を使わないことで一番いい治療が行えますから。将来のことを考えてもその方がいいです。

この回答へのお礼

詳しい説明どころか、保険証は使えない，途中で切り替えはできない，
自分に非がないのに銀歯になってしまっていいの？と言われ、
戸惑いだけが残っていました。
今でも悩んでいます。
その決断が、もしかしたら子供の将来を良くないほうへ進めてしまうかもしれない、と。
事故の状況から、過失相殺はほぼないだろうと言われていますが、
最終的には、保険を使えても使えなくても、納得できる方法を選びたいです。
ご意見をいただき、ありがとうございます。

お礼日時：2016/06/23 17:17

No.2 ベストアンサー 回答者： pandalovelove 回答日時： 2016/06/16 23:58

事故などの疾病に対して保険を使うことは可能です。

このような場合、第三者行為による疾病届等の手続きが必要です。

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat315/sb3060/ …
（参照：全国保険協会（協会けんぽ））

ただし、保険か自費かの判断はあくまでも患者さま本人の意思で
加害者や歯科医、保険会社が強制するものではありません。
この場合の一部負担金については、歯科医が保険会社に請求するとか
患者様が一部負担金を保険会社に請求する場合があります。
交通事故の際に全てが歯医者から保険会社へ請求されるわけでは
ありません。

http://www.kenpo.gr.jp/nssmkenpo/kon/accident.html
（参照：新日鐵住金健康保険組合）

「患者様は負担がないから」と自費を勧める歯科医もいますが、
当然ですが負担の有無より治療の内容で患者様が判断することです。
もうけ主義の歯科医が勝手に決めるものではありません。
ちなみに、内輪ネタですが保険会社は「保険診療と同等の治療しか
負担しない」などと歯科医に説明するところもあって、
このようなときは保険会社が支払拒否を匂わせて保険診療を
暗に強制することもありました。



＞（保険診療は）途中で切り替えが出来ない

間違いです。
保険診療では、カルテに「○月○日、自費へ移行」のように
記載して明確に区別すれば診療できます。
既に支払った自費分は保険分との差額は返還されませんが、
保険でレントゲンを撮って自費に移行なども当然可能です。
（検診を除く自費から保険は混合診療のかねあいであまりしません）
この場合、レントゲンなどの検査を保険で行ってから
歯科医の説明で保険と自費を選択することが普通だと思います。



＞銀歯にすると、金属アレルギー，黒ずみ，隙間が虫歯になりやすい
　ことなどが随分と強調される

そのような側面はありますが、歯科医は自費がもうかるから
そのような説明をします。
金属アレルギーは可能性としてはありますが、臨床での頻度は
歯科医が脅すほど遭遇しません。
ちなみに、今回の改定で金属アレルギーの場合は大臼歯にも白い歯を
装着できることになりました。（後述参照）
隙間が虫歯になりやすいのはそのとおりですが、丁寧に作った歯は
隙間が少なくなります。実際に何年も使用される方もおられます。
このような説明をする歯科医は
「私は儲け重視なので保険は手抜きです」
と自白していると思っています。
ちなみに、「セラミックは丈夫」と説明する歯科医も多いですが、
破折しているセラミックはそれなりの頻度で遭遇します。



＞保険適用内だと、どんな方法での治療になりますか


割れている部分の大きさによって大きく異なります。
大臼歯の場合、
　・レジン修復　欠けている部分に樹脂を詰めます
　　　　　　　　色が白いけど壊れやすい
　・インレー　　欠けている部分に金属を詰めます
　　　　　　　　金属部分は強いけど残った部分が欠けることもある
　・全部被覆冠　全体を金属でかぶせてしまう
　　　　　　　　壊れにくいけど審美性がわるい
小臼歯の場合、大臼歯と同じ方法のほかに
　・CADーCAM冠　　全体を白くて硬いレジンでかぶせます
　　　　　　　　　強度は強いですが割れることもあります
　　　　　　　　　実施している歯科医院が限定されます
　・硬質レジン冠　全体を白い樹脂でかぶせます
　　　　　　　　　強度は弱いですが、多くの歯科医院でしています
　　　　　　　　　ただし、補管（後述）の関係で壊れやすいことから
　　　　　　　　　「うちでは（技術がないから）できない」と
　　　　　　　　　実施していない歯科医院もあります



＞保障などはないのでしょうか

かぶせる場合、現在ほとんどの歯科医院でクラウン・ブリッジ維持管理料
（通称　補管）を算定しています。
これは２年以内に壊れた場合にその歯科医院の責任でやりかえます。
（悪質な歯科医は「保険でできない」と説明しますがうそです）
ただし、乳歯・障碍者などの診療困難な方・訪問診療などは
算定できません。



＞今回自由診療を選ぶと保険証を使えず10割負担になってしまうのですか

そんなことはありません。
歯科医院によってことなりますが、明確に区分して診療します。
ただし、うちの場合は「今日は自費のところだけ」のように
同日に保険診療と自費診療をしないこともあるので、
先生に確認してください。



＞治療費が払えないため、銀に変えて下さい～

今回自費診療にした場合、脱離したものをそのままとめる（再装着）
などで断られることがありますが、保険で金属にすることがあります。
ただし、白い歯にする場合は殆どの歯科医は説明しませんが
白いセラミック部分の強度を確保するため非常に切削量が多いので
残った歯が少なくて維持力不足で大きくやりかえることがあります。
（ｾﾗﾐｯｸの場合、非常に高級なセメントを使うのでとれにくいです）



＞希望しても保険証を使えないようなら、歯医者さんを替える？

個人的には、今回の場合は保険会社が費用を負担するので御心配には
及ばないと思いますが、十分に説明しないで勝手に自費で行うような
歯科医院は絶対に避けるべきです。



長くなりましたが、お大事になさってください。

この回答へのお礼

お礼が遅くなり、申し訳ありません。
大変詳細にご回答いただき、ありがとうございます。
もしかしたら、『事故』という非日常的状況から、先生にもやや言葉足らず，
私にも勉強不足で理解しきれない部分もあったのかもしれませんが、
他の歯医者さんの見立ても聞いてみて、その上で方針を考えていきたいと思います。
自費の白い歯のほうが切削面が大きくなるなど全く考えも及びませんでした。
白い歯は、高い以外はメリットも多いのかと思っていましたが…

費用面は長い目で見て、非常に大きな不安材料となり、
保険会社もいつまで負担してくれるかは分かりませんが、
子供の状態と、心が納得できる方向性を見つけたいです。

お礼日時：2016/06/23 17:01

No.1 回答者： Nemui_ 回答日時： 2016/06/16 19:03

交通事故の際は歯医者から保険会社へ請求となります

患者側からしたらタダなので自由診療の材質で治療します
その歯医者はそのルールを知らないのか、メンドクサイのかどちらかな気がします
歯医者側から保険会社に聞けば色々教えてくれるんですけどね
他の歯医者や、保険会社に相談された方がいいかと思います

この回答へのお礼

お礼が遅くなり、申し訳ありません。
知人が通っている歯医者さんに何件か問い合わせをしてみて、
比較的近い歯医者さんに行ってみようかと思います。
難しいことは分かりませんが、歯医者さんにも、それぞれ考え方とか違いがあるんですね？
ありがとうございます。

お礼日時：2016/06/23 16:46