医療費通知の明細一覧と医療機関からの領収書に食い違いがありました。割増請求です。どこに情報提供すればいいのでしょうか?

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A 回答 (5件)

#4です。



国民健康保険の場合、国保連合会という組織で、医師の入った審査機構を作っており、そこで、レセプトのチェックをしています。

ただ、実際の患者さんを見ずに審査していますから、ご指摘の通り、ザルになっています。
だから、医療費通知で、患者の目でも見てもらおうというわけです。

レセプトは国保連合会から、お住まいの役場に戻ってきていますので、あなたの領収書とつきあわせると、違いがはっきりします。

あなたが支払った負担金も計算が違っているかもしれません。

もし虚偽の請求なら、立派な詐欺罪が成立しますので、刑事罰はもちろん、悪質だと医師免許にも影響しますし、国保健保の指定を取り消されると、患者激減で、廃業もありえます。
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この回答へのお礼

再度回答、有難うございます。

なるほど。
医療機関にしてみれば不正請求ってすぐにばれる行為
なのに、結構横行してるってことは、患者の不正行為
に対する意識が薄い事が原因かもしれませんね。

ただでさえ金持ちに写る医者が、そんなことしてたら
ほんま腹立ちますわ。

お礼日時:2005/06/03 11:26

まずは、医療費通知の発行元である「保険者」つまり、


組合健保なら、健康保険組合
政管健保なら社会保険庁
国民健康保険なら市町村役場の保険担当課
公務員の共済保険なら、共済組合です。

そこで、医療費通知を作っているのですが、医療機関から送付されてきた請求明細である「レセプト」をもとに作成し、しかも、普通の保険者は、医療機関の架空請求や不正請求がないか、ちゃんとチェックしています。

医療費通知というのは、もともとがそういう医療機関の不正を防止するために、事実と違っていたら、保険者に教えてねという趣旨で作成しているのです。

従って、あなたの指摘に、直に医療機関に言えなどというトンチンカンなことを言う健保組合の担当者は、やる気がないか、勉強不足か、いずれかです。

計算の際に、切り上げ切り捨てがありますし、請求や処理が月遅れになったりすることもありますし、レセプトは月単位に分割されていますし、健保に直に請求できない特定治療材料というのがあったりしますので、明細と請求が違うからすぐに不正とは決められませんが、いずれにせよ、あなたの治療の明細が記入された、「レセプト」が健保組合にありますので、それを見せてもらい、あなたの明細と照合すると、違いは一目瞭然です。

あなたの情報ですから、あなたが健保に言えばちゃんと見せてくれます。

健保組合が四の五のいうようであれば、健保組合は、健康保険組合連合会に所属し、そこの指導を受けていますし、更に、厚生労働省(実際には市町村の社会保険担当窓口が出先になっている)の厳しい監督で、そういう不正監視をすべきとされていますので、そういうところに行って相談しますよと、健保組合の「事務長」あたりに言うと、びっくりして、きちんとチェックしてくれるはずです。
それでだめなら、そういう健保連とか、市町村の窓口に電話しましょう。
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この回答へのお礼

詳しい回答有難うございます。

国民健康保険なので、区の保険担当課に聞いてみます。

>医療機関から送付されてきた請求明細である
>「レセプト」をもとに作成し、しかも、普通
>の保険者は、医療機関の架空請求や不正請求
>がないか、ちゃんとチェックしています。

との事ですが、不正請求をする医療機関が「レセプト」
を作成して送付している限り、「保険者」は不正か否か
の判断は出来ないと思いますが、どうなんですか?

いずれにせよ、なんでも領収書はもらっておくべき
ですね。

お礼日時:2005/06/02 17:11

医療費通知の明細書のハガキが来るってことは


「国民健康保険」にご加入ですね?

そうなると領収書の金額とは違うと思いますが・・・
領収書の金額は自己負担の3割分ですが
明細の金額は全額が記入されているんです。
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この回答へのお礼

有難うございます。

それも考慮して食い違いを確認しました。

一覧には複数の医療機関の金額が記載されていて
ちゃんと領収書通りの金額を請求している機関も
ありましたし。ていうか当然やけど・・・。

お礼日時:2005/06/02 09:35

貴方が使ってる健康保険組合に申告すればOKです。

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この回答へのお礼

有難うございます。
一度この前、保険組合に電話してみたら、
「その医療機関に言ってくれ」って言われました。
言える訳無いやんけ…。

お礼日時:2005/05/30 18:13

国民健康保険なら市役所保健課


社会保険なら社会保険事務所
労災なら労働基準監督署 では・・・!?
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この回答へのお礼

有難うございます。
今度市役所か区役所の保健課にチクッてみます。

お礼日時:2005/05/30 18:11

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Q医療費不正請求告発先を教えて下さい

接骨院が不正請求をしていました。

初めての接骨院通いだったため不審に思っても何もできませんでした。

見られると困るのであまり詳しくは書けませんが
例えば、1回目と2回目同じ月に行ったのに『1回目は先月来たことにしておいて。それの方がお互い得だから』とか。
こっちは得をする事は無いと思いましたがマッサージを手抜きされると困るので黙っておきました。

また、『多く(回数)来たことにしておくね。』といわれたり。
どうも他院より安くやっているようで、暗黙の了解になっていて私のように知らずに行く人は珍しいようです。


調べてましたが、自分の医療費が違うということを申し出ることができるのはわかりましたが
差額を返金してもらうことを目的としているわけではないし、
また、その接骨院に自分の名前が知られたくはありません。
(その接骨院にはもう通っていませんが間接的に知り合いがいてもめごとは避けたい)

接骨院を告発したいのですが方法を教えて下さい。

Aベストアンサー

相談内容読みました。

実は、接骨院の不正請求は結構多いのです。

保険組合からのお知らせで通院履歴を見て、回数が違う、回数が多い等の問題に気付くそうです。

昔、ある人が接骨院の通院履歴を日記で記録していて、親族の証言もあり、証拠が明確でした。

そして、その証拠を通院している接骨院に電話したところ、『許して欲しい』と泣きつかれた話を聞いたことがあります。

その言い訳は、『保険で治療できないところを治療しているから』という言い訳だったと覚えています。

相談者のかたの相談内容と似ています。

怒りがこみ上げてくるのなら【健康保険組合】に電話してください。

証拠があれば、尚更に説得力があります。

【健康保険組合】に電話する際に、証拠があるなら接骨院の通院回数が違う、日記等に記録があり、親族の証言もあると伝えてください。

不正請求されるのは、【健康保険組合】なので【健康保険組合】が被害者だと考えると、接骨院と被害者どちらが可哀想なのでしょうか。

知り合いがいるから名前を伏せたいと言われますが、他の人も通院履歴を不正に多く請求されている人がいると考えると
もっと怒りがこみ上げてくるかもしれません。

※相談者の知り合いの方も通院していたらその他の人も騙されていると思うのですが、どうでしょうか?

先ずは、【健康保険組合】に電話してみてはどうでしょうか。

詐欺として、その接骨院が刑事事件として立件されるのは、高額の詐欺事件で、その場合は逮捕される可能性が高いです。

こういう問題は、揉めると思ったうえで刑事告発するなら刑事告発してください。

相談内容読みました。

実は、接骨院の不正請求は結構多いのです。

保険組合からのお知らせで通院履歴を見て、回数が違う、回数が多い等の問題に気付くそうです。

昔、ある人が接骨院の通院履歴を日記で記録していて、親族の証言もあり、証拠が明確でした。

そして、その証拠を通院している接骨院に電話したところ、『許して欲しい』と泣きつかれた話を聞いたことがあります。

その言い訳は、『保険で治療できないところを治療しているから』という言い訳だったと覚えています。

相談者のかたの相談内容と似...続きを読む

Q不正請求の訴え先

 病院の治療費は、それぞれの処置などについて点数として請求できる為の基準が決めてあります。もし、その基準を満たしていないのに点数を取っていたら、これは不正請求になりますよね。

 それで質問ですが、このような不正な請求をしている場合、どこに訴えれば効果的なのでしょうか?

Aベストアンサー

あなたに対する診療行為(処置等)に対する不正請求ですか?

でしたら、あなたの持っている保険証に記載されているところ(保険者)で大丈夫です。
もし他の方のことであれば、その人の持っている保険証に記載されているところです。(保険者は、すべての人が同じではありません)
ただし、それらの保険者に病院から請求(レセプト)がいくのは、診察の10日~40日後です。それ以前に連絡すると、「まだ請求がきていないから判らない」といった対応をされるかもしれません。

あるいは、診察を受けたわけではないが、あの病院は基準をみたしていない、ということでしたら、その病院の場所を管轄する保健所ですね。

Q不正をした医師の処分

 3月1日の新聞に「66人の医師が厚生省から処分された」という記事がありました。
 一番キツイ処分は「殺人で医師免許取り消し」、もっとも軽いのは「診療報酬の不正請求で、医業停止1ヶ月」ということです。
 診療報酬の不正請求というのは、実際の治療内容をごまかして、高い診療費を健康保険や患者に請求するということだと思います。
 これは詐欺や泥棒と変わらないと思いますが、なぜ「医業停止1ヶ月」という軽い処分なんでしょうか。
 私は医師免許を取り消して当たり前だと思います。
 トラックの運転手が重大な交通法規違反を犯した場合は、運転免許を取り上げられます。そして運転手として今後も働きたい場合は、またイチから免許を取り直します。
 医師も同じように、またイチから試験を受けて、取り直せばいいと思うんですが。
 職業には貴賎はないと教わりました。
 なぜ、このように医師の処分が軽いのかわかりません。教えてください。

Aベストアンサー

その悪質度によってピンきりだから。その辺は道交法と一緒です。
http://homepage2.nifty.com/medicalbills/sidou,kannsa.html

スピード違反でも10kmと30kmではやはり減点数と罰金額が異なります。免許取り消し処分というのはよっぽどの大きな減点対象に限られています。
http://www.kenmon.net/point.html
残念なことに日本の法制度ではほぼ全般的に(特に医療の分野に限らず)刑罰の量と罪の悪質さは比例するようになっています。同じ泥棒や詐欺でも1000円と1億円の詐欺はやはり異なってしまうのです。

ちなみに
>医師は自分達の既得権益を守るために、医師数を増やすのに反対しています。
出来ればソースを教えてください。そこまで医師に権力があるのならば最近の医療費削減の顕著さをどう説明出来るのか非常に興味があります。
そもそも医師の数は年々増えていっているのですけどね…。ただし小児と産科などの特定の分野ではここ数年現状維持なので実質は減っていってるのですが。一部の減っている分野で何が起こっているのかとそういう視点を持って調べてみれば面白い話は幾らでも転がっていますよ。

>医者に嫌気をさして止めてしまったという人
質問者さんは東京にお住まいなんでしょうかね?? ただ東京でも既に崩壊の兆しが見えてますからすぐに実感できますよ。まぁ産科や小児科、救急科ぐらいから始まってますから、早々利用するものでもないでしょうけど。
http://www.google.com/search?num=50&hl=ja&q=%E5%8C%BB%E7%99%82%E5%B4%A9%E5%A3%8A&lr=lang_ja

その悪質度によってピンきりだから。その辺は道交法と一緒です。
http://homepage2.nifty.com/medicalbills/sidou,kannsa.html

スピード違反でも10kmと30kmではやはり減点数と罰金額が異なります。免許取り消し処分というのはよっぽどの大きな減点対象に限られています。
http://www.kenmon.net/point.html
残念なことに日本の法制度ではほぼ全般的に(特に医療の分野に限らず)刑罰の量と罪の悪質さは比例するようになっています。同じ泥棒や詐欺でも1000円と1億円の詐欺はやはり異なってしまうのです。

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Q柔道整復師はなぜ逮捕されないの?

柔道整復師って、たいてい不正請求してますよね。私が通ってたとこも、私はまったくケガしてないんですが、勝手にケガしたことにされて保険適用されてしまいました。まあ、お金節約できるのは非常に助かるのですが。
疑問なのは、なんでこれだけおおっぴらに詐欺行為をしているのになかなか逮捕されないのでしょうか?
自分だけのこと考えるならお金節約できていいのですが、国民全体のことを考えると、やっぱり不正請求が横行するのはよくないと思います。どっかから圧力かかったりしてるんですかね。

Aベストアンサー

逮捕されていますよ。いつだったか忘れましたが、もう何年も前のことです。

5、6年くらい前までは柔道整復師が勝手にケガを「ねつ造」していました。保険の請求書に「犬の散歩をしていたら犬が急に走り出して腰を痛めた」とか勝手に書いていたのですよ。
そしたら、それをやっていたある柔道整復師が詐欺罪で逮捕されてしまいました。警察お得意の「一罰を持って十戒となす」ってやつですね。いってみれば誰もがやっていたので見せしめにされてしまったのですけれども。

業界は震撼しました。それは「もうこれからは保険の不正請求を黙認はしない」という国からのメッセージだったからです。
背後にあるのは、年々負担が増える健康保険の請求対策のためです。医療費の削減が国としても対策をとらなければならなくなったからです。医療費を削減するにあたって、なんで柔道整復師の不正請求を黙認し続けるんだって意見は医療業界では以前からあったのですよ。
業界団体は速やかに会合を開いて「もうこのようなことは再発させないため、云々・・・」という報告書を作成しました。それは厚生省の意向であったことは間違いありません。そういう報告書を出せといわれたんでしょうね。

だから今、接骨院や整骨院に行くと、いろいろ問診されながら、書類に「朝起きたら首を寝違えました」とか自分で書くようにいわれるはずです。向こうはもう書いてくれないんですね。なんとかかんとか誘導尋問されて「そういうことにしてください」みたいなニュアンスでいわれるはずです。
世事に疎い柔道整復師は未だに自分でちゃっちゃと書いている人もいるみたいですが、そんなのいつ逮捕されるかわかりゃしません。既に道はつけられてしまったのですから、もう黙認をしてくれないのに知らない人もいるんですね。あとはタレコミさえあればいつでも潰せるのですよ。

しかしながら、保険請求ができることは柔道整復師の存在意義に関わる大問題なので、柔道整復師業界も必死です。10年くらい前まではその不正請求し放題だったので莫大な利益を上げて、「開業すれば年収一千万は堅い」といわれていたのですが、例の小泉改革で柔道整復師を育成する学校の新設ができるようになり文字通りの「雨後の筍」で学校が猛烈に増えました。学校が増えれば柔道整復師の数がものすごく増え、柔道整復師は今や「供給過剰」状態です。「開業したけど儲からずに廃業した」という話はまったく珍しくなくなりましたね。「既存の整骨院を患者さん込みで継がないと成り立たない」ともいわれます。
実は柔道整復師の学校では不正入学も当たり前だったのですよ。五百万から三百万が相場といわれていました。有力な柔道整復師の知り合いがいれば裏金は少なくて済んだのですが、コネもないのに入学しようとすると非常にお金がかかるものだったのです。なにしろ卒業すりゃ年収一千万堅かったのですから。でも今は自由化により学校が増えたのと前述の事情によって裏金の話は聞かなくなりましたね。その代り、学生時代にやれ研修だ業界組合費だとか様々な名目でお金を要求されます。

整骨院(接骨院)の患者の90%以上は保険によるものでしょう。あとは交通事故なんかの保険請求が少々と、まれに整体などの自由診療をやっているところもあります。だけど、儲けのほとんどを保険に頼っているので保険からお金が出てこないと経営が成り立たないのです。
かといって、正直に商売をやると今は「ケガの治療」ならまず整形外科に行きますでしょ。でも腰痛や肩こりで整形外科なんてなんの役にも立たないんだけどさ。ちなみに、肩こりって病気はないので、本当は病院でも整骨院でも肩こりで保険を使うことはできないのです。みんな適当に「頸椎捻挫」とか名目をつけてくれるのですよ。ちなみに「肩こり」って日本人独特の症状で、英語はもちろんなんと韓国語にも「肩こり」に相当する言葉がないのです。英語で「ステューデントショルダー」とかいうときもあるんですが、一般のアメリカ人には通じない言葉です。

ではなぜ柔道整復師だけが堂々とやってられるのかってことですが、それは彼らの名前に秘密があります。「柔道整復師」でしょ。そう、「柔道」の文字がありますね。元々柔道整復師はケガをした柔道選手のための手技治療がルーツでした。そして柔道といえば先日終わったオリンピックでも花形競技のひとつであり、日本のお家芸というか国技ともいわれるような競技です。だいたい金メダルが取れないと大騒ぎするほどでしょ。それだけに、資金力も豊富で政治家へのパイプも太い。代議士をやっている元金メダル選手もいますよね。政治力がハンパないのです。これは日本最大の圧力団体のひとつともいわれる日本医師会もオイソレと手を出せないほどの実力なのです。
ゆえに、かつてはアンタッチャブルともいえる領域だったのですが、最近の医療費事情からもう今までのような商売はできなくなったのですね。
日本医師会は柔道整復師から保険を請求する権利を奪いたくて奪いたくて仕方がないのですが、そこは柔道整復師としても生死にかかわる問題なので決して認めないのです。

個人経営の整骨院なら小さいことをいいことにまだ不正請求をやっているところもありますが、儲かっているところとか、チェーン展開をしている整骨院なんかはいつどこで密告されるか分からないので大っぴらな不正請求はしてないはずですよ。

なお、柔道整復師の名誉のためにいうと、元々柔道のケガに対する手技治療がルーツですから、骨折の整復なんかは整形外科なんかに行くよりずっと早くかつ後遺症のリスクも少なくできるのですよ。ただ、最近は骨折して整骨院に行く人がほとんどいなくなったので若い柔道整復師の中には「骨折の整復なんて学校で習っただけでやったことはありません」なんて人も珍しくなくなりました。だけど、50代より上の世代のベテラン柔道整復師の先生方は骨折の治療なんて本当に上手ですよ。

逮捕されていますよ。いつだったか忘れましたが、もう何年も前のことです。

5、6年くらい前までは柔道整復師が勝手にケガを「ねつ造」していました。保険の請求書に「犬の散歩をしていたら犬が急に走り出して腰を痛めた」とか勝手に書いていたのですよ。
そしたら、それをやっていたある柔道整復師が詐欺罪で逮捕されてしまいました。警察お得意の「一罰を持って十戒となす」ってやつですね。いってみれば誰もがやっていたので見せしめにされてしまったのですけれども。

業界は震撼しました。それは「もうこれか...続きを読む

Q実際に支払った金額と医療費支給明細が違います。

会社の健康保険組合から医療費の明細書を年に数回もらいます。

まず結論から言うと、今年2月にとある病院で支払った代金が、
明細に書いてある自己負担額よりも多いのです。

このような場合は、組合、病院どちらに問い合わせるべきなの
でしょうか?

Aベストアンサー

>>病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。
>もう少し簡単に教えていただけませでしょうか

病院からの請求書(レセプト)は、健康保険が受け取る前に、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)という中間団体が、請求書に過剰診療等無駄や間違いがないか審査して点数を減点したり、レセプトを受け取った健康保険が独自に審査して、支払基金に減点を認められたりして、医療費の無駄を排除しています。これは、あくまで健康保険が払う医療費(7割部分)で患者が払った3割は、減点前の点数で計算されていますので、減点の効果を得ることが出来ません。
健康保険は、減点した後のレセプトを医療費通知で被保険者に通知しますので、レセプトから逆算した3割負担分と患者が実際払った医療費に結果として差がでることです。

まず、貴方様の健康保険に照会した方が早いと思います。レセプト開示は健康保険にとっても重い処理になりますので、手続きに手間や時間がかかるでしょう。まずは口頭又は電話で事情を話して、軽く聞いてみる事をお勧めします。

それ以外に考えられる事は、
・貴方様が払った費用に、保険外の費用が含まれていた。
・端数処理の違い(医療費通知は1円単位、病院では10円未満四捨五入)
・データの間違い

>>病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。
>もう少し簡単に教えていただけませでしょうか

病院からの請求書(レセプト)は、健康保険が受け取る前に、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)という中間団体が、請求書に過剰診療等無駄や間違いがないか審査して点数を減点したり、レセプトを受け取った健康保険が独自に審査して、支払基金に減点を認められたりして、医療費の無駄を排除しています。これは、あくまで健康保険が払う医療費(7割部分)で患者が払った3割は、減点前...続きを読む

Q歯科医院の診療報酬の不正請求

歯科医院の診療報酬の不正請求について、2点ほど質問があるのですが、

(1)時効は何年でしょうか?
(2)もし、不正請求が立証された場合、その歯科医は、どのようなペナルティを受けるのでしょうか?
【確実に立証可能なケースは1~2人分(計8本分くらい)としたら、1~2人分ではうっかり間違えただけだとかなんとか言い逃れして、結局は金持ちの医者の方には優秀な弁護士も付くでしょうし、司法も庶民より医者の方に甘いでしょうから、大した事にはならないだろうと思うのですが・・】

どうかよろしくお願い致します。

Aベストアンサー

 こんばんは。

 診療報酬の不正請求は、詐欺に当たります。

 詐欺にあった場合、民事上の請求と刑事上の請求ができます。民事上の請求は詐欺を理由とする「契約の取消し」と不法行為に基づく「損害賠償の請求」です。

 以上を前提に、

(1)時効は何年でしょうか?

 詐欺の時効は7年です。

(2)もし、不正請求が立証された場合、その歯科医は、どのようなペナルティを受けるのでしょうか?

 今回のケースで詐欺に会った当事者は、診療報酬を支払う健康保険の支払基金などです。「契約の取消し」を当てはめると、保険医の指定が取り消されるという事になりますね。
 つまり、健康保険が使えない医療機関になりますから、診察を受ける人が激減しますね。
 「損害賠償の請求」としては、不正請求した分の還付が求められます。

Q柔道整復師水増し保険請求は法律ではどう処罰されます?

整骨院などで肩こり、腰痛、肩こりなどの保険適応外ものへの施術を保険適用で治療しているところがある場合、保険組合、行政などに調査?してもらった場合、保険の悪質な改ざん割り増し請求、二重帳簿が会った場合、法律ではどのように処罰されますか?注意で終わる?
警察とかにお世話になるんですか?国家資格(柔道整復師)もなくなるのですか?まず社会保険事務所行って調べてこのような治療受けてないとかわかったときはやはり、社会保険事務所にすべて任せたほうがいいのでしょうか?それとも、弁護士に相談した方がいいのですか?刑罰では事実上、どんな罪名で、どういう処置がまっているのでしょうか?しかし、柔道整復師法代17条の2に「秘密を守る義務」が規定されているそうなので、一般の患者がどうこうわめいたところで、金逆にふんだくられるだけ???

Aベストアンサー

#3です。

>じゃやばい事やってるんですかね。

実際に行って施術を受けてみないことには、なんともいえませんね(笑)

>でも実際そういう所の摘発ってどうやるのかな?
>突然査察みたいなのくるんですかね?

やはり、実際に施術を受けた方からの訴えや、保険者からの調査依頼に基づき、社会保険事務局の調査官は調査をします。
そして訴えのあった保険者を含め、他の別の保険者に対し、その接骨院からの請求書をすべて取り寄せ精査し、疑いが濃くなる様であれば接骨院に踏み込んでの調査になるようです。

>「療養費支給申請書」を開示お願いしたら、どっさり、耳鼻科、内科とか来たらどうしょう、、(笑)。

開示請求は、特定の病院(接骨院)の、なん月分の請求書について開示するものですから、他の病院等の開示請求は、また別にしなければなりません。
ですから、一緒に他の明細が含まれるということはありません。

>電話帳にものってないので、怪しいっすね。

最近できたのであれば、電話帳にも載っていないケースがあります。
でも、かなり前から開業しているのに、電話帳に載っていないというのはちょっと怪しいですね。

#3です。

>じゃやばい事やってるんですかね。

実際に行って施術を受けてみないことには、なんともいえませんね(笑)

>でも実際そういう所の摘発ってどうやるのかな?
>突然査察みたいなのくるんですかね?

やはり、実際に施術を受けた方からの訴えや、保険者からの調査依頼に基づき、社会保険事務局の調査官は調査をします。
そして訴えのあった保険者を含め、他の別の保険者に対し、その接骨院からの請求書をすべて取り寄せ精査し、疑いが濃くなる様であれば接骨院に踏み込んでの調査になる...続きを読む

Q診療報酬不正請求ですか?

先日、自宅の近くの診療所(内科)で風邪で診察を受けました。

診察内容としては、インフルエンザの検査(私が依頼しました)、点滴、問診、処方箋でした。
そして診療明細書を貰って、見てみると「画像診断」の項目に「胸部X-P(アナログ)」1回、156点と書かれていました。胸部X線を撮られた記憶はありません。確かに点滴を打っている間、ウトウトしていましたから、その間にこっそり撮られたのだとしたわかりませんが(どんな早業ですか)。

これはいわゆる診療報酬不正請求でしょうか?普通に受付に訊きに行ったんじゃあ、「ああ、打ち間違いですね、ハハ」みたいな感じで終わりにされそうです。500円程度が惜しいわけではありません。ただ、不正請求か気になってしょうがないんです。

看護師のおばちゃんが親切だっただけに余計残念です。

皆さんにお聞きしたいのは、こういった経験があるかどうか。また、あった場合、どのような対応をされたかご意見頂戴したいです。

よろしくお願い致します。

「X線撮ったけどあなたが覚えていないだけでしょ!」とか言われてもきついですね。その場合、X線写真の提示を求めればいけるか…

先日、自宅の近くの診療所(内科)で風邪で診察を受けました。

診察内容としては、インフルエンザの検査(私が依頼しました)、点滴、問診、処方箋でした。
そして診療明細書を貰って、見てみると「画像診断」の項目に「胸部X-P(アナログ)」1回、156点と書かれていました。胸部X線を撮られた記憶はありません。確かに点滴を打っている間、ウトウトしていましたから、その間にこっそり撮られたのだとしたわかりませんが(どんな早業ですか)。

これはいわゆる診療報酬不正請求でしょうか?普通に受付に訊きに行...続きを読む

Aベストアンサー

買い物をして料金が間違えていたことに後で気づいたら警察に行きますか?普通はそのお店に聞きに行きますよね。

普通に病院に行って聞くのが一番よいと思います。医療費明細書に記載されるのが分かっているのに、悪意を持ってその項目を不正請求するとは考えにくいと思います。
確かにあってはならないことだとは思いますが、たまに間違いはあります。めったにないことかと思いますが、例えば、医師が胸部レントゲンを撮るような指示を一旦出して、それを取り消した時に、その連絡がうまく行かずに間違えて請求してしまうということがあるかもしれません。
逆に、本来は請求すべき料金を間違えて請求しないこともあります(これはけっこうよくあります)。特定の条件を満たすと「何々加算」という感じで料金が上がるのですが、それが請求されずに実際より安い料金になることはよくあり、これは病院にとっては損失になるようです。

>看護師のおばちゃんが親切だっただけに
と診療の内容に満足されているようなら、普通に受付に行って聞いてきたらいいのではないのでしょうか。その上で、その時の対応を見てどうするか決めるのでも遅くはないとおもいます。

買い物をして料金が間違えていたことに後で気づいたら警察に行きますか?普通はそのお店に聞きに行きますよね。

普通に病院に行って聞くのが一番よいと思います。医療費明細書に記載されるのが分かっているのに、悪意を持ってその項目を不正請求するとは考えにくいと思います。
確かにあってはならないことだとは思いますが、たまに間違いはあります。めったにないことかと思いますが、例えば、医師が胸部レントゲンを撮るような指示を一旦出して、それを取り消した時に、その連絡がうまく行かずに間違えて請求し...続きを読む

Q見に覚えのない治療費が。気味が悪いです。

愚痴も混ざりますがご容赦下さい。

病院にかかる時、政府管掌健康保険ではなくて、健康保険組合の保険証でかかっています。
それで、健康保険組合からは、「医療費と給付金支給額のお知らせ」が送られてきますので、チェックしたところ、ある月の分に、私の家族のうち一人が、見に覚えのない医療を受けたことになっています(医療費が計上されている)。
家族は、その月に、その医療機関(歯医者です。仮にAとします)で本当に受診してないのです。
その月の前月や前々月と、さかのぼっていくと確かに受診してましたし、医療費も1円単位は正しくはないのですが、切り上げ換算しますとまずまず間違く書かれてました。

それで健康保険組合に、該当月に受診してないし、自己負担分の3割の医療費も支払った覚えがない旨を伝えたところ、「その医療機関Aに返してみる」と言われました。
通常レセトは、医療機関→検査機関→健康保険組合の順に回ってくるそうで、「返す」とは、その逆にたどるらしいのですが、私たちにはよくわかりません。

健康保険組合に、「返してみると仰いますが、その結果は次回の医療費と給付金支給額のお知らせでマイナス表示するなどして、私たちが見てわかりますか? それとも電話で、あれは確かに間違いでしたなどと健保組合から返事をもらえるのですか?」と聞いたところ、なにも一切ないらしいのです。
我々とすれば、向こうから何も言ってこなかったら「この件は終了(解決)した」なのでしょうが、今までの経験からして不安です。
(かつての経験というのは、患者が正しく健康保険証を提示してても、ある1つの医療機関では事務側の保険証番号の転記ミスで「悪いけど、保険証を持ってきて」と3度(3ヶ月)も連続して言われたり・・・。
別の病院では、自費と言われて受診しても、会計で保険ききますと言われ、でも結局保険が利かず「保険が降りなかったから自費で払ってくれ」と電話がかかってきたりと、ろくなことがありませんでしたので不安なのです。)

そもそも「医療費と給付金支給額のお知らせ」を発行する意味は、・・・言わずもがななので略しますが、今回の件で私たち患者側が現在のところ1円も被害にあってないけども、間違いをみつけてしまったので健保組合に報告したまでで、なのに、健保組合側は多忙を理由に結果を知らせないとのこと。
これでは報告のし甲斐がありません。
直接、その該当の医療機関(歯医者)Aへ「○年○月に誰それは受診してませんが!」と電話してもいいのですが、健保組合がいるのに患者側がそこまでしなくても!とも思います。

医療機関で、ずっと通ってきてる患者のレセプトを間違えてしまうってよくあるのでしょうか?
(歯の治療なので、たとえ同姓同名がいてもカルテと患者の歯をみれば、患者の区別はつくと思うのですが。)

ここで、ちょっと余談ですが、私は別の歯医者に通ってますが、この家族と同じような治療を受けてて医療費が1千円以上いつも違うんです。(もちろん、歯が欠けたなどの特別な治療は比較してません。)
Aの治療費がかなり高いので何年も疑惑を抱いてましたが、家族の職場の移転などの関係で、もうここの歯医者へは行くこともなくなったので、(どうせ「医師の判断」が正しいとされることだし)追求するのはやめようと思ってました。
そのような経緯があるので、もしやとは思いますが、Aは悪意があって故意に診療報酬を請求したのか?とも疑ってしまうのですが、普通は「単なる間違いだろう」なのでしょう。

けど、それにしても気味が悪いので、同様の経験なされた方がいらっしゃいましたら、その後の経過はどうだったのか、参考までに教えていただきたく質問させてもらいました。

愚痴も混ざりますがご容赦下さい。

病院にかかる時、政府管掌健康保険ではなくて、健康保険組合の保険証でかかっています。
それで、健康保険組合からは、「医療費と給付金支給額のお知らせ」が送られてきますので、チェックしたところ、ある月の分に、私の家族のうち一人が、見に覚えのない医療を受けたことになっています(医療費が計上されている)。
家族は、その月に、その医療機関(歯医者です。仮にAとします)で本当に受診してないのです。
その月の前月や前々月と、さかのぼっていくと確かに受診してま...続きを読む

Aベストアンサー

友人が以前、歯科で受付事務をしていて一緒にお酒を飲むと、決まって愚痴る事がありました。
アナタがおっしゃるAに当てはまるかは、分かりませんが、こういう歯科もあるんだな~と思っていただければ…。
友人曰わく、スタッフが帰った後、院長が受診していない患者のカルテを書きコンピューターに入力していると…。
友人は、気つかないふりをしいたそうですが、ある日、患者から受診していないと電話があり、友人は院長に電話を繋いだそうです。院長が、どんな言い訳をするか、こっそり聞いていたら、全て友人のせいにしたと。事務が、いい加減に処理している。迷惑かけてごめんなさいね。事務には、キツく注意しておくと。
友人は頭に来て、そこを退職しましたが…こんな病院も実際存在しています。
口が上手い、いい加減な医者に注意してください。個人経営の医者は患者には、いい顔して裏で何やってるか解らない犠牲者、多いです。

Q医療費架空請求。悪用された側から慰謝料請求って可能?

私は地域の病院の勤務医ですが、親族が経営管理している耳鼻科開業医で、私名義の保険証を悪用した医療費架空請求があることが発覚しました。一回も受診したことがない医院でです。
協会けんぽに、子供の医療費の明細について問い合わせしたところ、あるはずのない私名義の明細の存在を担当者は気づいたようで、私の意図に関係なく、厚生局に通報すると言われてしまい、医師としての私自身も、この不正医院と同様に厚生局に疑われていると思えて心配に思えました。ですから、身の潔白を明かすために、私自身でこの架空請求医院を警察に刑事告発しています。ただ、架空請求の時期がすでに詐欺罪の時効であるため、警察は私の保険証での架空請求についてはすぐに、関係者逮捕はできないとのことで、厚生局の監査の結果を待っているという現状です。

ただ、私としては医師である私の保険証を悪用しての架空請求は許せないです。しかも、明細には私が耳や鼻の処置を受けたことにもなっています。完全な意図的な不正は間違いありません。
そして医師ならば、架空請求というのは医師として最低の行為で、厳罰が下されるというのは常識だと知っているはずなのに、その同業者の私の保険証で、しかも一回や二回でないです。ですから、私の保険証での架空請求は刑事罰は時効で無理だと思いますので、民事で慰謝料の請求の裁判ができないかと思っています。
最近よくニュースになっている医院での医療費不正請求がらみですが、慰謝料請求の情報は聞いたことがないと思います。精神的苦痛を被った被害者としての慰謝料請求ってできるのでしょうか。
また、どれくらいの金額を裁判所に提示するべきなのでしょうか。詳しいお方のアドバイスをお願いします。

私は地域の病院の勤務医ですが、親族が経営管理している耳鼻科開業医で、私名義の保険証を悪用した医療費架空請求があることが発覚しました。一回も受診したことがない医院でです。
協会けんぽに、子供の医療費の明細について問い合わせしたところ、あるはずのない私名義の明細の存在を担当者は気づいたようで、私の意図に関係なく、厚生局に通報すると言われてしまい、医師としての私自身も、この不正医院と同様に厚生局に疑われていると思えて心配に思えました。ですから、身の潔白を明かすために、私自身でこ...続きを読む

Aベストアンサー

民事での請求という話でしたら、あなたの名前での請求により、具体的にあなたがどのような被害を受け、それを金銭換算するといくらになるという話をしないといけません。 名義を使われたという精神的苦痛が金銭換算で100万円と言われて、裁判官がどう思うかは???ですけど、、、
成功報酬で受けてくれる弁護士がいれば、可能性はあるということです。 仕事関連でお付き合いのある弁護士とかおられるなら、軽く意見を聞いてみたらいかがですか?


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