小学校での医療ケア（痰の吸引）

Question

先日新聞に「大阪府で医療ケアの必要な子どもたちが通う小中学校に４月から看護師を配置する」という記事がのっていました。チューブによる栄養摂取、たんの吸引などの医療的ケアは医師・看護師・家族にしか認められていないため、いままでは家族の付き添いが必要だったのですが、その負担を軽くし、「地元で友達と一緒に学ばせたい」という親の願いに配慮したため、と記事にはあります。

　さて、そこでですが…、私の親しい友人の子どもも痰の吸引が必要なため、友人（つまり子どものお母さん）は毎日子どもに付き添って小学校に通っています。子どもが学校にいる間は学校を離れることができず、毎日お弁当を持って学校に行き空き教室の片隅で本を読んだりして下校時刻まで待機しています。

　小学校に看護師さんを配置してもらうよう行政には再三にわたってお願いしているのですが、友人の行政区（私も同じ行政区ですが）ではそれが認められません。

　みなさんの地域ではいかがでしょうか？大阪府のような措置がとられているのでしょうか？
　医療ケアの必要な子どもたちはどうしているのでしょうか？地元の小中学校に通うことはできず、養護学校に通っているのでしょうか？（もちろん養護学校というのも選択肢の一つと思いますが…）

　ご存知の方いらっしゃいましたら教えてください。

inoge · Accepted Answer

平成16年5月17日
第１５９回国会　決算行政監視委員会第三分科会　第１号

○高木（美）分科員　ただいまの医療的ケアの課題につきまして、実は、昨年の六月三日でございますが、大臣が記者会見の折に、これはＡＬＳ患者の方たちの吸引の問題について報告書をまとめた内容、これを受けられまして、このような発言をされております。こうした吸引の問題については、「本来はＡＬＳだけにとどまった話ではないと私も思っております。ただどこかの問題を中心にして論議をして、そして決着をつけて風穴をあけないと全体に広がっていかない」と。
　また、重ねまして、「ＡＬＳの場合には非常に難しい」「口腔内に溜まりました痰を取るというだけではなくて、喉のところに手術をされてそしてそこに人工呼吸器等をつけておみえになる」、普通よりも非常に難しいという認識を示された上で、ただ、今は機械も発達をしてきている、できることはみんながやれるようにしていけばいい、ただ、ふだんと違うようなときには、専門家にそのことを報告するといったことも大事ではないかという、このような御見解を示していらっしゃいます。
　この御発言につきましては、ＡＬＳ患者の方たちは大変大きな希望であるというふうにとらえていらっしゃいまして、さすが坂口大臣である、このようなお声も聞いております。
　そうした中で、先ほどありました重度のＡＬＳ患者という場合、それから、先ほどから申し上げておりますように、気管切開をしただけで、吸引が必要であるという、まさに知的障害もない、また肢体不自由もないという、恐らくこれは特殊な例に入るかと思いますけれども、そうしたお子さんとはこれはまた少し種類が違うのではないかというふうに思っております。
　教育を受ける権利ということにつきましては後ほどお話をさせていただきたいと思いますが、ただ、このような吸引の問題につきましても、実は私も、かつて弟が交通事故で、付き添って、家族として吸引をしたという、そうした経験もございます。そのときから比べましたら、まさに機械も大変大きく発達をしておりますし、見ておりますと、とても簡単であるという、こういう印象を受けます。中には、迷走神経を傷つけてという、こういう安全性を心配される医師の方もいらっしゃるようですが、ただ、それは何億分の一の確率である、このようにおっしゃる医師の方もまたいらっしゃいます。
　こういう中で、あくまでも、こちらのお子さんのような特殊例の吸引の場合、これをどのように、医療的ケアという範囲を広げて、また広げることが可能なのか、これにつきまして大臣の御所見を伺いたいと思います。
○坂口国務大臣　それも一つの方法だと思います。主治医の方の御意見を尊重するというのも一つの方法だというふうに思いますから、少し整理をさせてください、そしてまた、検討させていただきたいと思っております。
○高木（美）分科員　ありがとうございます。
　現在、こういうことを、養護学校中心でございますけれども、既に受け入れている自治体も多くございます。例えば栃木の今市市では、こういうお子さんのために、市が二百十万の予算で、普通小学校に看護師を配置するために看護師七人と契約をして、常時一人が教室に同席をしている。ただ、こうしたことは、子供たちにとりましては特別扱いという印象がぬぐえないという、こうした報告も聞いております。また、東村山市では、子供のありのままを受けとめるという方向性で、ここは看護師を派遣しているようですけれども、徐々にきめ細かに体制を整えている。
　また、中には、学校によりまして、また保育園によりまして、こうした基準というよりも、保育園とその地域の教育委員会、そしてまた医師とで相談をしながら、御自分たちでこういう医療ケアが学校内あるいは保育園内でできるという、この体制づくりを既に目指しているということも伺っております。
　このように、先駆的に進めているという例もあるようですけれども、こうした取り組みにつきましては、文部科学省、また厚生労働省でどのように把握をしていらっしゃるのか、見解をお伺いしたいと思います。
○金森政府参考人　お答えを申し上げます。
　医療的ケアに関する取り組みについてでございますけれども、文部科学省におきましては、平成十年度から、養護学校と医療福祉関係機関との効果的な連携方策でございますとか、看護師の配置により対応する場合の教員や医師、看護師、保護者等が連携した対応のあり方について調査研究を行ってきたところでございます。
　これらの調査研究の結果を踏まえまして、平成十五年度からは、厚生労働省との連携のもと、養護学校における関係者の連携や、医療福祉等関係機関及び都道府県の関係部局間の連携、並びに看護師と教員の連携のあり方など、養護学校における医療的ケアの体制整備を図るためのモデル事業を行っているところでございます。このモデル事業におきましては、看護師の常駐など一定の体制のもとで、教員が咽頭より手前のたんの吸引などを行うことが認められているところでございます。
　現在、養護学校における医療的ケアの体制整備を図るということが喫緊の課題となっておりますので、私どもといたしましては、そういった体制整備に力を注いでまいりたいと考えているところでございます。
○伍藤政府参考人　全国的に、網羅的に調査したものはございませんし、それから、障害児保育全般につきましても、今一般財源化をして、各市町村で工夫をしてやっていただいておりますから、すべて私ども把握しているわけではありませんが、御指摘のありました東村山市あるいは東大和市における実例につきましては、例えば東村山市におきましては、たんの吸引を必要とする子供さんを受け入れて、これは市が実施をしている障害児保育の単独加算で対応したというふうに承っております。
　それから、東大和市の場合には、これは先ほど来御指摘のあります喉頭軟化症の事例でありますが、この場合には非常に頻回にたんの吸引が必要ということで、保育所での受け入れは困難というふうに地元で判断をして、肢体不自由児通所施設に通われておる、こういうふうに、それぞれの状態に応じて扱いも区々でございます。
　それぞれの実態に応じてどういう対応が可能かというのをやはり当該市町村で御判断をいただくほかはないと思いますが、その大前提として、先ほど来申し上げております、保育所の場合には、看護師がすべてには配置をされておらないという状況と、それから、医療行為として看護師でなければならないのか、こういったところの基本的問題を並行して検討していって、保育所としてどういった対応が可能か、それぞれの市町村で御判断をいただくということになろうかと思っております。
○高木（美）分科員　ありがとうございました。
　ちょっと一点訂正をお願いしたいと思いますが、今お話のございました東大和市のたんの吸引が頻繁でなければという、そのお子さんに私はお目にかかってまいりました。ですので、恐らく市からの報告と現実と若干ずれがある場合もあるということを、また今後の参考にしていただければ幸いでございます。
　最後に、医療行為というこの言葉でございますけれども、これはやはり医師の医学的判断と技術をもってしなければ人体に危害を及ぼし、また危害を及ぼすおそれのある行為という、このように私は認識をしております。
　先ほどからずっと申し上げておりますように、機械の発達、また医学の進歩によりまして、こうした障害になるものは徐々に取り除かれているという現実を実感いたします。
　そこで、先ほど大臣が、医者でなければ、また看護師でなければという、こういうお話をしていらっしゃいましたけれども、私は、医者や看護師でなければできないという、何がそうなのか、そしてまた、もっと簡単な日常的なケア、まさに生活行為と言われる、そういう内容につきましては、やはり身近な方たちが行えるように、もっと現実に合わせた形に考えていただければと思っております。
　その意味では、看護師さんは、もっと大きな立場で、できれば教員の方であるとか、またヘルパーさんであるとか、そういう方たちへの指導、研修を行っていく、またこういう医療的ケアに携わる方たちをサポートしていく、こういうまさに大きなシステムにしていかなければいけないのではないか、このように思っております。
　特に、最近はこうした医療的ケアを必要とする障害児が大変増加をしております。これからは、父親といいましても母親といいましても、女性も外に出て働く、こういう傾向が大変強くなっております。そういう中で、やはり医療、教育、福祉という、こういう総合的な面からも子育て支援を総合的に考えていただきまして、またこういうものの検討をお願いしたいと思います。大臣のそうしたお考え、また御決意をお伺いいたしまして、質問を終了させていただきたいと思っております。
○坂口国務大臣　何を医療と言うかというのはなかなか難しいことでございますが、昔は保健師が地域で血圧をはかることさえ、これは認められなかったと申しますか、だめだと言われた時期もあったわけでございます。しかし、看護師が血圧をはかることは当然というふうに言われるようになり、そして今や家庭でだれでも血圧ははかることができるということになったわけであります。たんの吸引の場合には、これは若干注意をしなきゃならない点が幾つかあることは事実でございますけれども、それぞれの御家庭におきましては、皆さん、たんの吸引をおやりになっているわけでありますから、その辺のところはもう少しルールをつくって、きちっと対応ができるようになるのではないかというふうに私は思っている次第でございます。
　いずれにいたしましても、関係者ともよく相談をしなければならないというふうに思いますので、よろしくお願いします。
○高木（美）分科員　ありがとうございました。
○山名主査　これにて高木美智代さんの質疑は終了いたしました。

参考URL：http://kokkai.ndl.go.jp/SENTAKU/syugiin/159/0043/15905170043001a.html

inoge · Answer

まったくその通りで制度の不備を現場に押し付けるのはこまったものです。

noname#21592 · Answer

司法が決めるか、厚生省の通達が決めるかというより、現状、通達もない、あいまいな大臣答弁のみでは、責任をもつ、とか、部下に責任を持てとか、現行法令下では、いえませんよね。死亡すれば、ほとんど、業務上過失致死で、捜査されると思われます。個人的には、やってあげたいけど、ボランティアの子供会の行事でさえ、不慮の事故があれば、裁判でかなりきつい判決が出てますよね。返って、故意に殺人した方が、１０年くらいの懲役刑で済むくらいですよ。

もっと、そういう行為は、善意だから刑事罰は問わないという状態にしない限り、なんでも業務上過失致死か致傷罪で、検察が裁判しますので。。。

怖くてできないというのが、教員の立場でしょうね。とにかく現行法規上は、法定刑罰に、理由を問わず業務での過失があれば、検察がでてくるわけで、罰金刑程度で終わったって話は聞かないですよ。

inoge · Answer

医療行為の範囲の定義は司法が判断することではなく、詳細は厚生労働省通達で定義されます。
本件についてはその詰めが終わってないということでしょう。

noname#21592 · Answer

私は、やはりその際に、主治医の先生の指導、これをもっと重要視すべきではないかという思いでおります。既に養護学校でモデル事業を始めてくださっておりますように、主治医の指導のもとに研修を受ける、そしてケアの仕方を取得する、主治医がその教員を認めたという、そういう場合に限りまして行うという、そのようにしていただけましたら十分可能ではないかと思います。

これがこれからの子育てにおいて大事な課題ではないかと思います。その際に、やはり主治医を中心に患者の個人差を考慮していく、そしてそのために主治医の所見をもっと重要視していく、このようなシステムをつくっていただきましたらば、受け入れることも十分可能ではないかと思っております。
　先ほど大臣からお話がございました、吸引のことにつきまして総合的にこれからさらに検討していただくという、このこととあわせまして、主治医を中心にという、このことにつきまして御見解をお伺いしたいと思います。 

＞＞＞＞これを、読み砕くと、現在、介護の現場で、老人のタンの吸引、また、幼児の、吸引用補助器具を埋め込んだ場合、幼児自身が自分でタンを吸引する場合、ヘルパーや、母親など、一般的に現状、医療行為となっていて、法律で禁止されている行為も、担当主治医が了解すれば、法律違反に問わない方向で、厚生大臣としては、大臣の立場で、思っているが、法律違反かどうかは司法の判断に任せて、現場のヘルパーや教員が、刑事犯に問われる危険も自己責任で、現場対応してほしい。ただし、その場合も担当主治医が、その個別の吸引行為を医療行為と認めるならば、違反なので、できるだけ、個別に主治医が、医療行為ではない、介護行為と認定してあげてほしい。

と、言っている、。ということと、看護士会としては、現実に、医療行為として、認定され、保険点数もつくような行為を、軽軽と、大丈夫ですよ、現場のヘルパーや教員の判断でやっていただいていいですよとは、とても責任をもって言えることではない、いざというときは、命にかかわり、その主治医が、司法の場で、私が指示してやらせましたと言わない限り、看護士、ヘルパー、教員の刑事責任は、免れないという現実のままでは、確かに、やってあげたい、実に簡単な作業であるが、そこまでの責任を強制するなら、つまり、現状法令のままなら、断固反対ですと、言っていると思うのです。

ポイントは、主治医が、その医療行為をきちんと、看護士、ヘルパー、教員に、委託した場合に限って特例で許可したらどうかという答弁のように、聞こえますので、単純に、保護者から、吸引を依頼されて、簡単だから、やってしまったら、運わるく死んでしまったとなれば、警察、検察としては、立件対象にせざるを得ない現実であるということですよね。

で、教員やヘルパーも、やってあげたいけど、警察に、つかまらないというお墨付きがないとできないと言っているのですが、坂口大臣も言葉をにごして逃げてますよね。。。。

inoge · Answer

No3の引用で最初の高木委員の質問と坂口構成労働大臣（当時）の答弁の間に以下の記述が抜けてました↓


○坂口国務大臣　今お話ございましたように、ＡＬＳの患者さんの場合に、何とか、家族もたんの吸引をしているんだから、ぜひもう少し施設等でできるようにしてほしいという御要望がございました。
　私は、ＡＬＳの患者さんを初めとして、こうした皆さん方のたんの吸引ということは、それは医療従事者がいればそれにこしたことはありませんけれども、看護師さんがいないからといってできないというわけではないと、率直にそう思っております。したがいまして、ヘルパーさんに限ってということで、このときにも一応認めさせていただくことにしたわけでございますが、その周辺に多くの皆さん方がおみえになることも事実でございまして、きょうお挙げになりました喉頭軟化症ですか、大変少ない病気だというふうには思いますけれども、そういう人も確かに、その周辺と申しますか、同じ範疇に入るのかなというふうに思います。
　それで、これはやはり関係者の合意を得ていかなきゃならない問題であります。前回のときにも看護協会は大変な反対でございましたけれども、私は、そんなに反対をされることはないのではないかと看護協会の皆さんに申し上げたわけであります。看護師さんがおやりをいただかねばならない問題というのはもっとほかにあるのであって、たんの吸引に反対をするということは看護師さんとしていかがなものかと私は申し上げたわけでありまして、私個人はかなり積極的に、これはヘルパーさんならヘルパーさんでも結構ですし、一応のそういうことを身につけていただく人がおればできることだというふうに思っている次第であります。
　もう少しこれは検討はしなければなりません。私がここで一概に言うわけにはまいりません。もう少し検討させていただきたいというふうに思いますけれども、ＡＬＳはよくてほかのものはだめだというのも、これも理屈に合わない話でございますから、この辺のところは、少し医師会や看護協会ももう少し大きい気持ちで対応をしてほしいというのが私の気持ちでございます。
　こうした関連の人たちともよく話をさせていただいて、そしてもう少し柔軟に対応できるようになるように私は努力をしたいと思っております。
○高木（美）分科員　大変力強い御発言をいただきまして、心から感謝申し上げます。
　私も、やはりこうした医療的ケア、特に吸引の問題につきましては、先ほど来、看護師の配置というお話がございましたが、それだけでは問題は解決しないと考えております。そうなりますと、どうしても、それぞれ、実際に運用する市町村におきまして、財政上の理由を課題に入園、入学を断られる、そういうことにもなりかねないと思っております。かといって、家族が付き添えるかといいますと、母親は一緒に付き添ったとしても、ほかに、夫の会社を手伝い、同居の親も病気がちであるとか、またその兄弟の面倒も見なければならないとか、大変母親は疲れ切っている、そういう状況もございます。
　また、先ほどからお話しいただきました、付き添いなしに入園を受け入れる、また進学を受け入れる、そういう場合の問題点につきましては、当然、だれがそのお子さんの吸引をするのか、こういう課題があるわけでございますが、私は、やはりその際に、主治医の先生の指導、これをもっと重要視すべきではないかという思いでおります。既に養護学校でモデル事業を始めてくださっておりますように、主治医の指導のもとに研修を受ける、そしてケアの仕方を取得する、主治医がその教員を認めたという、そういう場合に限りまして行うという、そのようにしていただけましたら十分可能ではないかと思います。また、先ほどお話しいただきましたように、主治医と緊急時に連携がきちんととれるという、そのようにしておくなどの配慮をしていただきましたら、これはかなり進むことができるのではないか。
　やはり、こういう個人差、ここのところをどう配慮しながら一人一人の個性をどう伸ばしていくか。また、勉強したい、将来こうなりたい、そういったお子さんの希望というものをどのようにかなえていくかという、これがこれからの子育てにおいて大事な課題ではないかと思います。その際に、やはり主治医を中心に患者の個人差を考慮していく、そしてそのために主治医の所見をもっと重要視していく、このようなシステムをつくっていただきましたらば、受け入れることも十分可能ではないかと思っております。
　先ほど大臣からお話がございました、吸引のことにつきまして総合的にこれからさらに検討していただくという、このこととあわせまして、主治医を中心にという、このことにつきまして御見解をお伺いしたいと思います。

bluehope · Answer

数年前に資格取得しました看護師です。
「小学校に看護師を～」は私も何かで（新聞かテレビのどちらかだったと思います）見たようにおもいます。しかし、自分が働いている周辺で具体的な話を聞いたり目にしたりすることはないです。

子供の疾患の程度にもよりますが、可能であれば看護師を配置して家族の負担が軽減されるのはよいことだと思います。しかし、その一方人件費や児童（本人の）の負担をかんがえると「？」と思ってしまいます。
実際に知っているわけではないので、わたしの投稿は的はずれかもしれませんね。ごめんなさい。

余談ですが、痰の吸引に関してですが、在宅療養されていれば家族は可能であったように記憶しています。黙認されている現状が問題になっているのはヘルパーさんで、裁判にもなっています。

noname#21592 · Answer

現状，痰の吸引を，医療行為と認めている以上，医師以外，看護士でも，家族（母親）でも，本来は，違法行為ですから，出来ません．看護士は，その都度，医師の指示に基づいて行うこと．母親の場合は，原則，違法であるが，黙認するとなっております．

つまり，看護士のみ，配置しても，医療行為は出来ず，その患者を現実に初診し，カルテを，起こした医師の指導の基にしか，痰の吸引は出来ません．

理由は，昔は，チュウブ挿入にあたり，のどに傷をつけ，肺に血が入り，窒息する事故が，あったためですし，のどが，どれくらい閉塞しているのかとか，判断もいりますし，細菌感染の防止もしないと，いけません．今日は，tフロンの簡易埋め込みガイドチューブや，モーター吸引器など，素人や自分で出来る器具が，開発されていますが，法令では，許可になっておりません．現状では，違法の責任を取る（死亡したら，殺人か業務上過失致死罪に，問われ，民事的にも，命の値段に相当する賠償請求を覚悟して，その行為を行う）つもりで，対応しないといけない訳で，上司が，そのことを知りつつ，業務命令は出来ないのです．現状は，かなり法律を拡大解釈して運用していることを，ご理解ください．で，少なくとも，殺人罪などに問われない程度の，法整備があって，看護士を派遣する状態でないと，看護士が，かわいそうでしょう．毎日，きちんと，やっていても，なんらかのちょっとした，容態の変化で，児童が，死んでしまったら，どうするのか，をきちんとしないと，何もできないでしょうね．現行法では，訴えれば，刑事罰にかならずなってしまうのですから．．．

小学校での医療ケア（痰の吸引）

平成16年5月17日

まったくその通りで制度の不備を現場に押し付けるのはこまったものです。

司法が決めるか、厚生省の通達が決めるかというより、現状、通達もない、あいまいな大臣答弁のみでは、責任をもつ、とか、部下に責任を持てとか、現行法令下では、いえませんよね。

医療行為の範囲の定義は司法が判断することではなく、詳細は厚生労働省通達で定義されます。

私は、やはりその際に、主治医の先生の指導、これをもっと重要視すべきではないかという思いでおります。

No3の引用で最初の高木委員の質問と坂口構成労働大臣（当時）の答弁の間に以下の記述が抜けてました↓

数年前に資格取得しました看護師です。

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