はじめまして、実は最近労災関連の悩みで頭を痛めています。内容を順番に箇

はじめまして、実は最近労災関連の悩みで頭を痛めています。内容を順番に箇条書きします。?事務室内での事故で足の膝を強打したため翌日歩けなくて整形外科医にかかりました。?当初は健康保険での支払いでした。?勤務先より労災で処理できるからといわれて医者にその旨を伝えました。?医師には労災扱いにならない薬(ほとんどの飲み薬とシップ薬)も使っているので、その部分は健康保険のままとなり返金には応じられないと言われ、全体の六割程度の払い戻しでした。?労働基準局にも何回も足を運びましたが、医者からきた書類の内容が認められるかどうかしか判断できないと言われました。要するに医者がこれだけの治療しかしてないといえば、それ以上踏み込んで調査しないという意味らしいです。　以上のようなことで解決出来ずじまいのどうどうめぐりで困っています。周りの人たちは労災なら無料で治療できるはずだから、全額返らないとおかしいといわれます。ちなみに私はその開業医に労災事故以前に膝を痛めて診察を受けていたことは全くありません。その開業医は薬も自分のところで出しています。こういうことに知識を持っておられる方がありましたら、解決方法を教えてください。よろしくお願いします。

No.1 回答者： mtmonkey 回答日時： 2009/12/30 10:10

その整形外科医は労災指定病院でしょうか。

労災指定病院であれば、職場（労基署）から５号用紙を提出すれば全額返金に応じてくれるはずです。
５号用紙は病院を経由して、病院からの医療請求書（レセプト）と併せて労基署へ提出され、そこで審査となります。
レセプトには病名とそれに対応する治療、検査、薬剤などが記載されていますから、労災になるかならないかが判断されます。

労災指定病院でなければ、一旦全額を支払い、後に７号用紙と病院からもらった医療請求書（レセプト）をつけて、労基署へ直接請求します。請求された労基署はそこで審査し、後日振り込みます。

いずれにしても労基署は請求書がこないと判断できないのです。

通常、労災に起因する打撲で支給した湿布や痛み止めなどの飲み薬ならば労災保険で支払われるはずですし、逆に健康保険をつかって仕事中の怪我を治療することはできないと法律に記載されており、請求した側は保険金詐欺と同然になります。整形外科医であれば通常、そのあたりの仕組みはよくわかっているはずですので、なにか仕事中以外の怪我に起因しているものと判断されているのではないでしょうか。

ちなみに、健康保険よりも労災保険のほうが支払いはいいので、開業医としても自分のところで処方しているという理由で、労災保険よりも健康保険を優先する理由は思い当たりません。

この回答へのお礼

ありがとうございました。詳しい説明をつけていただき感謝しています。ただ気になるのは最後の部分です。---なにか仕事中以外の怪我に起因---というのは、ケガのため診察してもらったにもかかわらず自然に発症していたといわれれば、一部そういう診断名になるということでしょうか。私はそのケガをするまで膝の痛みとか症状は一切ありませんし、ケガで膝がパンパンに腫れて血腫状態でした。まずされた治療は注射器で水を抜くことでした。その後も何度も水を抜きました。診断名は詳しく聞かせてもらえなかったので質問したことがありました。そのときに、「老人性の、、、」とはっきり分かりにくい説明でした。私は55才で、それまで膝の病気で医者にかかったことは一切ありませんし、症状もありませんでした。誤診、、、

お礼日時：2010/01/01 08:03