見に覚えのない治療費が。気味が悪いです。

Question

愚痴も混ざりますがご容赦下さい。

病院にかかる時、政府管掌健康保険ではなくて、健康保険組合の保険証でかかっています。
それで、健康保険組合からは、「医療費と給付金支給額のお知らせ」が送られてきますので、チェックしたところ、ある月の分に、私の家族のうち一人が、見に覚えのない医療を受けたことになっています（医療費が計上されている）。
家族は、その月に、その医療機関（歯医者です。仮にＡとします）で本当に受診してないのです。
その月の前月や前々月と、さかのぼっていくと確かに受診してましたし、医療費も１円単位は正しくはないのですが、切り上げ換算しますとまずまず間違く書かれてました。

それで健康保険組合に、該当月に受診してないし、自己負担分の３割の医療費も支払った覚えがない旨を伝えたところ、「その医療機関Ａに返してみる」と言われました。
通常レセトは、医療機関→検査機関→健康保険組合の順に回ってくるそうで、「返す」とは、その逆にたどるらしいのですが、私たちにはよくわかりません。

健康保険組合に、「返してみると仰いますが、その結果は次回の医療費と給付金支給額のお知らせでマイナス表示するなどして、私たちが見てわかりますか？　それとも電話で、あれは確かに間違いでしたなどと健保組合から返事をもらえるのですか？」と聞いたところ、なにも一切ないらしいのです。
我々とすれば、向こうから何も言ってこなかったら「この件は終了（解決）した」なのでしょうが、今までの経験からして不安です。
（かつての経験というのは、患者が正しく健康保険証を提示してても、ある１つの医療機関では事務側の保険証番号の転記ミスで「悪いけど、保険証を持ってきて」と３度（３ヶ月）も連続して言われたり・・・。
別の病院では、自費と言われて受診しても、会計で保険ききますと言われ、でも結局保険が利かず「保険が降りなかったから自費で払ってくれ」と電話がかかってきたりと、ろくなことがありませんでしたので不安なのです。）

そもそも「医療費と給付金支給額のお知らせ」を発行する意味は、・・・言わずもがななので略しますが、今回の件で私たち患者側が現在のところ１円も被害にあってないけども、間違いをみつけてしまったので健保組合に報告したまでで、なのに、健保組合側は多忙を理由に結果を知らせないとのこと。
これでは報告のし甲斐がありません。
直接、その該当の医療機関（歯医者）Ａへ「○年○月に誰それは受診してませんが！」と電話してもいいのですが、健保組合がいるのに患者側がそこまでしなくても！とも思います。

医療機関で、ずっと通ってきてる患者のレセプトを間違えてしまうってよくあるのでしょうか？
（歯の治療なので、たとえ同姓同名がいてもカルテと患者の歯をみれば、患者の区別はつくと思うのですが。）

ここで、ちょっと余談ですが、私は別の歯医者に通ってますが、この家族と同じような治療を受けてて医療費が１千円以上いつも違うんです。（もちろん、歯が欠けたなどの特別な治療は比較してません。）
Ａの治療費がかなり高いので何年も疑惑を抱いてましたが、家族の職場の移転などの関係で、もうここの歯医者へは行くこともなくなったので、（どうせ「医師の判断」が正しいとされることだし）追求するのはやめようと思ってました。
そのような経緯があるので、もしやとは思いますが、Ａは悪意があって故意に診療報酬を請求したのか？とも疑ってしまうのですが、普通は「単なる間違いだろう」なのでしょう。

けど、それにしても気味が悪いので、同様の経験なされた方がいらっしゃいましたら、その後の経過はどうだったのか、参考までに教えていただきたく質問させてもらいました。

noname#175729 · Accepted Answer

友人が以前、歯科で受付事務をしていて一緒にお酒を飲むと、決まって愚痴る事がありました。
アナタがおっしゃるＡに当てはまるかは、分かりませんが、こういう歯科もあるんだな～と思っていただければ…。
友人曰わく、スタッフが帰った後、院長が受診していない患者のカルテを書きコンピューターに入力していると…。
友人は、気つかないふりをしいたそうですが、ある日、患者から受診していないと電話があり、友人は院長に電話を繋いだそうです。院長が、どんな言い訳をするか、こっそり聞いていたら、全て友人のせいにしたと。事務が、いい加減に処理している。迷惑かけてごめんなさいね。事務には、キツく注意しておくと。
友人は頭に来て、そこを退職しましたが…こんな病院も実際存在しています。
口が上手い、いい加減な医者に注意してください。個人経営の医者は患者には、いい顔して裏で何やってるか解らない犠牲者、多いです。

oba009 · Answer

以前歯科医院で事務の仕事をしていたものです。

質問者さんのお話をうかがって、他に考えられることが１つだけありますので、

参考にされてはどうかと思い、カキコします。

歯科医院の診療報酬に限って言えるのですが、「未来院請求」というのができます。

だたし、これは、入れ歯や金属の詰め物や歯（補綴物【ほてつぶつ】といいます）

を作成している最中（患者さんの口腔内にセットするまでの間）に患者さん側の都合で、その歯科医院に

来院されず治療が中断となった場合。

歯科医院は作成料や材料代は既に下請けの業者さん等ににすでに支払っているので、患者さんの口腔内に

セットできなかった補綴物に係る費用を診療報酬として請求できる場合があります。

その請求は、過去の分に対して追加とか同じ月で2つ以上に分けて請求することが出来ないので、請求する月の

診療報酬明細書で請求することになっているので、実際に通院していない月の分でも診療報酬明細書が保険者

（健康保険組合など）に送付されることがあり、医療費の通知としては、請求月の診療報酬明細書で支払った

ということになりますので、医療費通知に掲載される場合があります。

ただし、未来院請求であれば保険者が診療報酬明細書を見れば判明することなので、保険者は回答しても

よいのではないでしょうか。と思います。

また、本件が全く関係ないようでしたら、おせっかいでしたね。先に駄文とともにお詫びします。

6n0s0h04 · Answer

違っていたらゴメンなさい。
多分、私同様に貴方の勘違いだと思います。

・領収書は全てとって有りますか？医療費控除（家族総計で１０万以上）に必要なので
　取って在りますネ。
　「医療費と給付金支給のお知らせ」と領収書「その月の前月や前々月」を持って
　歯医者を訪ねて下さい。
・保険証は月が変わる度に病院に提示しなければなりません。

人間の記憶は鮮明に覚えているものと、全く覚えていないものが有ります。
恥ずかしがらず、歯医者さんに尋ねて下さい。

ToughBoy · Answer

かなりの不信に陥られておられるようですね。
今回の治療費は　月のずれではなく　明らかに診察を受けていないのに　請求が健保組合にいっているのでしょうか。健保組合のも給付内容を保険者に送付されているのは　そのようなことの防止のためもあるのでしょうし、その健保組合の姿勢は評価されるものですね。連絡されて結果がでて修正がされるのはかなり時間がかかると思われますし　保険者までその連絡をするような仕組みになっているかは分かりませんね。
＞保険証を持ってきて」と３度（３ヶ月）も連続して言われた　保険証の確認はどの医療機関も月ごとに行なっていますよ。（転職が多いご時世ですし　健保組合自身も組織が変わることがありますし）医療機関の窓口に理解して協力されてはと思いますが。
＞別の病院では、自費と言われて受診しても、会計で保険ききますと言われ、でも結局保険が利かず「保険が降りなかったから自費で払ってくれ」と電話がかかってきたり
自費は　特殊な治療か検査ですか　それとも歯科でしょうか　あまり自費扱いになったことはないですが。

見に覚えのない治療費が。気味が悪いです。

友人が以前、歯科で受付事務をしていて一緒にお酒を飲むと、決まって愚痴る事がありました。

以前歯科医院で事務の仕事をしていたものです。

違っていたらゴメンなさい。

かなりの不信に陥られておられるようですね。

この回答への補足

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